Καρωτιδική νόσος
Συγγραφέας Ιωάννης Κωτσικόρης Γράφτηκε στις ,
Καρωτιδική νόσος – Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια
Στο κείμενο που ακολουθεί περιγράφουμε τις βασικές έννοιες, τα βήματα που πρέπει να ακολουθηθούν για την διάγνωση και αντιμετώπιση της καρωτιδικής νόσου.
Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (ΑΕΕ), σύμφωνα με τα στοιχεία της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας (Π.Ο.Υ.), αποτελούν τη τρίτη συχνότερη αιτία θανάτου στις αναπτυγμένες χώρες στο σύνολο του πληθυσμού, ακολουθώντας την στεφανιαία νόσο και τις κακοήθειες.
Σε άτομα ηλικίας άνω των 60 ετών αποτελούν τη δεύτερη αιτία θανάτου και την πέμπτη σε άτομα ηλικίας 15-69 ετών. Το 2020 υπολογίζεται ότι θα είναι η δεύτερη σε συχνότητα αιτία θανάτου παγκοσμίως και μια από τις πέντε πρώτες αιτίες αναπηρίας. Ο κίνδυνος θανάτου εξαρτάται από τον τύπο του ΑΕΕ.
Τα παροδικά ισχαιμικά επεισόδια (ΠΙΕ), που εκδηλώνονται με νευρολογική συμπτωματολογία που υποχωρεί πλήρως εντός 24 ωρών, έχουν την καλύτερη πρόγνωση, ακολουθούμενα από τα ΑΕΕ που προκαλούνται από στένωση στην έσω καρωτίδα αρτηρία.
Βασικές έννοιες – σημαντικό στην κλινική οντότητα των εγκεφαλικών επεισοδίων και τη σχέση τους με την καρωτιδική πλάκα είναι να ξεκαθαρίσουμε της παρακάτω έννοιες με σκοπό να γίνει ευκολότερη η κατανόηση της πάθησης και τον τρόπο που θα πρέπει να αντιμετωπιστεί.
Aσυμπτωματική Στένωση – είναι κάθε στενωτική πλάκα (preocclusive atherosclerotic plaque) στην κοινή καρωτίδα, τον καρωτιδικό διχασμό ή την έσω καρωτίδα αρτηρία χωρίς νευρολογικά συμπτώματα.
Η διάγνωση των ασυμπτωματικών καρωτίδων γίνεται συνήθως είτε τυχαία κατά τη διάρκεια της απλής κλινικής εξέτασης λόγο του φυσήματος είτε εάν ο ασθενής υποβληθεί σε εξέταση απεικόνισης καρωτίδας σε έλεγχο ρουτίνας ή προεγχειρητικής διαφοροδιαγνωστικής προσέγγισης.
Παροδική διαταραχή όρασης (Amaurosis Fugax) – είναι ένα είδος μονόφθαλμης διαταραχής όρασης, που συνήθως περιγράφεται ως μια σκιά που έπεφτε πάνω από το μάτι. Κατά τη διάρκεια της βυθοσκόπησης μικρό, φωτεινό, κίτρινο υλικό μπορεί να εντοπιστεί στις αρτηρίες του αμφιβληστροειδούς.
Ο Hollenhorst, ένας οφθαλμίατρος στο νοσοκομείο Mayo Clinic, πρώτος προσδιόρισε αυτές τις πλάκες ως μικρά έμβολα που αποτελούνταιι από κρυστάλλους χοληστερόλης, οι οποίες είναι πιθανό να προέρχονται από αθηρωματικές βλάβες της καρωτίδας.
Παροδικό Ισχαιμικό Επεισόδιο (Transient Ischemic Attacks) – είναι η ισχαιμική νευρολογική σημειολογία που αποκαθίσταται πλήρως μέσα σε 24h ανεξάρτητα της σοβαρότητας των συμπτωμάτων (από την πλήρη ημιπάρεση έως μίας μικρής απώλειας αίσθησης σε ένα άκρο) ή της διάρκειας τους (δευτερόλεπτα ή ώρες).
Αναστρέψιμο Ισχαιμικό Νευρολογικό Έλλειμμα (Rind-Reversible Ischemic Neurologic Deficit) είναι η ισχαιμική νευρολογική σημειολογία που διαρκεί πάνω από 24h, αλλά αποκαθίσταται πλήρως εντός 72 ωρών.
