Φλεβική ανεπάρκεια κάτω άκρων
Συγγραφέας Αντώνης Παπαγεωργίου Γράφτηκε στις ,
Αποστολή του φλεβικού συστήματος είναι η αποθήκευση και η μεταφορά του αίματος από την περιφέρεια προς το κέντρο (μονόδρομη ροή εξασφαλίζεται από τις βαλβίδες των φλεβών), καθώς και η ρύθμιση της θερμοκρασίας με τη διατήρηση της αιμοδυναμικής του άκρου.
Φλεβική ανεπάρκεια, μία από τις συχνότερες παθήσεις σήμερα, είναι το αποτέλεσμα διαταραχών της αιμοδυναμικής ή της ανατομικής των βαλβίδων, οι οποίες προέρχονται από ποικίλους επιβαρυντικούς παράγοντες (ορθοστασία, υψηλή θερμοκρασία, φάρμακα, ακινησία).
Ανατομικά το φλεβικό σύστημα των κάτω άκρων αποτελείται απο :
Α) Εν τω βάθει φλεβικό συστημα που βρίσκεται εντός των μυών, πορεύεται διαμέσου των οστών και συνοδεύει τις μεγάλες αρτηρίες. Διαθέτει περισσότερες βαλβίδες από το επιπολής, με τις πιο πολλές περιφερικά. Κυριότερες φλέβες του είναι (σε ζεύγη) οι πρόσθιες και οπίσθιες κνημιαίες, οι περονιαίες, (μονήρεις) η ιγνυακή, η μηριαία και η λαγόνια που καταλήγει στην κάτω κοίλη.
Β) Επιπολής φλεβικό σύστημα που πορεύεται επιφανειακά, άνωθεν της περιτονίας, και αποτελείται κυρίως από την ελάσσονα σαφηνή και τη μείζονα σαφηνή φλέβα. Αυτές είναι μονήρεις κατα κανόνα και δεν συνοδεύονται από αρτηρία.
Γ) Σύστημα διατιτραινουσών φλεβών οι οποίες πορεύονται άνωθεν και κάτωθεν της περιτονίας, ο αριθμός τους είναι 150 περίπου σε κάθε άκρο με 1-3 βαλβίδες σε καθεμία τους, και ο ρόλος τους τους συνίσταται στο να εξασφαλίζουν την επικοινωνία του επιπολής με το εν τω βάθει φλεβικό δίκτυο.
Κιρσός είναι η σακκοειδής, κυλινδρική, σωληνοειδής ή κομβολογιοειδής διάταση ή επιμήκυνση του υποδορίου φλεβικού συστήματος.
Αιτιοπαθογένεια φλεβικής ανεπάρκειας
Τρείς είναι οι παράγοντες που καθορίζουν το βαθμό της διάτασης του φλεβικού τοιχώματος (φλεβική ανεπάρκεια) και συνεπώς τη δημιουργία κιρσών :
Α) Μεταβολές της αιμοδυναμικής με διαταραχές επαναφοράς του αίματος
Β) Αλλοιώσεις των τοιχωμάτων (ελαστικών και κολλαγόνων ινών)
Γ) Αλλοιώσεις του περιαγγειακού ιστού κάτωθεν του δέρματος
Προδιαθεσικοί παράγοντες
Οι παράγοντες που ευνοούν τη δημιουργία και συμβάλλουν στην εξέλιξη των κιρσών είναι : ηλικία, κληρονομικότητα, φύλο, διατροφή, παχυσαρκία, επάγγελμα, σωματική δραστηριότητα, κύηση, αντισυλληπτικά και σκελετικές ανωμαλίες.
Ταξινόμηση κιρσών
Με βάση την αιτιολογία τους :
Α) Πρωτοπαθείς, όπου το ακριβές αίτιο είναι άγνωστο
Β) Δευτεροπαθείς, όπου το αίτιο είναι γνωστό (μεταθρομβωτικό σύνδρομο, δυσπλασίες βαλβίδων, όγκοι, αρτηριο-φλεβικές επικοινωνίες)
Με βάση την ανατομική του εντόπιση :
Α) Κιρσοί μείζονος σαφηνούς
Β) Κιρσοί ελάσσονος σαφηνούς
Γ) Κιρσοί πλαγίων κλάδων
Δ) Κιρσοί ανεπαρκών διατιτραινουσών
Ε) Κιρσοί εν τω βάθει φλεβών
Στ) Δικτυωτοί κιρσοί
Ζ) Ευρυαγγείες
Διάγνωση
Α) Ιστορικό, το οποίο αποτελεί τη βάση της διαγνώσεως, και πρέπει να είναι τόσο ατομικό (προηγηθείσες θρομβώσεις και εμβολές, επάγγελμα-ορθοστασία, βάρος σώματος-παχυσαρκία, αντισυλληπτικά, κυήσεις, αντιπηκτικά, διουρητικά, εγχειρήσεις, τραύμα, γύψος, έκζεμα, οιδήματα, καταπόνηση) όσο και οικογενειακό (κιρσοί, θρομβώσεις, πνευμονικές εμβολές λόγω κληρονομικής προδιάθεσης)
Β) Υποκειμενικές ενοχλήσεις. Ο ασθενής παραπονείται για κουρασμένα και βαριά άκρα, οίδημα, τάση, κνησμό, πόνο και νυχτερινές κράμπες. Αναφέρει επιδείνωση των ενοχλήσεων μετά από μακρά ορθοστασία ή καθιστική θέση, το βράδυ, στην αρχή κάθε ζεστής εποχής, κατα την εγκυμοσύνη και πρό της εμμήνου ρύσεως.
