Χόνδρινες βλάβες γόνατος – Αρθροσκοπική αντιμετώπιση
Συγγραφέας Νικόλαος Θ. Ροΐδης Γράφτηκε στις ,
Σύσταση χόνδρινου ιστού
Ο αρθρικός χόνδρος είναι ένας σύνθετος ιστός που καλύπτει τις επιφάνειες των οστών στις αρθρώσεις και απορροφά τις φορτίσεις (προσομοίωση λειτουργίας αμορτισέρ). Είναι λείος και ελαστικός και παρουσιάζει μικρό συντελεστή τριβής, ώστε η άρθρωση να μπορεί να ανταπεξέρχεται στις φορτίσεις κατά τις κινήσεις της στη διάρκεια των καθημερινών αλλά και των διαφόρων αθλητικών δραστηριοτήτων.
Ο χόνδρος μέσα στις αρθρώσεις ονομάζεται υαλώδης χόνδρος. Όταν αυτός τραυματίζεται, τότε ο χόνδρος παύει να είναι λείος, αποκτά γραμμώσεις ή μεγαλύτερα κενά και δυσκολεύεται η κίνηση, ενώ προκαλείται πόνος.
Η φθορά του χόνδρου σε πολλαπλά σημεία οδηγεί στη δημιουργία αρθρίτιδας.
Τα συμπτώματα της χονδροπάθειας είναι πόνος, πρήξιμο, συλλογή υγρού στην άρθρωση και δυσκαμψία, ιδίως μετά από περίοδο ανάπαυσης. Σε πολλές περιπτώσεις συνυπάρχουν ελεύθερα χόνδρινα σώματα μέσα στην άρθρωση που μπορεί να προκαλέσουν μηχανικά συμπτώματα (block γόνατος) καθώς και άλλοι τραυματισμοί (πχ. ρήξη μηνίσκου ή χιαστού στο γόνατο).
Πώς γίνεται η διάγνωση μιας χόνδρινης βλάβης;
Η χονδροπάθεια μπορεί να είναι εκφυλιστικής ή μετατραυματικής αιτιολογίας. Η έλλειψη αγγείωσης του χόνδρινου ιστού δεν εξασφαλίζει επουλωτική διεργασία με αποτέλεσμα η έναρξη των βλαβών να μένει ασυμπτωματική για μεγάλο χρονικό διάστημα. Οι βλάβες αυτές είναι δύσκολα αναγνωρίσιμες στα αρχικά στάδια διότι ο χόνδρος στερείται νευρικών απολήξεων άρα δεν έχουμε ως συνοδό σύμπτωμα πόνο. Ο ιατρός εξετάζει το γόνατο για μειωμένο εύρος κίνησης, πόνο στο μεσάρθριο, υγρό στην άρθρωση, μη φυσιολογικό άξονα των οστών που συμμετέχουν στην άρθρωση, καθώς και συνδεσμικές ή μηνισκικές βλάβες. Η αξιολόγηση του βαθμού της βλάβης είναι συνδυασμός κλινικής εξέτασης και παρακλινικού ελέγχου (ακτινιγραφιών και MRI).
Συντηρητική θεραπεία
Για την αντιμετώπιση των πιο ήπιων βλαβών συνήθως επιλέγεται συντηρητική θεραπεία. Αυτή μπορεί να περιλαμβάνει μεταξύ άλλων παγοθεραπεία, φυσικοθεραπεία, ενέσεις υαλουρονικού οξέος και θεραπεία με PRP (Platelet Rich Plasma).
Η θεραπεία με τη χρήση PRP ολοκληρώνεται σε μια επίσκεψη, σε ιατρείο ή νοσοκομείο, και διαρκεί μόλις 20 λεπτά. Είναι εξαιρετικά απλή και θυμίζει μια συνηθισμένη αιμοληψία. Αρχικά, γίνεται λήψη λίγου αίματος από το χέρι του ασθενούς. Με ειδική επεξεργασία απομονώνεται το πλάσμα με αυξημένη συγκέντρωση αιμοπεταλίων και αυξητικών παραγόντων. Στη συνέχεια, το πλάσμα εγχέεται με ένεση και υπό τοπική αναισθησία στην τραυματισμένη περιοχή.
Πότε χρειάζεται χειρουργική αντιμετώπιση;
Οι χόνδρινες βλάβες που δεν εκτείνονται μέχρι το υποχόνδριο οστό γενικά δεν θεραπεύονται χωρίς παρέμβαση, ενώ χόνδρινες βλάβες που εκτείνονται μέχρι το υποχόνδριο οστό μπορεί να θεραπευθούν, όμως ο χόνδρος που αναπτύσσεται (ινώδης χόνδρος) έχει διαφορετική δομή από τον υαλώδη χόνδρο της άρθρωσης και δεν έχει την ίδια λειτουργικότητα και αντοχή. Ως προς την έκταση, βλάβες μικρότερες από 2 τετραγωνικά εκατοστά έχουν καλύτερη πρόγνωση και περισσότερες θεραπευτικές δυνατότητες. Η αποτυχία συντηρητικής αντιμετώπισης (φαρμακευτική αγωγη – φυσιοθεραπεία –μυική ενδυνάμωση) για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 4-6 μηνών συχνά οδηγεί σε χειρουργική θεραπεία. Υπάρχουν πλέον διάφορες μέθοδοι χειρουργικής αποκατάστασης των χόνδρινων βλαβών του γόνατος οι οποίες επιτελούνται ως επί το πλείστον αρθροσκοπικά.
Οι συνηθέστερες χειρουργικές τεχνικές είναι:
Μέθοδος μικροκαταγμάτων
Χονδροπλαστική
Μεταμόσχευση αυτόλογων χονδροκυττάρων
Μεταμόσχευση οστεοχόνδρινου αυτομοσχεύματος
Μεταμόσχευση οστεοχόνδρινου αλλομοσχεύματος
Μέθοδος μικροκαταγμάτων
Μετά από καθαρισμό του μη υγιούς χόνδρου που έχει χάσει την φυσιολογική προσκόλληση στο υποχόνδριο οστούν δημιουργούνται πολλαπλές μικρές οπές στην περιοχή της χόνδρινης βλάβης με ειδικά αρθροσκοπικά αιχμηρά εργαλεία (awls) που φτάνουν μέχρι το υποχόνδριο οστό. Ο στόχος αυτής της μεθόδου μικροκαταγμάτων είναι να διεγείρει την ανάπτυξη νέου χόνδρου δημιουργώντας νέα ροή αίματος και επουλωτικών παραγόντων (βλαστοκύτταρα) από το οστό προς την άρθρωση. Σε πολλές περιπτώσεις η περιοχή του χόνδρου που έχει υποστεί τα μικροκατάγματα καλύπτεται από βιολογικά ενεργείς βιομεμβράνες που συντελούν σημαντικά στην επούλωση των χόνδρινων βλαβών.
Μεταμόσχευση Αυτόλογων Χονδροκυττάρων
Η μεταμόσχευση αυτόλογων χονδροκυττάρων αποτελείται από 2 μέρη. Στο πρώτο, υγιής ιστός αφαιρείται από μια περιοχή του οστού, με αρθροσκόπηση. Αυτός ο ιστός αποστέλλεται στο εργαστήριο και καλλιεργείται για διάστημα 3-5 εβδομάδων. Στο δεύτερο μέρος, γίνεται με νέα αρθροσκόπηση εισαγωγή του νέου ιστού στο γόνατο του ασθενούς. Αυτή η τεχνική έχει εφαρμογή σε νέους ασθενείς με βλάβες μεγαλύτερες των 2 cm.
Το σημαντικότερο πλεονέκτημα αυτής της επέμβασης είναι ότι γίνεται χρήση κυττάρων του ίδιου του ασθενούς.
Το μειονέκτημα είναι η ύπαρξη 2 σταδίων. Σύγχρονα όμως έχουν αναπτυχθεί και τεχνικές όπου ολοκληρώνεται η διαδικασία σε ένα στάδιο χωρίς την ανάγκη 2 επεμβάσεων!
Μεταμόσχευση οστεοχόνδρινου αυτομοσχεύματος
Ένα οστεοχόνδρινο τμήμα ή τμήματα ποικίλης διαμέτρου μεταφέρονται από ένα μη φορτιζόμενο τμήμα της άρθρωσης (πρόσθια επιφάνεια του γόνατος) στην τραυματισμένη περιοχή (συνήθως έσω μηριαίος κόνδυλος). Μπορεί να γίνει η μεταμόσχευση ενός μόνο βύσματος ή πολλαπλών που ονομάζεται (mosaicplasty). Αυτή η επέμβαση επιλέγεται για χόνδρινες βλάβες μικρότερης διαμέτρου.
Μεταμόσχευση οστεοχόνδρινου αλλομοσχεύματος
Εάν η πάσχουσα περιοχή είναι μεγαλύτερη, τότε επιλέγεται η μεταμόσχευση οστεοχονδρικού αλλομοσχεύματος. Αυτό το μόσχευμα επιλέγεται από κατάλληλο πτωματικό δότη, προετοιμάζεται και αποστειρώνεται στο εργαστήριο. Το μόσχευμα προσαρμόζεται ακριβώς στην πάσχουσα περιοχή (fresh frozen allograft).
Η τεχνική αυτή έχει περιορισμένη χρήση λόγω δυσκολίας ανεύρεσης κατάλληλου μοσχεύματος αλλά και λόγω σημαντικού κόστους.
Η τεχνική των βλαστοκυττάρων
Τα βλαστοκύτταρα συλλέγονται από το ίδιο το άτομο μέσα στο χειρουργείο, από περιοχές όπως ο λιπώδης ιστός ή ο μυελός των οστών και όταν μετά από κατάλληλη επεξεργασία τοποθετούνται σε συγκεκριμένο περιβάλλον, έχουν τη δυνατότητα να αναγεννήσουν κύτταρα ίδια με αυτά της περιοχής στην οποία τοποθετήθηκαν.
Η επέμβαση μπορεί να γίνει με νοσηλεία μιας μόνο ημέρας και η λήψη και η τοποθέτηση των βλαστοκυττάρων στην πάσχουσα περιοχή να γίνει σε μία μόνο επέμβαση.
Τι ακολουθεί μετά την επέμβαση;
Έπειτα από κάθε επέμβαση, η άρθρωση πρέπει να παραμείνει προστατευμένη κατά την περίοδο που ο νέος ιστός επουλώνεται. Για τις πρώτες ημέρες του χειρουργείου, ο ασθενής χρειάζεται κάποιο μέσο για να αποφορτίσει το γόνατο, ρίχνοντας λιγότερο βάρος κατά τη στάση ή τη βάδιση. Ο έμπειρος ορθοπαιδικός χειρουργός θα εκτιμήσει το μέγεθος της βλάβης και θα προτείνει την καλύτερη οδό θεραπείας, εξατομικευμένη στις ανάγκες κάθε ασθενή.
Νικόλαος Θ. Ροΐδης,
Ορθοπαιδικός Χειρουργός
