Έγκλειστοι κυνόδοντες
Συγγραφέας Γεώργιος Κωστάκης Γράφτηκε στις ,
Οι κυνόδοντες της άνω και κάτω γνάθου που δεν ανατέλλουν φυσιολογικά στον οδοντικό φραγμό, αποτελούν σύνηθες πρόβλημα στην καθημερινή οδοντιατρική πράξη, με δυσμενείς επιπτώσεις για το άτομο και για το σύνολο.
Ποιες είναι οι αιτίες έγκλεισης των κυνοδόντων?
Οι λόγοι που μένει έγκλειστο ένα δόντι είναι πολλοί αλλά πολλές φορές δεν είναι δυνατό να αποδοθεί ένας από τους παρακάτω λόγους σε ένα έγκλειστο:
1. Εμπόδια στο δρόμο της ανατολής. Εμπόδια μπορούν να αποτελούν ο συνωστισμός στον οδοντικό φραγμό, η οδοντική σύντηξη, το συμπαγές οστούν, ο παχύς ινώδης ιστός και η ινωμάτωση και διάφορες νεοπλασματικές εξεργασίες. Γενικά πάντως το ανατέλλον δόντι παίρνει πάντοτε την οδό της ελάχιστης αντίστασης. Ο συνωστισμός των δοντιών είναι σύνηθες φαινόμενο και συχνά οφείλεται σε γενετικά αίτια. Είναι όμως δυνατόν να προκαλείται και από οδοντιατρικές παρεμβάσεις, από εκτεταμένες καταστροφές οδοντικών ιστών από τερηδόνα ή από διάφορες στοματικές έξεις.
2. Έκτοπη θέση. Η θέση της γνάθου όπου αναπτύσσεται ένα δόντι είναι σημαντική για την ανατολή του και καθορίζεται από γενετικούς παράγοντες. Ειδικότερα οι μόνιμοι κυνόδοντες της άνω γνάθου αναπτύσσονται ψηλά μέσα στο οστούν και πρέπει να διανύσουν μεγάλη απόσταση για να ανατείλουν. Πολλές φορές η θέση αυτή είναι έκτοπη κάτι που είναι δυνατόν από μόνο του να αποτελεί αιτία έγκλεισης.
3. Δυσλειτουργία του μηχανισμού ανατολής. . Ο μηχανισμός της ανατολής είναι πολύπλοκος και σε αυτόν εμπλέκονται πολλά κύτταρα του οργανισμού καθώς και κυτταρικά προϊόντα που λέγονται κυτταροκίνες.
Έτσι είναι δυνατόν ο μηχανισμός αυτός να μην λειτουργήσει φυσιολογικά και να προκύψει έγκλειση ενός ή περισσοτέρων δοντιών. Η συνηθέστερη βλάβη του μηχανισμού ανατολής γίνεται από τραυματικούς λόγους.
To οδοντικό τραύμα επηρεάζει τα κύτταρα του περιρριζίου και αναπτύσσεται ενασβεστιωμένος ιστός στην περιοχή κάτι που οδηγεί σε αγκύλωση. Επίσης, σε ορισμένες γενετικές ανωμαλίες υπάρχει βλάβη στο μηχανισμό της ανατολής. Στην ατελή αδαμαντινογένεση το πρόβλημα εντοπίζεται στο οδοντοθυλάκιο. Αυτό οδηγεί σε πολλαπλές εγκλείσεις δοντιών και η θεραπευτική αντιμετώπιση είναι δύσκολη. Μόνο μετά από πολλαπλές χειρουργικέ αποκαλύψεις αναμένεται κάποια βελτίωση. Στην κλειδοκρανιακή δυσόστωση επίσης υπάρχεί βλάβη στο μηχανισμό της ανατολής αλλά εδώ, αυτό οφείλεται σε βλάβη της, επαγομένης από το οδοντοθυλάκιο, οστικής απορρόφησης από τους οστεοκλάστες. Η νόσος μεταδίδεται με τον επικρατούντα αυτοσωμικό χαρακτήρα και συνοδεύεται και από άλλες οστικές δυσπλασίες όπως ατελή σχηματισμό των κλειδών, καθυστέρηση της σύγκλεισης των πηγών του κρανίου και υποπλασία του μέσου τριτημορίου του προσώπου. Και εδώ υπάρχουν πολλαπλές εγκλείσεις.