Γ) Κλινική εξέταση που πρέπει να γίνεται σε όρθια και κατακεκλιμένη θέση. Περιλαμβάνει την επισκόπηση (εντόπιση κιρσών, μορφολογία κιρσών, οίδηματα σφυρών, υπέρχρωση δέρματος, δερματίτιδα, έκζεμα, λευκή ατροφία, δυσπλασία με αιμαγγείωμα, διαφορά στο μήκος των άκρων) και την ψηλάφηση (σε όρθια θέση για διατάσεις των κιρσών στις βουβωνικές χώρες και στο λοιπό κάτω άκρο, με πρόκληση βήχα για αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, και σε κατάκλιση για έλεγχο του μυικού τόνου, πιθανού οιδήματος, επιπολής θρομβώσεων και σφύξεων).
Δ) Κλινικές δοκιμασίες
- Schwarz : λειτουργία βαλβίδων μείζονος σαφηνούς
- Trendelenburg : λειτουργία βαλβίδων μείζονος, ελάσσονος και διατιτραινουσών φλεβών
- Perthes : βατότητα εν τω βάθει φλεβικού συστήματος
- Cooper : εντόπιση ανεπαρκών διατιτραινουσών
Ε) Εργαστηριακός έλεγχος, που περιλαμβάνει την Doppler και την Duplex υπερηχογραφία, την πληθυσμογραφία, τη φλεβοδυναμομέτρηση και τη φλεβογραφία.
Θεραπεία των κιρσών
Αυτή καθορίζεται από τη μορφολογία, την εντόπιση και το στάδιο της νόσου
Α) Συντηρητική, με κυριότερους άξονες τους παρακάτω :
- Γενικοί κανόνες : ρύθμιση βάρους σώματος, επαγγελματικός προσανατολισμός, αποφυγή μακράς ορθοστασίας και καθιστικής ζωής, αποφυγή υψηλής θερμοκρασίας και στενών ενδυμάτων.
- Φαρμακευτική θεραπεία : 1) Αποιδηματικά, δρούν στη μικροκυκλοφορία αλλά μειώνουν και την ενζυμική δράση στο φλεβικό τοίχωμα. Προφυλάσσουν το ενδοθήλιο και στεγανοποιούν τα τριχοειδή. Πρόκειται για γλυκοσίδες φυτικής προέλευσης όπως Flavonoide (Venoruton, Daflon), Aescin (opino retard, Venostasin), Benzavon (Fragivix), Cumarin. 2) Φλεβοτονικά (Dihydroergotamin), μειώνουν τη διάμετρο του φλεβικού τοιχώματος, αυξάνουν την ταχύτητα ροής και βελτιώνουν την αιμοδυναμική τόσο σε πρωτοπαθείς κιρσούς όσο και σε μεταθρομβωτικό σύνδρομο. 3) Διουρητικά, που βελτιώνουν το οίδημα από στάση προς αποφυγή των συνεπειών του (σκλήρυνση, έλκη, έκζεμα). Χορηγούνται ήπιας δράσεως διουρητικά και για μικρό χρονικό διάστημα. 4) Αντιφλεγμονώδη, μη στεροειδή αντιφλογιστικά (Indomethacin, Phenylbutazone) κυρίως σε θρομβοφλεβίτιδες και κιρσοθρομβώσεις. 5) Ρεολογικά φάρμακα, με σκοπό τη βελτίωση της φλεβικής στάσης, της αυξημένης γλοιότητας και της συγκόλλησης των αιμοπεταλίων και των ερυθροκυττάρων.
- Ελαστική κάλτσα : Η συμπίεση επιτυγχάνει μείωση της διαμέτρου των κιρσών, αυξάνει την ταχύτητα ροής του αίματος και βελτιώνει την βαλβιδική λειτουργία. Επιπλέον με την αύξηση της ιστικής πιέσεως αυξάνεται και η επαναρροφηση των ιστικών υγρών. Τέλος, σε παρουσία θρόμβου, η κάλτσα σταθεροποιεί το θρόμβο στο φλεβικό τοίχωμα μειώνοντας την πιθανότητα πνευμονικής εμβολής.