Οι ασθενείς αυτοί αναφέρονται ως έχουν υποστεί εγκεφαλικό επεισόδιο με την πλήρη αποκατάσταση.
Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο (Stroke) είναι η ισχαιμική βλάβη του εγκεφάλου που προκαλεί μόνιμη κλινική νευρολογική σημειολογία για πάνω από 24h και μπορεί να είναι μόνιμο ΑΕΕ (νευρολογική σημειολογία με μη αναστρέψιμες ιστικές βλάβες του εγκεφάλου), σταθεροποιημένο ΑΕΕ (ΑΕΕ χωρίς να εξελίσσεται κλινικά), εγκατεστημένο ΑΕΕ (ΑΕΕ πάνω από 3 εβδομάδες) και το εν εξέλιξη εγκεφαλικό (η νευρολογική εικόνα επιδεινώνεται μέσα σε βάθος χρόνου ωρών ή ημερών).
Διαγνωστική προσέγγιση σε ασθενή με νευρολογική σημειολογία – όταν ένας ασθενείς παρουσιάσει νευρολογική σημειολογία μαζί με τον ειδικό αγγειοχειρουργό πρέπει να ακολουθηθούν τα παρακάτω βήματα
1.Λήψη ιστορικού από τον ασθενή και κλινική εξέταση ώστε να ξεκαθαριστούν ο χρόνος έναρξης της νευρολογικής σημειολογίας, η διάρκεια της νευρολογικής σημειολογίας, ο βαθμός της νευρολογικής σημειολογίας (η σοβαρότητα των συμπτωμάτων), εάν έχει προηγηθεί χειρουργείο καρωτίδας και έχουμε επαναστένωση, εάν υπάρχει ιστορικό εμβολής (πιθανόν καρδιολογικής φύσης νευρολογική σημειολογία), εάν υπάρχει ιστορικό τραυματισμού (πιθανόν τραυματικός διαχωρισμός).
2.Στην συνέχεια ο ασθενής θα πρέπει να υποβληθεί σε εξετάσεις όπως η καρδιολογική εκτίμηση με ΗΚΓ και υπέρηχο καρδιάς (απόκλιση για πιθανή καρδιακή εμβολή), εγχρωμο duplex υπερηχογράφημα καρωτίδων και σπονδυλικών (aνάδειξη βλάβης, βαθμού στένωσης και το είδος της καρωτιδικής πλάκας) και σε άλλες εξετάσεις όπως αγγειογραφία, αξονική αγγειογραφία, μαγνητική αγγειογραφία.
3.Το επόμενο που θα πρέπει να γίνει είναι η συσχέτιση των νευρολογικών σημείων και να απαντηθούν δυο βασικά ερωτήματα. Το πρώτο είναι να προσδιοριστεί το αγγείο το οποίο εμπλέκετε.
Εάν εμπλέκονται οι καρωτίδες η νευρολογική σημειολογία θα χαρακτηρίζεται με: ημιπάρεση, ημιπληγία, ημιαναισθησία, ημιανοψία, αφασία, δυσφασία, δυσαρθρία, ασυνεργία, απραξία, σύγχυση, ανοσογνωσία, ομιχλώδης θολή όραση. Εάν εμπλέκονται οι σπονδυλικές αρτηρίες η νευρολογική σημειολογία χαρακτηρίζεται με: αστάθεια βάδισης – σαν να πατάει σε βαμβάκι, αταξία, ίλιγγοι, ζαλάδα, έμετοι, διπλωπία, διαταραχές οπτικών πεδίων, λόξιγκας, παροδικές διαταραχές μνήμης. Το δεύτερο που πρέπει να αποσαφινησουμε είναι η φύση του επεισοδίου και ποιος ο μηχανισμός του.
Τα ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια έχουν συχνότητα περίπου 88% και μπορεί να οφείλονται είτε σε θρομβοεμβολισμό είτε σε υποαιμάτωση. Τα αιμορραγικά εγκεφαλικά επεισόδια έχουν συχνότητα περίπου 12% και η αιμορραγία μπορεί να είναι: ενδοεγκεφαλική, υπαραχνοειδής, υποσκληρίδια ή επισκληρίδια.