Τέλος στην οστεομαρμάρωση υπάρχει γενικότερη βλάβη στη λειτουργία των οστεοκλαστών κάτι που προκαλεί έγκλειση σε ικανό αριθμό δοντιών. Υπάρχουν βέβαια και άλλες σπανιότερες γενετικές ασθένειες που συνοδεύονται από βλάβη του μηχανισμού ανατολής.
Τι ποσοστό του πληθυσμού έχει έγκλειστο κυνόδοντα της άνω γνάθου?
Σε γενικές γραμμές το ποσοστό του πληθυσμού που έχει έναν τουλάχιστον έγκλειστο κυνόδοντα της άνω γνάθου είναι περίπου 2%. Η συχνότητα έγκλεισης είναι δύο φορές μεγαλύτερη στα κορίτσια από τα αγόρια και παρουσιάζει οικογενή χαρακτήρα.
Τι προβλήματα μπορεί να προκύψουν από έναν έγκλειστο κυνόδοντα της άνω γνάθου?
Αρκετές φορές είναι δυνατόν ο έγκλειστος να μείνει ασυμπτωματικός για όλη τη διάρκεια της ζωής και τη θέση του να αντικαθιστά ο νεογιλός κυνόδοντας. Αν και μικρότερος από τον μόνιμο ο νεογιλός κυνόδοντας τις περισσότερες φορές γίνεται καλά ανεκτός από τον ασθενή, εφόσον δεν προκύψουν προβλήματα. Όμως αυτό δε συμβαίνει πάντα οπότε και μπορεί να προκύπτουν προβλήματα
1. Πολλές φορές η προϊούσα απορρόφηση της γνάθου που συμβαίνει με την πάροδο της ηλικίας, αλλά και η περιοδοντίτιδα που συνοδεύεται από απώλεια του φατνιακού οστού οδηγεί σε κινητικότητα και απόπτωση του νεογιλού κυνόδοντα. Όταν χάνεται ο νεογιλός κυνόδοντας προκύπτει αισθητικό και λειτουργικό πρόβλημα.
Η στρατηγική θέση του μόνιμου άνω κυνόδοντα στη γωνία του άνω οδοντικού τόξου είναι σημαντική για τη διατήρηση της αρμονίας και της συμμετρίας. Αλλά και στην οδοντική σύγκλειση στις πλαγιολισθήσεις και προολισθήσεις της γνάθου και γενικότερα στη δυναμική των γνάθων ο μόνιμος άνω κυνόδοντας κατέχει πρωταρχικό ρόλο.
2. Άλλοτε πάλι είναι δυνατό να προκύψει πρόβλημα μετά την απώλεια όλων των δοντιών όταν ο ασθενής καταλήξει σε ολική οδοντοστοιχία. Τότε η απορρόφηση της γνάθου που συμβαίνει από τις δυνάμεις της οδοντοστοιχίας, αλλά και αν προκύψει σύνδρομο συνδυασμού οδηγούν σε εμφάνιση του μόνιμου κυνόδοντα στη στοματική κοιλότητα, έτσι ώστε μερικοί ασθενείς να προσέρχονται στο Οδοντιατρείο με την επιπόλαια ελπίδα ότι μια τρίτη οδοντοφυία αρχίζει να ανατέλλει. Αλλά αντί αυτού προβλήματα προκύπτουν όπως μη καλή εφαρμογή της οδοντοστοιχίας και τραύμα των ιστών με αποτέλεσμα η αφαίρεση των κυνοδόντων να είναι επιβεβλημένη
3. Η απορρόφηση των ριζών των μόνιμων τομέων από τους έκτοπους έγκλειστους κυνόδοντες είναι μια σχετικά συχνή επιπλοκή. Η απορρόφηση αυτή έχει βρεθεί ότι συμβαίνει σε ένα ποσοστό 12% των περιπτώσεων.
Έτσι αναμένεται ότι 0.7% των παιδιών ηλικίας 10-13 ετών θα παρουσιάζουν κάποιου βαθμού απορρόφηση των ριζών των τομέων τους εξαιτίας εγκλείστων κυνοδόντων. Τις περισσότερες φορές η βλάβη αφορά τους πλάγιους τομείς, ενώ όταν προσβάλλονται οι κεντρικοί συνήθως έχουν απορροφηθεί και οι πλάγιοί.
Η πιθανότερη ηλικία για να συμβεί απορρόφηση είναι 12 ετών, ακολουθεί η ηλικία των 11 και η ηλικία των 13 ετών.
