Οδηγίες Κέντρου Εμπειρογνωμοσύνης Σπάνιων Συστηματικών Αυτοφλεγμονωδών Και Αυτοάνοσων Νοσημάτων Παθολογικής Φυσιολογίας
Συγγραφέας Αθανάσιος Τζιούφας Γράφτηκε στις ,
προς τα Άτομα με Συστηματικά Αυτοάνοσα Και Αυτοφλεγμονώδη Νοσήματα σχετικά με την Προστασία τους από τον ιο Sars-Cov-2 (Κορωναϊό)
1. Τα άτομα με συστηματικά αυτοάνοσα και αυτοφλεγμονώδη νοσήματα πρέπει να ακολουθούν τις οδηγίες του Υπουργείου Υγείας για την προστασία από τον ιό όπως αυτές ισχύουν και για τον γενικό πληθυσμό.
2. Τα άτομα με συστηματικά αυτοάνοσα και αυτοφλεγμονώδη νοσήματα έχουν τον ίδιο περίπου κίνδυνο να μολυνθούν όσο και ο γενικός πληθυσμός.
3. Η αυτοάνοση νόσος από την οποία πάσχουν, αυτή καθ’ αυτή, δεν αποτελεί αίτιο ανοσοκαταστολής.
4. Οι αυτοάνοσες νόσοι και οι θεραπείες τους σύμφωνα με τα μέχρι τώρα στοιχεία, δεν αποτελούν παράγοντες κινδύνου για θανατηφόρες επιπλοκές από τον ιό SARS-COV-2. Οι παράγοντες για θανατηφόρα έκβαση της λοίμωξης από τον ανωτέρω ιό ήταν η μεγάλη ηλικία (>70 ετών), η υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, η αναπνευστική και η καρδιακή ανεπάρκεια.
5. Αυτό που πιθανώς καθιστά τα άτομα με συστηματικά αυτοάνοσα και αυτοφλεγμονώδη νοσήματα περισσότερο ευάλωτα στον ιό (αν μολυνθούν) είναι η ένταση της ανοσοκαταστολής την οποίαν υφίστανται λόγω των φαρμάκων τα οποία παίρνουν. Πρέπει εν τούτοις να τονιστεί ότι δεν υπάρχουν επαρκείς παρατηρήσεις για να αξιολογηθεί η επικινδυνότητα μιας εκάστης θεραπείας.
6. Η χορήγηση μόνο υδροξυχλωροκίνης (Plaquenil) δεν προκαλεί βαριά ανοσοκαταστολή. Παρατηρησιακές μελέτες εν τούτοις που είδαν το φως της δημοσιότητας και υποστηρίζουν ότι το Plaquenil πιθανώς προστατεύει από τον ιό, απαιτούν περαιτέρω επιβεβαίωση και δεν δικαιολογούν την χρήση του από άτομα χωρίς ιατρικές ενδείξεις.
7. Η χορήγηση μικρών δόσεων πρεδνιζόνης ή μεθυλπρεδνιζόνης (prezolon και Medrol, 10 και 8 mg την ημέρα αντίστοιχα) προκαλούν μέτρια ανοσοκαταστολή και δεν δημιουργούν αυξημένο κίνδυνο για λοίμωξη, πιθανώς όμως δυσχεραίνουν την αντιμετώπιση του ιού από τον οργανισμό εφ’ όσον το άτομο μολυνθεί, άρα προκαλούν μικρού βαθμού ανοσοκαταστολή.
8. Μεθοτρεξάτη και λεφλουνομίδη (Arava, Lefid κ.λπ.) καθώς και μεγαλύτερες δόσεις πρεδνιζόνης και μεθυλπρεδνιζόνης από αυτές που αναφέρθηκαν στην προηγούμενη παράγραφο, καταστέλλουν το ανοσολογικό σύστημα εντονότερα και ακόμη πιο έντονα αν χορηγούνται σε συνδυασμό.
