Πότε πρέπει να πάρουμε φάρμακο για τη χοληστερίνη;
Συγγραφέας Γιώργος Σταυρουλάκης Γράφτηκε στις ,
ΝΕΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΤΗΣ ΑΜΕΡΙΚΑΝΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΑΜΕΡΙΚΑΝΙΚΟΥ ΚΟΛΛΕΓΙΟΥ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΥΠΕΡΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑΣ.
Οι νέες οδηγίες (guidelines) της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας (AHA) και του Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας (ACC)1 που ανακοινώθηκαν πρόσφατα, προκάλεσαν μια διεθνή θύελλα αντιδράσεων και επιστημονικών αντιπαραθέσεων, καθώς φαίνεται να προτείνουν την επέκταση της χορήγησης στατινών, των ευρύτερα συνταγογραφούμενων υπολιπιδαιμικών φαρμάκων δηλαδή, σε αρκετά ευρύτερες ομάδες απ’ ότι ίσχυε μέχρι τώρα, ιδιαίτερα μάλιστα σε αρκετούς υγιείς ενήλικες ηλικίας 40-75 ετών.
Η ιστορία έγινε πρωτοσέλιδο στην εφημερίδα The New York Times και προκάλεσε ζωηρή αντιπαράθεση σε συνέδρια και δημοσιεύσεις. Ποια είναι όμως τα ‘καινά δαιμόνια’ που εισάγουν οι νέες οδηγίες και τι επίδραση μπορεί αυτές να έχουν στην καθημερινή κλινική πράξη;
Στις προηγούμενες κατευθυντήριες γραμμές συνιστάται σε άτομα των οποίων το επίπεδο της επιβλαβούς χοληστερόλης LDL είναι πάνω από ένα συγκεκριμένο επίπεδο, να λαμβάνουν στατίνες. Σε άτομα μάλιστα με ιστορικό καρδιαγγειακών επεισοδίων προτείνεται το επίπεδο της LDL τους να μειώνεται μέχρι τα 70mg/dL ή και λιγότερο . Ακόμη και αν αυτό αποδείχθηκε να βελτιώνει σαφώς την πρόγνωση σε αυτήν την ομάδα ασθενών, δεν αποδείχθηκε το ίδιο, ή τουλάχιστο με την ίδια σαφήνεια, για την πρόληψη καρδιακής προσβολής ή εγκεφαλικού επεισοδίου σε άτομα χωρίς προηγούμενο ιστορικό τέτοιων επεισοδίων
Στις νέες οδηγίες αναγνωρίζεται, πως το «όσο πιο χαμηλά τόσο πιο καλά» για τις τιμές της χοληστερίνης και οι θεραπευτικοί στόχοι των προηγούμενων οδηγιών, δεν είχαν καλά τεκμηριωμένη επιστημονική βάση. Απλώς, κάποιες προηγούμενες μελέτες έδειξαν ένα ενδεχομένως υπερτιμημένο όφελος στον καρδιαγγειακό κίνδυνο με τη χρήση στατινών σε υγιείς πληθυσμούς. Είναι σαφές ότι ο ρόλος των φαρμακευτικών εταιρειών στη διαμόρφωση αυτών των πεποιθήσεων ελέγχεται από πολλούς με δικαιολογημένη καχυποψία.
Σύμφωνα με τις νέες οδηγίες που έρχονται από τις ΗΠΑ, στατίνη πλέον συνιστάται για όσους έχουν καρδιαγγειακή νόσο, συμπεριλαμβανομένης της στηθάγχης (πόνος στο στήθος με την άσκηση ή στρες) , προηγούμενη καρδιακή προσβολή ή εγκεφαλικό επεισόδιο, σε άτομα με πολύ υψηλό επίπεδο LDL χοληστερόλης (LDL μεγαλύτερη από 190mg/dL), καθώς και σε ασθενείς με διαβήτη με ηλικία 40- 75 ετών. Ως εδώ δεν υπάρχουν ουσιώδεις διαφορές με τα ισχύοντα. Σε ότι αφορά την πρόληψη σε υγιή άτομα οι νέες οδηγίες προτείνουν να μη θεωρείται πλέον ο 10ετής καρδιαγγειακός κίνδυνος του 10-20% σαν όριο για την χορήγηση των στατινών, όπως ίσχυε στα προηγούμενα αμερικανικά guidelines), αλλά το 7.5% ή ακόμα και το 5% σε ορισμένες περιπτώσεις. Αυτό στην καθημερινή κλινική πράξη σημαίνει ότι αρκετά περισσότερα άτομα απ΄ότι σήμερα θα πρέπει να παίρνουν στατίνες.