Η αναλογία ανδρών/γυναικών όσον αφορά την απορρόφηση της ρίζας του πλάγιου τομέα από τον έγκλειστο κυνόδοντα είναι 4/1. ).
Η απορρόφηση συμβαίνει όταν η ρίζα του κυνόδοντα έχει περάσει το μισό του σχηματισμού της.
Πολύ σημαντικός παράγοντας προδιάθεσης για απορρόφηση είναι η εγγύς-άπω θέση του κυνόδοντα.
Πιο συγκεκριμένα όταν η μύλη του κυνόδοντα περνά το μέσον του κάθετου άξονα του πλάγιου τομέα το ρίσκο αυξάνει απότομα κατά 50%. Περισσότερο επίσης πιθανή είναι η απορρόφηση όταν ο άξονας του κυνόδοντα στην πανοραμική ακτινογραφία έχει κλίση μεγαλύτερη των 25 μοιρών με τη μέση γραμμή.
4. Σπανιότερες επιπλοκές από την έγκλειση ενός μόνιμού κυνόδοντα της άνω γνάθου είναι και η ανάπτυξη κύστεών ή όγκων από τα εναπομείναντα όργανα της οδοντογένεσης. Από τις κύστεις συχνότερες είναι οι οδοντοφόρες, οι οποίες μάλιστα μπορεί να επιμολυνθούν και να προκαλέσουν οξεία συμπτωματολογία.
Από τους όγκους τέλος αναφέρονται κυρίως το αδενοαδαμαντινοβλάστωμα και ο επιθηλιακός οδοντογενής όγκος, αλλά και όλοι οι άλλοι όγκοι που αναφέρονται στο πρώτο κεφάλαιο.
Τι πρέπει να κάνει κάποιος για να αποφύγει τις επιπλοκές από τους έγκλειστους κυνόδοντες της άνω γνάθου?
Εξαιτίας των πολλών προβλημάτων που προκαλούνται από τους έγκλειστους άνω κυνόδοντες η πρώιμη διάγνωση διαταραχών της ανατολής είναι σημαντική. Έτσι όλα τα παιδιά πρέπει να επισκέπτονται τον Οδοντίατρό τους στην ηλικία των 8 ετών. Τότε πρέπει να γίνεται λεπτομερής λήψη του ιστορικού και λεπτομερής κλινική εξέταση.
Από το ιστορικό αναζητούνται τυχόν ανωμαλίες ανατολής κυνοδόντων στο οικογενειακό περιβάλλον του ασθενούς. Επίσης ερευνάται η ύπαρξη τραύματος στην περιοχή του προσώπου που μπορεί να επηρεάζει την ανατολή.
Από την επισκόπηση διερευνάται η ύπαρξη άλλων εγκλείστων δοντιών καθώς και η συγγενής έλλειψη οδόντων.
Στο στάδιο αυτό πρέπει να γίνεται αδρή εκτίμηση της οδοντικής ηλικίας του παιδιού.
Η επόμενη εξέταση συνίσταται να γίνεται σε ηλικία 11 ετών. Τότε αν οι κυνόδοντες δεν έχουν ανατείλει και δεν ψηλαφάται η μύλη τους κοντά στο φραγμό πρέπει να γίνεται ακτινογραφική μελέτη. Τη διάγνωση μπορεί να συμπληρώσουν και άλλες ακτινογραφικές εξετάσεις. Η αξονική τομογραφία που βάζει την πρώιμη διάγνωση της απορρόφησης πολλές φορές χρειάζεται να γίνεται σε αυτή την ηλικία. Η αξονική αναδεικνύει επίσης την ακριβή θέση του κυνόδοντα στο χώρο, την ύπαρξη συνωστισμού καθώς και το πάχος του οδοντοθυλακίου
Πως πρέπει να αντιμετωπίζεται ένας έγκλειστος κυνόδοντας της άνω γνάθου?
Η απόφαση για την επιλογή της ορθότερης θεραπείας ενός έγκλειστου κυνόδοντα δεν είναι εύκολη υπόθεση καθώς πολλές εναλλακτικές λύσεις υπάρχουν. Πάντως πριν την επιλογή της κατάλληλης θεραπείας πρέπει να λαμβάνονται υπόψη διάφορες παράμετροι. Πρωταρχικό ρόλο στην απόφαση παίζει η ορθοδοντική μελέτη.
