Τί εννοούμε λέγοντας διατατική ιστογένεση;
Συγγραφέας Κυριάκος Δημητριάδης Γράφτηκε στις ,
Η Διατατική Iστογένεση (Δ.Ι) είναι μια μέθοδος, και ταυτόχρονα ένα σύνολο τεχνικών, που χρησιμοποιούνται στην Ορθοπαιδική για να επιμηκύνουμε ένα οστό. Η Δ.Ι βασίστηκε στην παρατήρηση ότι εάν ένα οστό υποστεί οστεοτομία, δηλαδή «σπάσει» ελεγχόμενα στο χειρουργείο και τα άκρα του απομακρυνθούν το ένα από το άλλο με έναν σταθερό ρυθμό, της τάξης του 1 χιλιοστού την ημέρα, τότε νέο οστό δημιουργείται στο «κενό».
Ιστορία
Η παρατήρηση στην οποία βασίζεται η Δ.Ι, είναι προιόν του 20ου αιώνα. Μελετήθηκε από πληθώρα μελετητών (Codivilla 1905, Vittorio Putti 1922, Ilizarov 1971, De Bastiani 1987), με γνωστότερο ίσως εκπρόσωπο αυτών, τον Ρωσο–Εβραικής καταγωγής Gavril Abramovich Ilizarov, ο οποίος έδωσε το όνομά του σε ένα από τα κυκλικά συστήματα μέσω των οποίων διενεργείται η επέμβαση αλλά και γενικότερα στην μέθοδο. Στο Kurgan(επαρχία Σιβηρίας) από το 1950 και μέσα σε 30 χρόνια ο Ιlizarov μελέτησε το βιολογικό υπόβαθρο της μεθόδου, καθόρισε τις κλινικές παραμέτρους, ανέπτυξε τα εργαλεία και μετέτρεψε την ξύλινη κλινική του σε ένα υψηλού επιπέδου πρότυπο ιατρικό και ερευνητικό κέντρο. Την δεκαετία του 1980 εισάγεται η μέθοδος στην Ευρώπη από Ιταλούς ορθοπαιδικούς.
Ποιες οι δυνατότητες- εφαρμογές της μεθόδου της Δ.I;
Επιμήκυνση Οστού
Σ αυτήν την περίπτωση πρόκειται για απλή αύξηση του μήκους ενός οστού, κατά μήκος του άξονά του. Χαρακτηριστικές ενδείξεις αποτελούν οι περιπτώσεις ανισοσκελίας ( όπου το μήκος του ενός ποδιού πχ είναι μικρότερο από το άλλο), και η βραχυσωμία (όπου και τα δύο σκέλη ενός ανθρώπου είναι πολύ κοντά, όπως στον νανισμό). Η μέγιστη επιμήκυνση σε ένα χειρουργείο και από μία οστεοτομία , καλό είναι να μην υπερβαίνει τα 7-8 εκατοστά , σε υγιείς ενήλικες.
Αντιμετώπιση οστικού ελλείμματος
Στην περίπτωση αυτή, ενώ το αρχικό μήκος του οστού είναι φυσιολογικό, για διάφορους λόγους , ένα τμήμα του οστού λείπει. Αυτό συμβαίνει συνήθως σε βαρείς τραυματισμούς, ψευδαρθρώσεις, χειρουργική αφαίρεση λόγω παρουσίας όγκων. Το οστικό έλλειμμα, μπορεί να αντιμετωπισθεί με δύο τρόπους
- Με τοποθέτηση «συσκευής» η οποία, δίκην ικριώματος, διατηρεί το αρχικό μήκους του οστού καθώς και το κενό του οστικού ελλείμματος, ενώ υγιές τμήμα οστού μεταφέρεται από την μία άκρη του κενού στην άλλη. Η τεχνική αυτή λέγεται οστεομεταφορά
- Με οξεία βράχυνση του οστού και ταυτόχρονη επιμήκυνση του με διενέργεια οστεοτομίας σε άλλο σημείο του ίδιου οστού.
