Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση!
Συγγραφέας Αντώνης Παπαγεωργίου Γράφτηκε στις ,
Οι οξείες και χρόνιες φλεβικές παθήσεις αποτελούν τις πιο συχνές εμφανιζόμενες αγγειακές παθήσεις παγκοσμίως. 250.000 άνθρωποι το χρόνο νοσηλευόμενοι ή περιπατητικοί εμφανίζουν φλεβοθρόμβωση και περίπου 200.000 εμφανίζουν Πνευμονική Εμβολή ( ΠΕ ) που είναι επιπλοκή της θρόμβωσης όπως και το Μεταθρομβωτικό σύνδρομο. Η συχνότητα που εμφανίζεται η θρόμβωση κυμαίνεται από 35 – 52 %.
Η θρόμβωση χαρακτηρίζεται Δευτεροπαθής αν η αιτία της σχετίζεται με την ύπαρξη άλλων παραγόντων κινδύνου και σαν Πρωτοπαθής αν εμφανίζεται χωρίς να υπάρχουν αυτοί οι παράγοντες κινδύνου.
Ο κίνδυνος εσφαλμένης διάγνωσης στην περίπτωση της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης ανέρχεται στο 60%, γεγονός που σε συνδυασμό με τη σοβαρότητα των επιπλοκών της (πνευμονική εμβολή) θέτει βαριά την ευθύνη στον πρώτο θεράποντα ιατρό γαι τη ζωή του ασθενούς. Είναι συνεπώς αναγκαίο να υπάρχει εγρήγορση και κλινική υποψία, η οποία συνίσταται σε: α) διάγνωση εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και έναρξη θεραπείας έως αποδείξεως του αντιθέτου και β) επιτακτική ανάγκη παραμονής του αρρώστου στο νοσοκομείου έστω και σε υποψία της διάγνωσης.
Παθογένεια
Αν και η αιτιοπαθογένεια της νόσου είναι πολυπαραγοντική, οι 3 παράγοντες του Virchow, που περιέγραψε πριν 130 χρόνια, παραμένουν θεμελιώδεις για την κατανόηση της φλεβοθρόμβωσης :
- Στάση: προκαλείται από τον κλινοστατισμό, τη μακρά ορθοστασία και κατά τις χειρουργικές επεμβάσεις όπου παύει να λειτουργεί η μυική αντλία. Κάθε επιβράδυνση της φλεβικής ροής ευοδώνει τη συγκέντρωση και συνάθροιση των παραγόντων της πήξης και των αιμοπεταλίων και μειώνει την εισροή των φυσιολογικλων αντιπηκτικών ουσιών.
- Τραυματισμός του ενδοθηλίου: το ενδοθήλιο καλύπτεται από ένα στρώμα αρνητικά φορτισμένων γλυκοπρωτεινών και τα κύτταρά του συνθέτουν πολλούς από τους ενδογενείς αντιπηκτικούς παράγοντες.
Οταν σε βλάβη του ενδοθηλίου αρθούν οι προστατευτικοί αυτοί μηχανισμοί και αποκαλυφθει το κολλαγόνο του φλεβικού τοιχώματος, τα αιμοπετάλια συγκολλώνται σε αυτό και αρχίζει η δημιουργία του θρόμβου. - Υπερπηκτικότητα : είναι αποτέλεσμα μεταβολών α) παραγόντων πήξεως και των αναστολέων τους, β) αιμοπεταλίων (αριθμός και συμπεριφορά) και γ) ενεργοποιητών και αναστολέων του πλασμινογόνου.
Οι κυριότεροι ενδογενείς αναστολείς της πήξης είναι η αντιθρομβίνη ΙΙΙ και οι πρωτείνες C και S.
