Ο πρόωρος τοκετός
Συγγραφέας Αθανάσιος Σιώζος Γράφτηκε στις ,
Ο πρόωρος τοκετός ορίζεται ως η διαδικασία κατά την οποία επώδυνες, συχνές και επαναλαμβανόμενες (τουλάχιστον κάθε 10 λεπτά) συσπάσεις της μήτρας (διάρκειας τουλάχιστον 30 δευτερολέπτων η καθεμία) προκαλούν διαστολή του τραχήλου της μήτρας πριν από τις 37 εβδομάδες της κύησης. Μπορεί να συνυπάρχει πόνος χαμηλά στη μέση και μικρή απώλεια αίματος από τον κόλπο.
Πρόωρος τοκετός μπορεί να συμβεί μέχρι και στο 10% των κυήσεων και είναι συχνότερος σε γυναίκες με τους παρακάτω παράγοντες κινδύνου:
ιστορικό προηγούμενου πρόωρου τοκετού ή αποβολής στο 2ο τρίμηνο
συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας ή ινομυώματα
ιστορικό επεμβάσεων στον τράχηλο της μήτρας
πολυάμνιο ή πρόωρη ρήξη εμβρυϊκών υμένων
χαμηλό βάρος ή υποσιτισμός της εγκύου
χοριοαμνιονίτιδα
κάπνισμα
δίδυμη κύηση
προεκλαμψία ή διαβήτης
ουρολοιμώξεις ή σοβαρή συστηματική λοίμωξη της εγκύου
Αξίζει να τονιστεί ότι:
1) αν μια γυναίκα έχει έναν ή περισσότερους από τους παραπάνω παράγοντες κινδύνου, αυτό ΔΕΝ σημαίνει ότι θα έχει και πρόωρο τοκετό. Απλώς οι πιθανότητες της είναι αυξημένες σε σχέση με μία όμοια γυναίκα που δεν έχει κανέναν παράγοντα κινδύνου.
2) αν μία γυναίκα δεν έχει ΚΑΝΕΝΑΝ από τους παραπάνω παράγοντες κινδύνου, αυτό δε σημαίνει ότι είναι αδύνατο να έχει πρόωρο τοκετό. Απλώς οι πιθανότητες της είναι ελαττωμένες σε σχέση με μία όμοια γυναίκα που έχει έναν ή περισσότερους από τους παράγοντες κινδύνου.
Η διάγνωση του πρόωρου τοκετού γίνεται με συνδυασμό εκτίμησης των κλινικών συμπτωμάτων και κλινικής εξέτασης. Η κλινική εξέταση περιλαμβάνει εκτίμηση του μήκους του τραχήλου της μήτρας είτε με υπέρηχο είτε με δακτυλική εξέταση. Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί ευαίσθητες εργαστηριακές μέθοδοι που μπορούν με σιγουριά 99% να επιβεβαιώσουν ή όχι την ύπαρξη πρόωρου τοκετού με τη βοήθεια ενός ειδικού δείγματος κολπικών υγρών που λαμβάνεται κατά τη διάρκεια της απλής γυναικολογικής εξέτασης. Η εξέταση αυτή δίνει αποτέλεσμα μέσα σε 5 λεπτά και μπορεί να πραγματοποιηθεί στο ιατρείο. Αυτό είναι πολύ σημαντικό για την παρακολούθηση της εγκυμοσύνης, επειδή συχνά μια έγκυος μπορεί να έχει συμπτώματα που να μοιάζουν με εκείνα του πρόωρου τοκετού, αλλά να μην έχει στην πραγματικότητα πρόωρο τοκετό.
Η σωστή διάγνωση έχει πολύ μεγάλη σημασία, επειδή ο πρόωρος τοκετός συνδέεται με αύξηση του κινδύνου νοσηρότητας και νεογνικού θανάτου, λόγω κυρίως της ανωριμότητας των πνευμόνων του εμβρύου. Όσο νωρίτερα γεννηθεί ένα πρόωρο μωρό, τόσο μειώνονται οι πιθανότητες επιβίωσής του. Ένα νεογνό που γεννιέται στις 23 εβδομάδες κύησης έχει 30% πιθανότητες επιβίωσης, ενώ ένα νεογνό που γεννιέται στις 31 εβδομάδες κύησης έχει 99% πιθανότητες επιβίωσης. Αξίζει να τονιστεί ότι η επιβίωση δε συνοδεύεται πάντα και από νευρολογική αρτιότητα του νεογνού. Τα πολύ πρόωρα νεογνά διατρέχουν επίσης αυξημένο κίνδυνο σηψαιμίας, νεκρωτικής εντεροκολίτιδας και νευρολογικών βλαβών.
Από τα παραπάνω φαίνεται ξεκάθαρα ότι η σωστή αντιμετώπιση του πρόωρου τοκετού είναι κεφαλαιώδους σημασίας. Παλιότερα, η πρώτη συμβουλή που δινόταν στις εγκύους με επαπειλούμενο πρόωρο τοκετό ήταν να ξαπλώνουν στο κρεβάτι και να αποφεύγουν κάθε δραστηριότητα. Υπάρχουν πολλές ιστορίες γυναικών που πέρασαν το μεγαλύτερο μέρος της εγκυμοσύνης τους ξαπλωμένες σε ένα δωμάτιο νοσοκομείου, επειδή θεωρήθηκαν ότι είχαν αυξημένο κίνδυνο να γεννήσουν πρόωρα (συνήθως αυτό συνέβαινε με τις δίδυμες κυήσεις).