Ο νεογιλός κυνόδοντας είναι κατά 25 χιλιοστά μικρότερος κατά την εγγύς-άπω διάμετρο από τον σύστοιχο μόνιμο και σε ποσοστό 85% εντοπίζεται σε υπερώια θέση. Έτσι μπορεί να χρειαστεί να προηγηθεί ορθοδοντική θεραπεία πριν τη χειρουργική παρέμβαση. Σημαντική επίσης είναι και η ηλικία του παιδιού. Πρέπει κυρίως να λαμβάνεται υπόψη η οδοντική ηλικία του ατόμου και όχι η χρονολογική. Δεν είναι ασύνηθες φαινόμενο η ανατολή ενός κυνόδοντα που είχε θεωρηθεί καταδικασμένος. Πολλές φορές αυτό συμβαίνει λόγω κακής εκτίμησης της οδοντικής ηλικίας του παιδιού. Στην επιλογή της θεραπείας δεν πρέπει να παραβλέπεται και η ακριβής θέση του κυνόδοντα και στις τρεις διαστάσεις στο χώρο. Έτσι ένας κυνόδοντας σε απομακρυσμένη θέση στο φραγμό δεν είναι η καλύτερη επιλογή για εφαρμογή χειρουργικής αποκάλυψης. Ακόμη ιδιαίτερη σημασία πρέπει να δίνεται στην πιθανότητα εκτεταμένης απορρόφησης του πλαγίου τομέα. Στις περιπτώσεις αυτές μπορεί να χρειαστεί να γίνει εξαγωγή του πλαγίου και αντικατάστασή του από τον κυνόδοντα. Τότε καλό είναι να μελετάται καλά η ακτινογραφία όσον αφορά το σχήμα της μύλης του κυνόδοντα, αφού αυτή πρέπει να τροχιστεί για να δείχνει ως πλάγιος.
Τέλος η απόφαση για θεραπεία εξαρτάται και από το κοινωνικό και πνευματικό επίπεδο του ασθενούς και από τη θέλησή του για θεραπεία. Αυτό γιατί πολλές φορές η θεραπεία μπορεί να είναι χρονοβόρα και κουραστική για τον άρρωστο.
Οι συχνότερες θεραπευτικές παρεμβάσεις είναι
1. Εξαγωγή του νεογιλού κυνόδοντα. Μετά από αυτή την αγωγή πολύ συχνά παρατηρείται φυσιολογική ανατολή του μόνιμου κυνόδοντα, για λόγους που δεν έχουν μπορέσει ακόμη να ερμηνεύσουν.
Η θεραπεία αυτή έχει συνήθως επιτυχία σε υπερώια έγκλειστους κυνόδοντες. Μάλιστα αν εφαρμοστεί σε ηλικία 10-13 ετών τα ποσοστά επιτυχίας αγγίζουν το 80%. Ιδιαίτερα σημαντικός παράγοντας για την επιτυχία είναι η θέση του εγκλείστου κυνόδοντα σε σχέση με τον κατακόρυφο άξονα του πλαγίου. Πιο συγκεκριμένα εάν ο κυνόδοντας δεν έχει περάσει το μέσον του κατακόρυφου άξονα του πλαγίου η αγωγή αναμένεται να επιτύχει στο 94% των ασθενών. Στην αντίθετη περίπτωση τα ποσοστά επιτυχίας πέφτουν σημαντικά στο 64%.
Πρέπει να σημειωθεί πως τα ποσοστά αυτά ισχύουν για νέους ασθενείς με ενεργή ακόμη την ανατολή του μόνιμου άνω κυνόδοντα. Στους ασθενείς που εφαρμόζεται η θεραπεία αυτή πρέπει να γίνεται επανεξέταση στους 6 μήνες. Τότε κατά τον ακτινογραφικό έλεγχο αναμένεται αλλαγή στο δρόμο της ανατολής στο 50% των ασθενών, ενώ στο 20% ο κυνόδοντας μπορεί να φαίνεται και κλινικά. Ο επόμενος έλεγχος προτείνεται να γίνεται στους 12 μήνες από την αρχική θεραπεία. Στους ασθενείς που τότε δεν παρατηρείται ακτινογραφική αλλαγή του δρόμου της ανατολής πρέπει να οδηγούμαστε σε αλλαγή του θεραπευτικού σχήματος. Σημαντικός θεωρείται ακόμη ο βαθμός της υπερώιας έγκλεισης καθώς όσο πιο υπερώια βρίσκεται ένας έγκλειστος, τόσο μικρότερες πιθανότητες υπάρχουν να ανατείλει μετά την εξαγωγή του νεογιλού κυνόδοντα.
2. Ορθοδοντική. Πολλές φορές υπάρχει έντονος συνωστισμός στον οδοντικό φραγμό. Στις περιπτώσεις αυτές η ορθοδοντική παρέμβαση με τοποθέτηση ακίνητων μηχανημάτων για ανάκτηση χώρου μπορεί να είναι ευεργετική. Δηλαδή μπορεί χωρίς καμία άλλη θεραπευτική παρέμβαση οι έγκλειστοι κυνόδοντες της άνω γνάθου να ανατείλουν στο φραγμό. Βέβαια κάτι τέτοιο μπορεί να συμβεί μόνο όταν ο κυνόδοντας έχει ακόμη δυνατότητες ανατολής από το οδοντοθυλάκιό του.
3. Χειρουργική αποκάλυψη με ή χωρίς ορθοδοντική έλξη. Υπάρχουν διάφορες παραλλαγές αυτής της τεχνικής. Καταρχήν διακρίνονται τεχνικές που γίνεται αποκάλυψη μόνο του οδοντοθυλακίου και τεχνικές που το οδοντοθυλάκιο αφαιρείται και αποκαλύπτεται η αδαμαντίνη. Ένδειξη για την εφαρμογή τεχνικών που γίνεται αποκάλυψη μόνο του οδοντοθυλακίου είναι το μεγάλο βάθος έγκλεισης του κυνόδοντα.
Στις περιπτώσεις αυτές αφαιρείται το οστό που καλύπτει το οδοντοθυλάκιο και, εάν υπάρχει, και ο νεογιλός κυνόδοντας Στη χειρουργική αποκάλυψη της αδαμαντίνης στόχος της θεραπευτικής παρέμβασης είναι να αποκαλυφθεί τμήμα της μύλης του εγκλείστου. Το τμήμα αυτό πρέπει να είναι ικανό να δεχθεί με άνεση το κατάλληλο για την έλξη ορθοδοντικό άγκιστρο. Η αποκάλυψη του κυνόδοντα μπορεί να γίνει και με τη χρήση των laser.
4. Χειρουργική αυτομεταμόσχευση- επανατοποθέτηση. Πρόκειται για μια εναλλακτική χειρουργική παρέμβαση στην αντιμετώπιση των εγκλείστων άνω κυνοδόντων, αν και η τεχνική μπορεί να εφαρμοστεί και σε άλλα δόντια. Γενικά αναφέρεται στην εξαγωγή του δοντιού από την έγκλειστη θέση του, τη δημιουργία φατνίου στον οδοντικό φραγμό ώστε να υποδεχθεί το δόντι και την τοποθέτηση του εγκλείστου στη νέα λειτουργική του θέση.
Οι ενδείξεις για την εφαρμογή αυτής της τεχνικής είναι περιορισμένες κυρίως λόγω των επιπλοκών που είναι δυνατόν να συμβούν. Η πρόγνωση είναι καλή αν η επέμβαση γίνει πριν την ολοκλήρωση της ρίζας.
Κάτι τέτοιο στον κυνόδοντα συμβαίνει περίπου στην ηλικία των 11-12 ετών.
5. Χειρουργική εξαγωγή. Η χειρουργική αφαίρεση του έγκλειστου άνω κυνόδοντα είναι η τελευταία θεραπευτική παρέμβαση και οι ενδείξεις περιλαμβάνονται στα πλαίσια γενικότερης αντιμετώπισης των εγκλείστων.
Πως αντιμετωπίζεται ένας έγκλειστος κυνόδοντας της κάτω γνάθου?
Οι κυνόδοντες της κάτω γνάθου βρίσκονται στην πέμπτη θέση σε συχνότητα έγκλεισης μετά τους σωφρονιστήρες, τους άνω κυνόδοντες και κάτω προγόμφιους. Η συχνότητα έγκλεισης αναφέρεται ότι είναι 0.05-0,4%.
Έτσι κάθε 15 έγκλειστους κυνόδοντες της άνω γνάθου αναμένεται ένας έγκλειστος μόνιμος κυνόδοντας της κάτω γνάθου. Σε γενικές γραμμές ο έγκλειστος κυνόδοντας της κάτω γνάθου αντιμετωπίζεται όπως ο έγκλειστος κυνόδοντας της άνω γνάθου.
Δρ. Γεώργιος Κωστάκης,
Στοματικός και Γναθοπροσωπικός Χειρουργός