Η οξεία βράχυνση ενδείκνυται για οστικά ελλείμματα ίσα ή μικρότερα από 5 εκατοστά, όταν το οστό που πάσχει είναι η κνήμη, ενώ μπορεί να εφαρμοστεί για έλλειμμα μέχρι και 7 εκατοστών, όταν αφορά τον μηρό.
Διόρθωση γωνιακής παραμόρφωσης
Στην περίπτωση αυτή μπορούμε να διορθώσουμε την ραιβότητα ή την βλαισότητα ενός οστού. Η Οστεοτομία του οστού ΔΕΝ είναι πλήρης, αλλά αφορά μόνο την πλευρά που θέλουμε να διορθώσουμε.Το οστό περιστρέφεται γύρω από ένα σταθερό σημείο που λειτουργεί σαν μεντεσές (hinge), με ρυθμό όχι μεγαλύτερο από 1 μοίρα την ημέρα.
Ποίες οι ενδείξεις χειρουργικής επέμβασης με Δ.Ι;
Αίτια ιδιοπαθή ή συγγενή (εκ γενετής)
- Ημιμέλιες
- Συγγενής έλλειψη τμήματος οστού
- Αχονδροπλασία (Νανισμός)
- Δυσχονδροπλασία
- Επιφυσιακή Δυσπλασία
- Ατελής Οστεογένεση
- Νόσος του Blount
- Ραιβοιπποποδία
- Madelung’ s deformity ( στο χέρι)
Αίτια Επίκτητα
- Τραυματισμοί-Κατάγματα με πλημμελή ή κακή πώρωση
- Οστική Λοίμωξη ( Οστεομυελίτιδα, Σηπτική Ψευδάρθρωση)
- Πολιομυελίτιδα
- Οστεοαρθρίτιδα
- Οστικοί Όγκοι
Ποιές οι αντενδείξεις;
- Η Ηλικία. Γενικά αποφεύγεται η Δ.Ι σε άτομα μεγαλύτερα των 60 ετών, αλλά υπό προϋποθέσεις μπορεί να διενεργηθεί και έως 70 ετών.
- Η βαρειά οστεοπώρωση
- Το βασικό πρόβλημα είναι ότι δεν μπορεί να στηριχθεί επαρκώς η «συσκευή» επί του οστού και το όλο σύστημα είναι ασταθές, πράγμα που δεν μπορεί να εγγυηθεί την ομαλή οστική ανακατασκευή.
- Το κάπνισμα, οι βαρείς καπνιστές (>20 τσιγάρα/ημέρα) ενημερώνονται ότι παραβλάπτουν σοβαρά την αναγεννητική ικανότητα του οστού, και συνίσταται να το διακόψουν τουλάχιστον για όσο διαρκεί η θεραπεία τους.
Επιμήκυνση κάτω άκρων για αισθητικούς λόγους . Είναι σύμφωνη με την ιατρική δεοντολογία η εφαρμογή της μεθόδου για αισθητικούς και μόνο λόγους σε ανθρώπους χαμηλού αναστήματος ;
Λόγω του μακρού χρόνου για την περάτωση της μεθόδου, την υψηλή συχνότητα επιπλοκών και της δυσκολίας συμμόρφωσης, θεωρούμε ότι πρέπει να είμαστε ιδιαίτερα επιφυλακτικοί στην εφαρμογή της μεθόδου για αισθητικούς λόγους και να αφορά επιλεγμένα περιστατικά.
Ρυθμός διάτασης:
Συνήθης ρυθμός διάτασης για τα κάτω άκρα 1 mm ανά ημέρα. Γρήγορος ρυθμός διάτασης θα έχει σαν αποτέλεσμα την δημιουργία ινώδους ιστού αντί για οστίτη (εμφάνιση κλεψύδρας). Αργός ρυθμός διάτασης θα οδηγήσει σε πώρωση πριν από την επίτευξη επιθυμητού αποτελέσματος (εμφάνιση βολβού). Γρήγορος ρυθμός διάτασης πιθανή πάρεση νεύρων.