4.Αφού γίνουν όλα τα παραπάνω θα πρέπει να αποφασιστεί ο τρόπος αντιμετώπισης του ασθενή σε σχέση με το βαθμό στένωσης. Όλες οι πολυκεντρικές μελέτες συμπέραναν ότι στενώσεις 30-49% χρήζουν συντηρητικής αντιμετώπισης των παραγόντων κινδύνου και μπορούμε να δώσουμε αντιαιμοπεταλιακά μόνο για καρδιολογικούς λόγους.
Στενώσεις 50-69% αντιμετωπίζονται συντηρητικά με αντιαιμοπεταλιακά εκτός εάν η βλάβη είναι μαλακή, παρουσία έλκους ή όταν ο ασθενής έχει κάνει εγκεφαλικό χωρίς σημαντικό υπόλειμμα.
Σε στενώσεις 70-99% θα πρέπει να γίνει χειρουργική αντιμετώπιση ενώ όταν υπάρχει πλήρη απόφραξη η αντιμετώπιση είναι συντηρητική.
5.Το επόμενο που θα πρέπει να γίνει είναι να ξεκαθαριστούν οι ενδείξεις και οι αντενδείξεις για χειρουργείο. Ένδειξη για χειρουργείο αποτελεί κάθε παροδικό εγκεφαλικό επεισόδιο, κάθε ΑΕΕ με βελτίωση η σε εξέλιξη.
Επίσης ένδειξη για χειρουργείο είναι η προοδευτική επίπτωση νοητικής λειτουργίας, η ασυμπτωματική στένωση 70-99% και η ασυμπτωματική εξέλκωση της καρωτιδικής πλάκας. Στις αντενδείξεις για χειρουργείου συμπερρυλαμβονετε η κακή γενική κατάσταση, το χαμηλό προσδόκιμο επιβίωσης και το μείζων ΑΕΕ χωρίς ανάρρωση.
6.Επιλογή χειρουργικού τρόπου αντιμετώπισης. Οι τρόποι αντιμετώπισης της καρωτιδικής στένωσής είναι η ενδαρτηρεκτομή καρωτίδος (μέθοδος εκλογής με καλύτερα αποτελέσματα) και η ενδαγγειακή αντιμετώπιση με τοποθέτηση stent. Η ενδιαγγειακή αντιμετώπιση είναι μέθοδος επιλογής όταν ο ασθενής έχει εχθρικό τράχηλο (ακτινοβολία τραχήλου, ασθενείς με τραχειοτομία, λοίμωξη, συρίγγιο), παράλυση ετερόπλευρου λαρυγγικού νεύρου, προηγούμενη ενδαρτηρεκτομή με επαναστένωση, υψηλή στένωση μη προσπελάσιμη χειρουργικά, σε ασθενείς υψηλού κινδύνου (σοβαρές καρδιολογικές παθήσεις η σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια).
Επίσης αξίζει να αναφέρουμε ότι η ενδιαγγειακή αντιμετώπιση έχει απόλυτη αντενδείξη σε ασθενείς μεγάλης ηλικίας άνω των 80 χρονών (ασβεστώσεις, στενώσεις, ελικώσεις, επιμήκυνση και μετατόπιση τόξου), σε πολύ μαλακές ασταθής πλάκες, σε σοβαρές ελίκωσεις ή γωνίωση της έσω καρωτίδος, σε εχθρικό αορτικό τόξο (τόξου τύπου ΙΙΙ, παραλλαγές αορτικού τόξου, έντονη ασβεστοποίηση αορτικού τόξου), ελίκωση, γωνίωση και σημαντικές βλάβες κοινής καρωτίδας.
Όπως αναφέραμε και πιο πάνω η ενδαρτηρεκτομή καρωτίδος είναι μέθοδος εκλογής και μπορεί να γίνει με γενική η τοπικοπεριοχική αναισθησία. Ο ασθενής τοποθετείται στο χειρουργικό τραπέζι σε θέση έκτασης. Γίνεται επιμήκη παράλληλη τομή 1 εκ στο πρόσθιο χείλος του στερνοκλειδομαστοειδή μυ μέχρι τη μαστοειδή απόφυση.
Η ενδαρτηρεκτομή γίνεται στο σημείο που μας το επιτρέπει και συνήθως το σημείο αυτό είναι μεταξύ τον 2 πετάλων του μέσου χιτώνα.Στη συνέχεια γίνετε τοποθέτηση εμβαλώματος και συρραφή.
Dr. Ιωάννης Γ. Κωτσικόρης, Αγγειοχειρουργός