Σύμφωνα με ορισμένες εκτιμήσεις αν εφαρμοσθούν τυπικά οι οδηγίες, ένας στους δύο αμερικανούς πολίτες άνω των 40 ετών ενδέχεται να πρέπει να παίρνει από αύριο στατίνη (!)2. Σημαντικό σημείο διχογνωμίας έχει επίσης αποτελέσει ο λεγόμενος δείκτης ή υπολογιστής καρδιαγγγειακού κινδύνου (calculator)3, ο οποίος αποτελεί το βασικό εργαλείο με το οποίο προσδιορίζεται ο δεκαετής καρδιαγγειακός κίνδυνος, η πιθανότητα δηλαδή να εμφανίσει κανείς καρδιαγγγειακό επεισόδιο την επόμενη δεκαετία. Σε αυτόν το δείκτη λαμβάνεται υπ΄όψη η ηλικία, το φύλο, η φυλή, το κάπνισμα, η υπέρταση και οι τιμές της χοληστερίνης. Αρκετοί ερευνητές έχουν διατυπώσει την άποψη ότι υπερεκτιμά το ρίσκο κατά 75-150% με αποτέλεσμα να βγάζει σχεδόν όλους τους Αμερικάνους άνω των 50 ετών με ρίσκο μεγαλύτερο του 7.5 και επομένως υποψήφιους για χορήγηση στατινών.
ΤΕΛΙΚΑ ΓΙΑΤΡΕ ΠΟΤΕ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΠΑΡΟΥΜΕ ΦΑΡΜΑΚΟ ΓΙΑ ΤΗ ΧΟΛΗΣΤΕΡΙΝΗ;
Η πρόληψη των καρδιοαγγειακών νόσων, με έμφαση στη μείωση της χοληστερίνης, κυρίως με τις στατίνες, άρχισε πριν 30 χρόνια και θεωρήθηκε από κάποιους επανάσταση στην ιατρική, ανάλογη με εκείνη της έλευσης των αντιβιοτικών. Σήμερα είναι γνωστό ότι τα φάρμακα αυτά έχουν σημαντικά ευνοϊκή επίδραση σε αρκετά καρδιαγγειακά νοσήματα, είναι μάλιστα δεδομένο, ότι αρκετές από τις δράσεις τους δεν οφείλονται αποκλειστικά στη μείωση της χοληστερόλης, αλλά σε επιπρόσθετες, «πλειοτροπικές», ενδεχομένως αντιφλεγμονώδεις συστηματικές ιδιότητες.
Αυτό είχε ως παράπλευρη συνέπεια την αναζήτηση όλων και περισσότερων εφαρμογών για τη χρήση τους πέρα από τις καθιερωμένες, ενισχύοντας περισσότερο τα κέρδη της φαρμακοβιομηχανίας, παρά την υγεία των ασθενών. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η σημερινή συζήτηση έχει ξεμακρύνει αρκετά από την υπόθεση «ανεπιθύμητες ενέργειες-ηπατική βλάβη», που θεωρείται ότι υπερτονίσθηκε στα πρώτα χρόνια. Είναι πλέον ευρέως αποδεκτό ότι η πιθανότητα ηπατικής βλάβης είναι μικρότερη του 1%, αντιστρεπτή (υποχωρεί δηλαδή με τη διακοπή της αγωγής), έτσι ώστε να μη είναι δικαιολογημένος ο σκεπτικισμός για λόγους ανεπιθύμητων ενεργειών, όταν ο καρδιαγγειακός κίνδυνος υπαγορεύει τη χορήγηση στατινών.
Έτσι, ενώ η μείωση του κινδύνου που επιφέρουν οι στατίνες σε ασθενείς με ιστορικό εμφράγματος είναι απόλυτα τεκμηριωμένη (δευτερογενής πρόληψη), δεν ισχύει καθόλου το ίδιο για προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με μοναδικό πρόβλημα την αυξημένη χοληστερόλη (πρωτογενής πρόληψη), όπου ορισμένοι ισχυρίζονται πως η προληπτική αξία των στατινών δεν είναι πολύ μεγαλύτερη από αυτήν που προσφέρει ένα μήλο την ημέρα4. Κι αν σ’ αυτές τις δύο ακραίες περιπτώσεις τα πράγματα είναι μάλλον σαφή, τι γίνεται αν ένας άνδρας 40 ετών έχει LDL 150mg/dl; Οι τελευταίες οδηγίες προτείνουν την έναρξη στατίνης, παρότι αρκετοί ασθενείς και γιατροί θα δυσκολεύονταν αρκετά να ακολουθήσουν μια τέτοια στρατηγική και θα προτιμούσαν να δώσουν μια ευκαιρία στα λεγόμενα μη φαρμακευτικά μέτρα.