Η επιστήμη σήμερα τίθεται ΕΝΑΝΤΙΑ στην υπερβολική ξεκούραση όπως περιγράφεται παραπάνω.
Υπάρχουν πολυάριθμες σύγχρονες μελέτες που αποδεικνύουν ότι η μείωση της συνήθους ήπιας δραστηριότητας της εγκύου δεν προσθέτει κανένα όφελος στην επιμήκυνση της εγκυμοσύνης της. Μάλιστα, κάποιες μελέτες έχουν φτάσει στο συμπέρασμα ότι η υπερβολική ξεκούραση μπορεί να κάνει και κακό, καθώς συνδέεται με αυξημένη πιθανότητα μυϊκής αδυναμίας, απώλειας οστικής πυκνότητας και εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης.
Και αφού στη σημερινή εποχή η ιατρική ασκείται σύμφωνα με δεδομένα από μελέτες (evidence based medicine), καλό θα είναι να χρησιμοποιούμε τα νεότερα δεδομένα για την αντιμετώπιση των περιστατικών.
Με λίγα λόγια, η υπερβολική ξεκούραση στην καλύτερη περίπτωση δεν προσφέρει τίποτα στην πρόληψη ή αντιμετώπιση του πρόωρου τοκετού και στη χειρότερη βλάπτει κιόλας.
Σήμερα η πρώτιστη επιδίωξη στην περίπτωση πρόωρου τοκετού είναι η αναστολή ή τουλάχιστον η καθυστέρησή του με την παράλληλη χορήγηση στεροειδών στο έμβρυο μέσω 2 ενδομυΐκών ενέσεων στη μητέρα με διαφορά 24 ωρών. (Τα στεροειδή έχουν αποδειχθεί ότι βελτιώνουν την ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου και μειώνουν τα προβλήματα που σχετίζονται με το αναπνευστικό σύστημα). Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιούνται τοκολυτικά φάρμακα. Κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι η χορήγηση τοκολυτικών φαρμάκων είναι αποτελεσματική μόνο για 48 ώρες, καθώς ο χρόνος των 48 ωρών είναι αρκετός για να χορηγηθούν και να δράσουν τα ενέσιμα στεροειδή.
Πέρα από τις 48 ώρες, η χορήγηση τοκολυτικών δεν έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη νοσηρότητα του εμβρύου.
Από τα παραπάνω συνάγεται ότι είναι θεμελιώδους σημασίας η προσπάθεια πρόληψης του πρόωρου τοκετού. Έχουν γίνει πολυάριθμες μελέτες πάνω σε αυτόν τον τομέα και η γνώση της επιστήμης σε αυτό το πεδίο αυξάνεται συνεχώς. Σύμφωνα με τα τελευταία δεδομένα, η πρόληψη ξεκινάει με την αναγνώριση των παραγόντων κινδύνου που μπορεί να έχει μία έγκυος, ώστε η παρακολούθηση της εγκυμοσύνης της να είναι πιο συχνή. Μεγάλης σημασίας είναι επίσης η μέτρηση του μήκους του τραχήλου της μήτρας με υπερηχογράφημα που αναγνωρίζει έγκαιρα (από τις 20-24 εβδομάδες) εκείνες τις γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο για πρόωρο τοκετό. Γυναίκες με μικρό μήκος τραχήλου (κοντός τράχηλος) έχουν αυξημένη πιθανότητα να έχουν πρόωρο τοκετό.
Σημαντική συνεισφορά στον τομέα αυτό έχει ο διεθνούς φήμης Καθηγητής Κύπρος Νικολαΐδης στο Ινστιτούτο Εμβρυϊκής Ιατρικής (Fetal Medicine Foundation) στο Λονδίνο. Σύμφωνα με τις οδηγίες του FMF, η κύρια μέθοδος πρόληψης σήμερα είναι η προφυλακτική χορήγηση προγεστερόνης στην έγκυο με κοντό τράχηλο. Με τον τρόπο αυτόν, το ποσοστό μείωσης του πρόωρου τοκετού στις γυναίκες αυτές είναι σχεδόν 50%. Για τις γυναίκες με ιστορικό προηγούμενου πρόωρου τοκετού ή αποβολής 2ου τριμήνου, το ποσοστό μείωσης είναι 25%.
Μια άλλη μέθοδος πρόληψης του πρόωρου τοκετού, η οποία χρησιμοποιήθηκε κυρίως στο παρελθόν, είναι η περίδεση του τραχήλου. Η περίδεση τραχήλου χρησιμοποιείται πολύ λιγότερο σήμερα και μόνο σε επιλεγμένες περιπτώσεις, καθώς θεωρείται γενικά λιγότερο αποτελεσματική από τη χορήγηση προγεστερόνης.
Ειδικά στις δίδυμες κυήσεις, δεν υπάρχει προς το παρόν κανένα μέτρο που να προφυλάσσει από πρόωρο τοκετό.
Η προγεστερόνη δεν κάνει καμιά διαφορά, ενώ η περίδεση τραχήλου δυστυχώς, όχι μόνο δε βοηθά, αλλά διπλασιάζει τον κίνδυνο πρόωρου τοκετού.
Άλλο ένα μέτρο που δε βοηθά –πέρα από την υπερβολική ξεκούραση που αναφέρθηκε παραπάνω- είναι η προφυλακτική χορήγηση τοκολυτικών φαρμάκων χωρίς να υπάρχουν συμπτώματα.
Αθανάσιος Σιώζος,
Γυναικολόγος-Μαιευτήρας