Συχνότητα
Στο γενικό πληθυσμό η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση ανέρχεται σε 0,27%, αν και η αληθής συχνότητα είναι άγνωστη καθώς πολλές περιπτώσεις είναι ασυμπτωματική (τα 2/3 των ασθενών με αποδεδειγμένη φλεβική θρόμβωση είναι ασυμπτωματική). Η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και η πνευμονική εμβολή είναι σημαντικές αιτίες νοσηρότητας σε χειρουργικούς ασθενείς. Η συχνότητα της νόσου μετά από επεμβάσεις γενικής χειρουργικής είναι 20-30% ενώ αυξάνεται όταν υπάρχει κακοήθης νόσος και φτάνει στο 50% σε ηλικιωμένους ασθενείς. Σε αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις της μηροιγνυακής περιοχής η συχνότητα είναι 8-43% ενώ στην αορτολαγόνια περιοχή ανέρχεται σε 4-13%.
Διάγνωση
- Ιστορικό : είναι πολύ σημαντικό και συνίσταται στην αναζήτηση προδιαθεσικών παραγόντων όπως παρατεταμένη φλεβική στάση, μεγάλη ηλικία, παχυσαρκία, κακοήθης νόσος, μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις και προηγούμενο ιστορικό φλεβοθρόμβωσης ή πνευμονικής εμβολής.
- Συμπτώματα και κλινικά σημεία :
Α. Κλασική τριάδα (σπάνια όμως) : οίδημα, πόνος, κυανέρυθρη χροιά δέρματος
Β. Υποψία σε : – κάθε διαμαρτυρία για άλγος στο άκρο σε κλινήρη ασθενή
– κάθε διαμαρτυρία για άλγος στο άκρο σε χειρουργημένο ασθενή
Γ. Συχνά το πρώτο σύμπτωμα σε καρκίνο του προστάτη, γυναικολογικού καρκίνου και σε γυναίκες που καπνίζουν και παίρνουν αντισυλληπτικά
Δ. Εμμεσα ύποπτα σημεία
– Κλινήρης ασθενής με ταχυσφυγμία (σημείο Mahler)
– Κλινήρης ασθενής με πυρετική κίνηση χωρίς ανταπόκριση στην αντιβίωση
– Σκληρή υφή και μυϊκός τόνος μαλακών μορίων
– Αλγος στην πίεση κατα μήκος της μείζονος σαφηνούς (σημείο Meyer)
– Αλγος της γαστροκνημίας στην πίεση
– Αλγος της γαστροκνημίας σε έλξη πρός τα άνω του άκρου ποδός (σημείο Homan)
– Αλγος στο πέλμα κατά την πίεση
Ε. Πνευμονική εμβολή
Αρχές που πρέπει να τηρούνται για την προφύλαξη τόσο του ασθενούς όσο και του ιατρού :
- Η διάγνωση μιας εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης ισχύει με άμεση έναρξη της θεραπείας έως ότου αποδειχθεί το αντίθετο.
- Μια εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση πρέπει πάντα να τεκμηριώνεται με μία εκ των αντικειμενικών μεθόδων.
Εργαστηριακή διάγνωση
- Βιοχημικός Έλεγχος
Μέτρηση D Dimers ( προϊόν αποδόμησης της ινικής ) που παρέχουν:
Γρήγορα και αξιόπιστα αποτελέσματα χρήσιμα για τον αποκλεισμό ΕΒΦΘ σε συνδυασμό με άλλες παραμέτρους, η μέθοδος έχει ευαισθησία 84,8% και διαγνωστική ευκρίνεια 68,4%.Δίνουν όμως και ψευδώς θετικά αποτελέσματα σε μετεγχειρητικούς, σηπτικούς ασθενείς και σε καρκινοπαθείς.
- Απλός Υπέρηχος Doppler: απαιτεί μεγάλη εμπειρία του εξεταστή. Στηρίζεται στην αναγνώριση του ηχητικού σήματος της φυσιολογικής ροής στην κοινή μηριαία και ιγνυακή φλέβα.
- Έγχρωμο Υπερηχογράφημα –Triplex : αποτελεί γρήγορη , εύκολη ανώδυνη μέθοδο εξακρίβωσης αν ο ασθενής παρουσιάζει θρόμβωση, την ακριβή εντόπιση του θρόμβου , καθώς επίσης μας παρέχει πληροφορίες και για τον θρόμβο ( χρονιότητα ). Εξαρτάται όμως σε μεγάλο βαθμό από την εμπειρία του εξεταστή.
- CT και MRI φλεβογραφία : παρέχει
Εξαιρετική 3D απεικόνιση του Φλεβικού Συστήματος
Ακρίβεια στη διάγνωση του συνδρόμου πυελικής συμφόρησης , στένωση ή απόφραξη των λαγονίων φλεβών , πίεση των λαγονίων φλεβών ( σύνδρομο May Thurner )
Διάγνωση άλλων φλεβικών συνδρόμων όπως η πίεση της ΑΡ νεφρικής φλέβας (nutcracker syndrome), ανεπάρκεια σπερματικών φλεβών
Διάγνωση αγγειοδυσπλασιών
- Ανιούσα φλεβογραφία: μέθοδος εκλογής μέχρι πρόσφατα. Στηρίζεται στην ενδοφλέβια έγχυση σκιαγραφικού και κατεύθυνση αυτού στο εν τω βάθει φλεβικό δίκτυο με αποκλεισμό του επιπολής με ελαστική περίδεση στα σφυρά. Σχετικά ακριβής μέθοδος με τήρηση όμως ορισμένων κριτηρίων για να τεθεί η διάγνωση. Επιπλοκές της είναι ο πόνος, η εξαγγείωση σκιαγραφικού και η θρόμβωση. Είναι αιματηρή μέθοδος
Διαφορική διάγνωση
- Ρήξη κύστεως Baker : έντονος πόνος και οίδημα στην κνήμη. Μετά τη ρήξη λίγα είναι τα σημεία αρθρίτιδος και δεν ψηλαφάται μορφωμα στην ιγνυακή κοιλότητα.
- Μυική θλάση γαστροκνημίου ή πελματιαίου μυός : αιφνίδιο πόνο (παρουσιάζεται κατά τη διάρκεια βίαιης κίνησης) και οίδημα.
- Λεμφοίδημα : όταν αυτό επιπλέκεται με κυτταρίτιδα. Επιβεβαίωση διάγνωσης με λεμφαγγειογραφία
- Παθολογικά κατάγματα
- Ενδοκοιλιακοί πυελικοί όγκοι : πιεστικά φαινόμενα, εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση
- Η επιπολής φλεβοθρόμβωση χωρίς ορατές φλέβες δυνατόν να συνοδεύεται από εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση
Θεραπεία : Η άμεση έναρξή της είναι ουσιαστική.
Σκοποί της θεραπείας είναι :
- Παρεμπόδιση της πνευμονικής εμβολής
- Μείωση της βαρύτητας του μεταθρομβωτικού συνδρόμου
- Ανακούφιση των συμπτωμάτων του ασθενούς : κλινοστατισμός, ανάρροπη θέση, ελαστική περίδεση σκελών και έναρξη γυμναστικής μετά 3/μερον. Μετά την 4- 6η ημέρα που ο θρόμβος σταθεροποιείται στο τοίχωμα, ρυθμίζεται η αντιπηκτική αγωγή και ο ασθενής κινητοποιείται ξανά. Πρόσφατες οδηγίες όμως συνιστούν την αντιμετώπιση περιστατικών φλεβοθρόμβωσης σε περιπατητική βάση, χωρίς να χρειάζεται να νοσηλευθεί ο ασθενής.
- Περιορισμός ή διάλυση του θρόμβου.
Αντιπηκτικά : Σκοπός τους είναι η παρεμπόδιση της επέκτασης του θρόμβου
- Ηπαρίνη: η δράση της θεωρείται επιτυχής όταν 2-πλασιάζεται ο χρόνος ενεργου μερικής θρομβοπλαστίνης. Τούτο επιτυγχάνεται με εφάπαξ ενδοφλέβια έγχυση 5000 μονάδων, η οποία ακολουθείται από συνεχή έγχυση 20000-40000 μονάδων το 24ωρο. Ο χρόνος ΡΤΤ αρχικά ελέγχεται κάθε 4-8 ώρες, ενώ στη συνέχεια 1 φορά στο 24ωρο. Επιπλοκές της είναι η αιμορραγία, η θρομβοπενία (4-5 ημέρες αργότερα) και σε ποσοστό 2% αλλεργία, αλωπεκία, οστεοπόρωση.
- Αντιπηκτικά Per Os: Είναι οι κουμαρίνες και οι ινδανδιόνες και δρούν αναστέλλοντας τη δράση της βιταμίνης Κ και τη σύνθεση των παραγόντων VII, IX, X. Η αποτελεσματικότητα τους ελέγχεται με το χρόνο προθρομβίνης (ΡΤ) και με το ΙΝR. Θεραπευτικά αποτελέσματα έχουμε όταν το ΙΝR είναι τουλάχιστον 2,5-3,5. Επιπλοκές τους είναι η αιμορραγία (20%), οι αλλεργικές αντιδράσεις και η τερατογένεση σε χορήγηση στο 1ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Η διάρκεια της θεραπείας είναι3-6 μήνες.
- Νεότερα από του στόματος αντιπηκτικά , που δεν απαιτούν συχνό έλεγχο πηκτικότητας, πλήν όμως δεν έχουν μέχρι σήμερα παρασκευασθεί αντίδοτα για τις περιπτώσεις υπρδοσολογίας.
Θρομβόλυση
Με τη θρομβόλυση αποφεύγεται η αύξηση του θρόμβου και η πνευμονική εμβολή, διανοιγεται ο αυλός και προφυλάσσονται οι βαλβίδες. Επιπλέον, σημαντική είναι η δυνατότητα του θρομβολυτικού να χορηγηθεί τοπικά μέσα στο θρόμβο, γεγονός που αυξάνει την επιφάνεια του θρόμβου που εκτίθεται στην ινωδόλυση δίνοντας καλύτερα αποτελέσματα.
Ενδείξεις θρομβόλυσης
- Φλεβοθρόμβωση : ακτινολογικά πρόσφατο (<7 ημερών) θρόμβο
- Πνευμονική εμβολή
- Απόφραξη Α-Φ επικοινωνίας
Αντενδείξεις θρομβόλυσης : πρόσφατο χειρουργικό τραύμα, παρακέντηση αρτηρίας, βιοψία ήπατος-νεφρού, έλκος ΓΕΣ, κακοήθη νοσήματα ΓΕΣ, αιμορραγικές διαθέσεις, ενδοκαρδιακοί θρόμβοι.
Φλεβικη Θρομβεκτομή
Ενδείξεις :
- κυανή επώδυνος φλεγμονή
- θρόμβωση λαγονίων φλεβών
- αιωρούμενος θρόμβος
- υποτροπιάζουσα πνευμονική εμβολή
- αντένδειξη θρομβολύσεως
Τεχνική : εγκάρσια φλεβοτομή και ανάσυρση των θρόμβων με καθετήρα Fogarty
Πρόληψη Φλεβοθρόμβωσης: Μηχανικά μέσα που εμποδίζουν τη φλεβική στάση (ανάρροπη θέση, άσκηση στο κρεβάτι, κινητοποίηση, ελαστικές κάλτσες, αεροθάλαμοι διαλείπουσας συμπίεσης της γαστροκνημίας) και βελτιώνουν την υπερπηκτικότητα (μικρές δόσεις ηπαρίνης μικρού ΜΒ ή και κουμαρινικών από το στόμα).
Παπαγεωργίου Αντώνης,΄
Αγγειοχειρουργός
Δ/ντης Αγγειοχειρουργικού Τμήματος
Ναυτικού Νοσοκομείου Αθηνών