- Φυσιοθεραπεία – Κινησιοθεραπεία : Προφυλάσσουν με την ενεργοποίηση της μυικής αντλίας που αυξάνει την ταχύτητα ροής. Με τον ίδιο τρόπο βοηθούν η ρύθμιση των κενώσεων, η αναπνευστική γυμναστική και η ανάρροπη τοποθέτηση των άκρων.
Β) Σκληροθεραπεία, η οποία συνίσταται στην ενδοαυλική χορήγηση φαρμακευτικών σκευασμάτων ή υπέρτονων διαλυμάτων που ερεθίζουν το ενδοθήλιο και το μέσο χιτώνα και οδηγούν στην παραγωγή δευτερογενούς θρόμβου, η οργάνωση του οποίου προκαλεί απόφραξη της φλέβας. Τέτοιες είναι υπέρτονα διαλύματα σαλικυλικού Na, NaCl + γλυκόζη, ιονισμένα αρνητικά ή μη ιονισμένα διαλύματα.
– Ενδείξεις : ευρυαγγείες, δευτερεύοντες κλάδοι του επιπολής φλεβικού δικτύου, δικτυωτοί κιρσοί, μεμονωμένοι κιρσοί με ή χωρίς διατιτραίνουσες, υποτροπιάσαντες μετά χειρουργική θεραπεία κιρσοί, κιρσοι της ελάσσονος σαφηνούς με υψηλή συμβολή.
– Αντενδείξεις : κατακεκλιμένοι ασθενείς, παχύσαρκα άτομα, αδιευκρίνιστα οιδήματα κάτω άκρων, σοβαρή καρδιακή, νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια.
– Επιπλοκές : είναι σπάνιες και είναι αλλεργία, δερματική νέκρωση σε περιαγγειακή έγχυση, υπέρχρωση και τοπική φλεγμονή.
Γ) Χειρουργική θεραπεία
Καθορίζεται κι αυτή από το στάδιο και την εντόπιση της νόσου και αποσκοπεί σε :
- Ριζική αφαίρεση των νοσηρών τμημάτων
- Αισθητικά καλύτερο αποτέλεσμα
- Διατήρηση φλεβικού μοσχεύματος για τη χειρουργική αρτηριών
- Αυθημερόν διεκπεραίωση και επιστροφή του ασθενούς στην καθημερινή του δραστηριότητα
Ενδείξεις :
- Συμπτωματική : πρωτοπαθείς κιρσοί με οίδημα, αίσθημα τάσης, υπέρχρωση δέρματος, κνησμό και τροφικές αλλοιώσεις
- Προγνωστική : βαριά χρόνια φλεβική ανεπάρκεια με δερματίτιδα
- Αισθητική : αυστηρά για νεαρά άτομα και ασθενείς αλλεργικούς στις σκληρυντικές ουσίες
- Κλινική :
1) Βαλβιδική ανεπάρκεια μείζονος ή ελάσσονος σαφηνούς
2) Ανεπαρκείς διατιτραίνουσες
3) Υποτροπιάζουσες επιπολής θρομβοφλεβίτιδες
4) Ενδειξη σκληροθεραπείας με ιστορικό αλλεργίας
5) Αιμορραγίες
6) Δευτεροπαθείς κιρσοί στα πλαίσια μεταθρομβωτικού συνδρόμου
– Αιμοδυναμική : αιμοδυναμική και λειτουργική αξιολόγηση των νοσούντων κλάδων
Αντενδείξεις : Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, φλεβίτιδα σε έξαρση, εγκυμοσύνη, παχυσαρκία, νεοπλασία
Αναισθησία : επηρεάζεται από την ηλικία, τη γενική κατάσταση, τις επαγγελματικές υποχρεώσεις του ασθενούς και μπορεί να είναι τοπική (χρονοβόρος, δυσανασχέτηση ασθενούς, επώδυνη), γενική (αδυναμία άμεσης κινητοποίησης) και περιοχική (επισκληρίδιος) αναισθησία που προσφέρει άνεση στο χειρουργό και και τον ασθενή με δυνατότητα άμεσης κινητοποίησης.
Χειρουργική τεχνική : ολική ή μερική σαφηνεκτομή με εκριζωτήρα, απολίνωση και διατομή ανεπαρκών διατιτραινουσών ή/και εξαίρεση πλαγίων δευτερευόντων κλάδων. Η τεχνική μπορεί να συνδυαστεί με σκληροθεραπεία. Αξίωμα αποτελεί η αφαίρεση μόνο του νοσούντος τμήματος της φλέβας με διατήρηση του λοιπού τμήματος ως δυνητικο αρτηριακό μόσχευμα.
Παπαγεωργίου Αντώνης,΄
Αγγειοχειρουργός
Δ/ντης Αγγειοχειρουργικού Τμήματος
Ναυτικού Νοσοκομείου Αθηνών