Ιστολογικές φάσεις:
Αν υπάρχει καλό βιολογικό υπόβαθρο ( καλή αιμάτωση του φακέλου των μαλακών ιστών, περιόστεο και σταθερή οστεοσύνθεση) τότε αναμένεται έναρξη υμενογενούς οστεοποίησης
- Λανθάνουσα φάση (5-7 ημέρες)
- Διατατική φάση (1 χιλ ημέρα 2.5 cm μήνα)
- Σταθεροποιητική (2 φορές σε διάρκεια διατατική)
Αθροίζοντας τις τρεις φάσεις μπορούμε να υπολογίσουμε τον χρόνο που απαιτείται για την ολοκλήρωση της διαδικασίας.
Μετεγχειρητικό πρωτόκολλο
- Έναρξη άμεσα φυσιοθεραπείας και βάδισης με πατερίτσες και μερική φόρτιση
- Η παραμονή στο νοσοκομείο είναι συνήθως 2-3 ημέρες.
- Έναρξη διάτασης 5-7 ημέρες μετεγχειρητικά
- Εκπαίδευση καθαρισμού βελονών
- 7-10 ημέρες μετά την έναρξη της διάτασης ακτινολογικός έλεγχος
- Αναγεννημμένο οστό αρχίζει να γίνεται εμφανές στις 4-6 εβδομάδες ενώ οι κλασσικές γραμμικές ραβδώσεις λίγο νωρίτερα στα παιδιά
- Φυσιοθεραπεία–κυρίως γόνατος- ποδοκνημικής
- Η πλήρης φόρτιση βοηθάει στη ωρίμανση του πώρου
- Υπερηχογραφικός έλεγχος μπορεί να εντοπίσει κάποια κύστη που αν είναι μεγάλη χρειάζεται πλήρωση με αυτομόσχευμα
- Η συσκευή αφαιρείται όταν υπάρχουν σαφείς ενδείξεις δημιουργίας φλοιού και χωρίς πατερίτσες ανώδυνη βάδιση
Ποιές οι πιθανές επιπλοκές;
Πρόκειται για μια εξαιρετικά πολύπλοκη για τον οργανισμό δοκιμασία, και διαρκεί κατά κανόνα εύλογο χρονικό διάστημα. Οι επιπλοκές που μπορεί να εμφανιστούν είναι αρκετές, και διαφορετικής βαρύτητας. Είναι καλό, ο ασθενής να είναι ενημερωμένος για αυτές, γιατί έχει αποδειχθεί ότι τις αντιμετωπίζει με μεγαλύτερη ψυχραιμία και πνεύμα συνεργασίας και αποδοχής, όταν συμβούν:
- Φλεγμονή γύρω από τις βελόνες
- Παροδικοί Πόνοι
- Δυσκαμψία γειτονικών αρθρώσεων
- Οίδημα σκέλους
- Αλγοδυστροφία-μυική αδυναμία
- Βλάβη σε νεύρα & αγγεία
- Ψευδάρθρωση
- Πρώιμη Πώρωση
- Δημιουργία Γωνιώδους Παραμόρφωσης
- Κάταγμα Κόπωσης μετά την αφαίρεση της Συσκευής
Όλες οι επιπλοκές αντιμετωπίζονται, αρκεί να αναγνωρισθούν έγκαιρα, και ο ασθενής να είναι σε συχνή επαφή με τον χειρουργό του. Είναι πολύ σημαντικό ο Χειρουργός να είναι έμπειρος στις τεχνικές της Διατατικής Ιστογένεσης.
Κυριάκος Δημητριάδης,
Ορθοπαιδικός Χειρουργός – Τραυματολόγος