9. Η αζαθειοπρίνη, η κυκλοσπορίνη, ο εστέρας του μυκοφαινολικού οξέος (Cell Cept) ή το μυκοφαινολικό οξύ (Myfortic) καταστέλλουν εντονότερα πιθανώς το ανοσολογικό σύστημα και από τη μέχρι τώρα εμπειρία αποτελούν παράγοντες που ευνοούν την εμφάνιση βακτηριακών και ιογενών λοιμώξεων.
10. Η κυκλοφωσφαμίδη (Endoxan) μόνη της ή σε συνδυασμό με κορτικοειδή, καθώς και η πλασμαφαίρεση αποτελούν σοβαρούς ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες που ευνοούν την ανάπτυξη ιογενών, βακτηριακών και μυκητιακών λοιμώξεων.
11. Είναι προφανές ότι οι ασθενείς με αυτοάνοσα και αυτοφλεγμονώδη νοσήματα που πάσχουν επίσης από υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη, καρδιακή ή αναπνευστική ανεπάρκεια κινδυνεύουν περισσότερο εξ αιτίας των συνυπαρχουσών αυτών νόσων.
12. Πολλοί ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα, συστηματικό ερυθηματώδη λύκο και ορισμένες αγγειίτιδες θεραπεύονται με φάρμακα τα οποία εκλεκτικά καταστέλλουν ορισμένες ουσίες που ονομάζονται κυτταροκίνες (διαφορετικές για κάθε κατηγορία φαρμάκου). Με τις κυτταροκίνες το ανοσολογικό μας σύστημα ολοκληρώνει σωστά την ανοσολογική απάντηση κατά ιών, βακτηρίων και μυκήτων. Στα αυτοάνοσα νοσήματα όμως πολλές από αυτές υπερπαράγονται και η καταστολή τους αποτελεί θεραπεία. Μοιραία όμως οι θεραπείες αυτές επιφέρουν και ανοσοκαταστολή που δυνατόν να ευνοήσει την εμφάνιση λοιμώξεων. Τέτοια φάρμακα είναι οι αντι-TNF παράγοντες (πχ Etanercept, infliximab, adalimumab, certolizumab-pigol, golimumab κ.α), αναστολείς του υποδοχέα της ιντερλευκίνης-6 (πχ tocilizumab), αναστολείς της κοινής υπομονάδας των κυτταροκινών «ιντερλευκίνη-12» και «ιντερλευκίνη-23» (ustekinumab), αναστολέας της ιντερλευκίνης-17 Α (Secukinumab) , κ.α. Υπάρχουν επίσης και μικρά μόρια τα οποία εισέρχονται μέσα στα κύτταρα και δεσμεύουν την μεταγωγή σήματος από τους υποδοχείς της επιφάνειας του κυττάρου προς τον πυρήνα. Αυτή η μεταγωγή σήματος είναι σημαντική ώστε το κύτταρο να αρχίσει τη φλεγμονώδη απόκριση. Συνεπώς αυτά τα μόρια που δεσμεύουν την μεταγωγή σήματος (πχ το φάρμακο tofacitinib) είναι έντονα ανοσοκατασταλτικά.
13. Υπάρχει θεωρητική βάση και πρόδρομα δεδομένα ότι στη φάση της πνευμονίας από SARS-COV-2 η βλάβη του πνεύμονα που οδηγεί σε αναπνευστική ανεπάρκεια και θάνατο οφείλεται σε μια πληθώρα κυτταροκινών με προεξάρχουσα την ιντερλευκίνη-6 . Το φαινόμενο αυτό ονομάζεται «cytokine storm» (θύελλα κυτταροκινών) και συνεπώς η δέσμευση της ιντερλευκίνης-6 με το φάρμακο tocilizumab που χρησιμοποιείται για την ρευματοειδή αρθρίτιδα θα μπορούσε να ανακόψει την ραγδαία καταστροφή του πνεύμονα και να διασώσει τον ασθενή.
Εν τούτοις δεν υπάρχουν καλά σχεδιασμένες μελέτες για ένα μετρήσιμο όφελος των ασθενών.
Επίσης κάτι τέτοιο προφανώς αφορά επιλεγμένες ομάδες ασθενών που ήδη βρίσκονται σε «cytokine storm», δηλαδή σε μάλλον απελπιστική κατάσταση. Η χρήση tocilizumab από τους ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα δεν τους προστατεύει από την λοίμωξη με τον κορωναϊό. Τέλος πρέπει να παρατηρήσουμε ότι το tocilizumab εξακολουθεί να είναι ένα ανοσοκατασταλτικό φάρμακο και η χρήση του ακόμη και στις απελπιστικές καταστάσεις αναπνευστικής δυσχέρειας δεν έχει καλή τύχη αν δεν είμαστε σε θέση να μετρήσουμε το φορτίου του ιού και να αποδείξουμε ότι στις περιπτώσεις αυτές οι κυτταροκίνες και όχι ο ιός επιφέρουν το μεγαλύτερο πρόβλημα. Συνεπώς για το tocilizumab απαιτούνται περαιτέρω μελέτες
14. Δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι υπάρχουν φάρμακα που «ενισχύουν» το ανοσοποιητικό σύστημα, όπως μουρουνέλαιο, βιταμίνες μέταλλα και ιχνοστοιχεία ή μαντζούνια και βότανα, όπως κουρκουμάς, πιπερόριζα κλπ. Άρα όλα αυτά δεν βοηθούν στην αντιμετώπιση του κορωναϊού.
15. Πράξη νομοθετικού περιεχομένου της 14ης/3/2020,
Άρθρο 25ο μέτρα διευκόλυνσης ευπαθών ομάδων
Για το χρονικό διάστημα ισχύος των έκτακτων μέτρων αποφυγής της διασποράς του κορωνοϊού COVID-19, υπάλληλοι, που απασχολούνται σε δημόσιες υπηρεσίες, αποκεντρωμένες διοικήσεις, ΟΤΑ α΄ και β΄ βαθμού και νομικά πρόσωπα αυτών, νομικά πρόσωπα δημοσίου δικαίου και νομικά πρόσωπα ιδιωτικού δικαίου εντός Γενικής Κυβέρνησης με οποιαδήποτε σχέση εργασίας, οι οποίοι είναι καρκινοπαθείς και υποβάλλονται σε χημειοθεραπείες ή έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση δύνανται να απουσιάζουν δικαιολογημένα με ειδική άδεια, εφόσον δεν απουσιάζουν ήδη από την Υπηρεσία για τον λόγο αυτό. Η ειδική άδεια απουσίας κατά το προηγούμενο εδάφιο παύει με απόφαση του αρμοδίου οργάνου όταν εκλείψουν οι λόγοι χορήγησής της. Με κοινή απόφαση των Υπουργών Εσωτερικών και Υγείας δύναται να επεκτείνεται η ως άνω διευκόλυνση και σε άλλες ευπαθείς ομάδες.
16. Με βάση τα ανωτέρω:
Α) Οι ασθενείς με συστηματικά αυτοάνοσα και αυτοφλεγμονώδη νοσήματα ακολουθούν τις οδηγίες του Υπουργείου Υγείας και της γενικής Γραμματείας Πολιτικής Προστασίας .
Β) Δεν παίρνουν μουρουνέλαιο, βιταμίνες κ.λ.π. με στόχο την «αντιμετώπιση» του κορωναϊού.
Γ) Παίρνουν κανονικά τα φάρμακά τους
Δ) Κάνουν χρήση της Πράξης νομοθετικού περιεχομένου της 14ης/3/2020, ώστε αν δεν εμπίπτουν ήδη στις κατηγορίες των ασθενών που κάθονται σπίτι να επιτύχουν: δουλειά από το σπίτι, είτε άδειες ειδικού σκοπού, ή αναρρωτικές άδειες.
Περισσότερες πληροφορίες στο http://pathophysiology2.med.uoa.gr/kentro-empeirognwmosynhs/to-kentro.html