Έτσι κι αλλιώς η υιοθέτηση υγιεινών αλλαγών στον τρόπο ζωής είναι απαραίτητη ακόμα και στους ασθενείς που παίρνουν στατίνες.
Οι ασθενείς θα πρέπει να ενθαρρύνονται να ακολουθούν υγιεινή διατροφή προσαρμοσμένη στον τρόπο ζωής τους, να χάνουν οπωσδήποτε τα περιττά τους κιλά και να γυμνάζονται συστηματικά. Σύμφωνα με τις οδηγίες, η υγιεινή διατροφή πρέπει καθημερινά να περιέχει φρούτα, λαχανικά, δημητριακά ολικής αλέσεως, άπαχα ή λίγων λιπαρών γαλακτοκομικά, πουλερικά ή ψάρια, και μικρή ποσότητα υγιεινών λιπών, ενώ σε εβδομαδιαία βάση συνιστώνται ξηροί καρποί και όσπρια. Γλυκά, ζάχαρη και κρεατικά πρέπει να καταναλώνονται σποραδικά, ενώ η προσθήκη άλατος στο φαγητό πρέπει να είναι ελάχιστη έως μηδαμινή, δεδομένου ότι συνιστώνται έως το πολύ 1.500 mg νάτριο την ημέρα, το οποίο ούτως ή άλλως υπάρχει εκ φύσεως στα τρόφιμα ή προστίθεται στα τρόφιμα του εμπορίου.
Οι ασθενείς θα πρέπει να ενθαρρύνονται να ακολουθούν υγιεινή διατροφή προσαρμοσμένη στον τρόπο ζωής τους, να χάνουν οπωσδήποτε τα περιττά τους κιλά και να γυμνάζονται συστηματικά. Σύμφωνα με τις οδηγίες, η υγιεινή διατροφή πρέπει καθημερινά να περιέχει φρούτα, λαχανικά, δημητριακά ολικής αλέσεως, άπαχα ή λίγων λιπαρών γαλακτοκομικά, πουλερικά ή ψάρια, και μικρή ποσότητα υγιεινών λιπών, ενώ σε εβδομαδιαία βάση συνιστώνται ξηροί καρποί και όσπρια. Γλυκά, ζάχαρη και κρεατικά πρέπει να καταναλώνονται σποραδικά, ενώ η προσθήκη άλατος στο φαγητό πρέπει να είναι ελάχιστη έως μηδαμινή, δεδομένου ότι συνιστώνται έως το πολύ 1.500 mg νάτριο την ημέρα, το οποίο ούτως ή άλλως υπάρχει εκ φύσεως στα τρόφιμα ή προστίθεται στα τρόφιμα του εμπορίου.
Όσον αφορά την γυμναστική, συνιστώνται 40 λεπτά περπάτημα με γρήγορο βήμα ή άλλη ανάλογη άσκηση, τρεις ή τέσσερις φορές την εβδομάδα. Αν όλα τα προηγούμενα δεν αποδώσουν μέσα σε ένα λογικό χρονικό διάστημα, το οποίο ο κλινικός γιατρός οφείλει να αξιολογήσει με μια εξατομικευμένη προσέγγιση, ο ασθενής καθίσταται πιθανός υποψήφιος για χορήγηση υπολιπιδαιμικής αγωγής.
Στην οφειλόμενη σφαιρική αυτή προσέγγιση ο κλινικός ιατρός προσδιορίζει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο και ενσωματώνει τις κατευθυντήριες οδηγίες στη λήψη αποφάσεων, συνεκτιμώντας πάντοτε τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του κάθε ασθενούς.
Στην οφειλόμενη σφαιρική αυτή προσέγγιση ο κλινικός ιατρός προσδιορίζει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο και ενσωματώνει τις κατευθυντήριες οδηγίες στη λήψη αποφάσεων, συνεκτιμώντας πάντοτε τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του κάθε ασθενούς.
ΑΝΑΦΟΡΕΣ
- 1. Stone N, Robinson J, Lichtenstein A, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, published online November 12, 3013.
- 2. John P. A. Ioannidis. More than a billion people taking statins? Potential implications of the new cardiovascular guidelines. JAMA, published online December 02, 2013
- 3. http://my.americanheart.org/professional/StatementsGuidelines/PreventionGuidelines/Prevention-Guidelines_UCM_457698_SubHomePage.jsp
- An apple (or statin) a day will keep the doctor away: Population Health Analysis. Medscape. Dec 18, 2013.
Γιώργος Σταυρουλάκης ,
Καρδιολόγος
Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών
