Πέτρες στο ουροποιητικό: Διάγνωση και Θεραπεία
Συγγραφέας Ιωάννης Ζούμπος Γράφτηκε στις ,
Τι είναι οι πέτρες στο ουροποιητικό σύστημα;
Η δημιουργία λίθων στα νεφρά, τον ουρητήρα, την ουροδόχο κύστη και την ουρήθρα, ονομάζεται λιθίαση του ουροποιητικού ή αλλιώς πέτρες στο ουροποιητικό σύστημα. Οι πέτρες αποτελούν μια από τις συχνότερες παθήσεις του ουροποιητικού συστήματος στον άνθρωπο.
Μπορεί να εντοπιστούν σε διαφορετικά σημεία μέσα στο ουροποιητικό. Ανάλογα με το σημείο στο οποίο εντοπίζονται μπορεί να έχουμε:
- Πέτρες στα νεφρά (νεφρολιθίαση)
- Πέτρες στους ουρητήρες
- Πέτρες στην ουροδόχο κύστη (συνήθως λόγω υπερπλασίας προστάτη)
- Πέτρες στην ουρήθρα
Ποιά είναι τα είδη των λίθων που εμφανίζονται στο ουροποιητικό σύστημα;
Οι λίθοι ανάλογα με τη χημική τους σύσταση μπορούν να χωριστούν σε δύο μεγάλες κατηγορίες. Το 80% των πετρών περιέχουν ως συστατικό τους το ασβέστιο, ενώ από το υπόλοιπο 20% το ασβέστιο απουσιάζει. Οι λίθοι που δεν περιέχουν ασβέστιο δεν απεικονίζονται στις ακτινογραφίες (ακτινοδιαφανείς). Πιο συγκεκριμένα εμφανίζονται τα ακόλουθα είδη:
- Πέτρες ασβεστίου: Είναι οι πιο συνηθισμένοι. Εμφανίζονται κυρίως σε άνδρες.
- Πέτρες κυστίνης: Οι πέτρες αυτές σχηματίζονται λόγω μιας κληρονομικής νόσου, της κυστινουρίας. Είναι χαρακτηριστικό ότι εμφανίζονται κυρίως σε παιδιά και εφήβους.
- Πέτρες στρουβίτη: Σχηματίζονται λόγω λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος από μικρόβια που διαθέτουν το ένζυμο ουρεάση, με τυπικό παράδειγμα τον πρωτέα. Προσβάλλονται συνηθέστερα οι γυναίκες.
- Πέτρες από ουρικό οξύ: Δημιουργούνται σε άτομα που εμφανίζουν ιδιαίτερα υψηλά επίπεδα ουρικού οξέος στον ορό (υπερουριχαιμία), είτε πρωτοπαθώς, είτε δευτεροπαθώς. Είναι ακτινοδιαφανείς, καθώς επίσης και οι μοναδικοί λίθοι που μπορεί να διαλυθούν με χημικούς παράγοντες (χυμόλυση).
- Φαρμακευτικές πέτρες: Σχηματίζονται σε ασθενείς που ακολουθούν αντιρετροΪκή αγωγή για το AIDS (indinavir).
Πέτρες στο ουροποιητικό: Ποια είναι τα συμπτώματα;
Οι ασθενείς με πέτρες στα νεφρά συνήθως δεν εμφανίζουν κάποιο σύμπτωμα. Πολύ συχνά μπορεί να τις ανακαλύψουν στα πλαίσια απεικονιστικού ελέγχου που θα πραγματοποιηθεί για άλλο λόγο (π.χ. διερεύνηση υπέρτασης ή άτυπων κοιλιακών πόνων, διερεύνηση υποτροπιαζουσών ουρολοιμώξεων).
Όταν όμως η πέτρα μετακινηθεί προς τον ουρητήρα και εμποδίζει την αποχέτευση των ούρων από τα νεφρά (αποφρακτικός λίθος), τα συμπτώματα είναι συνήθως πολύ έντονα:
- Έντονος πόνος στην περιοχή των νεφρών, δηλαδή δίπλα στη σπονδυλική στήλη και κάτω από τις πλευρές (πλευροσφυϊκή γωνία). Πρόκειται για τον γνωστό σε όλους κωλικό του νεφρού, που θεωρείται ο ισχυρότερος πόνος που μπορεί να βιώσει ο άνθρωπος. Ο πόνος είναι αιφνίδιος, οξύς, διαξιφιστικός, με διακυμάνσεις στην έντασή του (κωλικοειδής), που μπορεί να αντανακλά στην πλάγια κοιλιακή χώρα και τα έξω γεννητικά όργανα.
- Ναυτία ή έμετος.
- Φούσκωμα στην κοιλιά (μετεωρισμός) μέχρι και πλήρη πάρεση του εντέρου (παραλυτικός ειλεός).
- Αιματουρία: Συνήθως δεν γίνεται αντιληπτή από τον ασθενή (μικροσκοπική), αλλά όταν είναι εμφανής (μακροσκοπική) συνήθως είναι ενδεικτική εντόπισης του λίθου κοντά στην ουροδόχο κύστη.
- Συχνουρία, πόνος στην ούρηση και δυσουρία.
- Ελαφρύς πυρετός, που μπορεί όμως να γίνει ιδιαίτερα υψηλός και με ρίγος αν ο λίθος επιπλακεί από εμπύρετη ουρολοίμωξη (οξεία πυελονεφρίτιδα).
Πέτρες στο ουροποιητικό: Πως γίνεται η διάγνωση;
Η διαγνωστική διερεύνηση της λιθίασης διενεργείται από ειδικό Ουρολόγο. Ο ιατρός θα λάβει το ιστορικό του ασθενούς και θα προχωρήσει σε κλινική εξέταση. Κατά την κλινική εξέταση ενός ασθενούς με κωλικό του νεφρού είναι χαρακτηριστική η ευαισθησία κατά την πλήξη της πλευροσφυΪκής γωνίας (σημείο Giordano). Στη συνέχεια ο ασθενής θα πρέπει να υποβληθεί σε εργαστηριακές εξετάσεις και πιο συγκεκριμένα σε γενική εξέταση αίματος, CRP, έλεγχο νεφρικής λειτουργίας και ηλεκτρολυτών (ουρία, κρεατινίνη, κάλιο, νάτριο), καθώς και σε γενική εξέταση ούρων και καλλιέργεια αν υπάρχουν στοιχεία ουρολοίμωξης. Παράλληλα διενεργούνται και απεικονιστικές εξετάσεις:
- Υπερηχογράφημα ουροποιητικού: Το υπερηχογράφημα νεφρών και ουροδόχου κύστης είναι η απεικονιστική μέθοδος πρώτης γραμμής, που διενεργείται στην εξεταστική κλίνη μετά την κλινική εξέταση του ασθενή. Ο υπέρηχος είναι το στηθοσκόπιο του σύγχρονου Ουρολόγου. Ο υπέρηχος μπορεί να απεικονίσει πέτρες των νεφρών και της αρχικής μοίρας των ουρητήρων, αλλά και να διαπιστώσει τυχόν διάταση της αποχετευτικής μοίρας (πυελοκαλυκικό σύστημα). Επίσης μπορεί να διαπιστώσει τυχόν φλεγμονή ή συλλογή πύου στο νεφρό. Στην ουροδόχο κύστη μπορεί επίσης να απεικονίσει πέτρες, αλλά και άλλες παθολογικές καταστάσεις (εκκολπώματα, όγκους κλπ.). Ωστόσο, δεν μπορεί να ανιχνεύσει πέτρες που βρίσκονται στους ουρητήρες ή την ουρήθρα, διότι δεν απεικονίζονται υπερηχογραφικά.
- Απλή Ακτινογραφία ΝΟΚ (Νεφρών Ουρητήρων Κύστης): Μπορεί να ανιχνεύσει έναν ακτινοσκιερό λίθο κατά την πορεία του ουροποιητικού, ωστόσο δεν έχει μεγάλη διαγνωστική ακρίβεια. Αρκετά συχνά στην περιοχή της ελάσσονος πυέλου απαντώνται επασβεστωμένα μορφώματα (π.χ. φλεβόλιθοι, προστατόλιθοι, επασβεστωμένοι λεμφαδένες) που δημιουργούν διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα).
- Αξονική τομογραφία: Η αξονική τομογραφία χωρίς σκιαγραφικό και γαστρογραφίνη (uro-CT) αποτελεί την πιο ακριβή απεικονιστική μέθοδο για τη διάγνωση της ουρολιθίασης. Προσφέρει λεπτομερή απεικόνιση σχεδόν του συνόλου των λίθων (εκτός των λίθων indinavir), προσφέροντας πολύτιμες πληροφορίες για την εντόπιση, το μέγεθος, τον αριθμό και την πυκνότητα των λίθων. Η συνακόλουθη χορήγηση σκιαγραφικού (αξονική ουρογραφία) σκιαγραφεί την ανατομική πορεία της αποχετευτικής μοίρας, διευκρινίζοντας τυχόν ανατομικές παραλλαγές και το βαθμό των αποφρακτικών διαταραχών. Τονίζεται ότι η χορήγηση σκιαγραφικού αντενδείκνυται σε άτομα με νεφρική ανεπάρκεια, με υψηλό πυρετό, καθώς και με ιστορικό αλλεργίας στα ιωδιούχα σκιαγραφικά.
- Σπινθηρογράφημα νεφρών (DMSA, DTPA, MAG-3): είναι ραδιοΪσοτοπική μελέτη και αποτελεί τον ακριβέστερο τρόπο προσδιορισμού της νεφρικής λειτουργίας.
Ποια θεραπεία ακολουθείται για τις πέτρες στο ουροποιητικό;
Ο γενικός κανόνας που διέπει την αντιμετώπιση της λιθίασης είναι: «καλύτερα εν ψυχρώ, παρά εν θερμώ». Λίθοι που προκαλούν αποφρακτικά φαινόμενα και σηπτικές επιπλοκές, ιδίως σε ηλικιωμένα και επιβαρυμένα άτομα, μπορεί να δημιουργήσουν σοβαρό κίνδυνο για την υγεία, ακόμα και για τη ζωή.
Οι πέτρες στα νεφρά, των οποίων το μέγεθος δεν ξεπερνά τα 8 χιλιοστά, έχουν πολύ μεγάλη πιθανότητα να αποβληθούν αυθόρμητα με την ούρηση, γι’ αυτό και συνιστάται η απλή παρακολούθησή τους. Σε περίπτωση κωλικού η αντιμετώπιση συνήθως είναι συντηρητική, με χορήγηση αναλγητικών και ενυδάτωση. Σπάνια απαιτείται νοσηλεία, συνήθως σε ιδιαίτερα επίμονους κωλικούς ή επί ανάπτυξης επιπλοκών (π.χ. υδρονέφρωση, πυόνεφρος).
Πέτρες στα νεφρά μεγαλύτερες από 8-10 χιλιοστά είναι δύσκολο να αποβληθούν αυθόρμητα, οπότε θα πρέπει να αντιμετωπίζονται ενεργά. Ο κίνδυνος αυτών των λίθων είναι να αποφράξουν τον ουρητήρα, εφόσον μετακινηθούν, δημιουργώντας επιπλοκές. Η λήψη της θεραπευτικής απόφασης από τον Ουρολόγο βασίζεται στις ακόλουθες παραμέτρους:
- Γενική κατάσταση του ασθενή.
- Ηλικία και συνοδά προβλήματα υγείας.
- Συνολική νεφρική λειτουργία.
- Θέση του λίθου.
- Μέγεθος του λίθου.
- Πολλαπλότητα του λίθου.
- Σύσταση και σκληρότητα του λίθου.
- Παρουσία αποφρακτικών φαινομένων (υδρονέφρωση).
- Παρουσία ουρολοίμωξης, σήψης ή άλλων προβλημάτων που επιπλέκουν την κατάσταση (π.χ. εγκυμοσύνη, ανοσοκαταστολή).
Η αντιμετώπιση της νεφρολιθίασης περιλαμβάνει τις παρακάτω μεθόδους κατά σειρά επεμβατικότητας, που μπορεί να συνδυαστούν στο ίδιο περιστατικό:
Εξωσωματική Λιθοθρυψία (ESWL): Η μέθοδος είναι μη επεμβατική, σύντομη και εκτελείται χωρίς αναισθησία. Με τη βοήθεια λιθοθρύπτη γίνεται εστίαση κρουστικών (ακουστικών) κυμάτων πάνω στο λίθο, ο οποίος οπτικοποιείται με ακτινοσκόπηση. Είναι η μέθοδος εκλογής για σχετικά μικρές (έως 2,5 εκατοστά) πέτρες που εντοπίζονται στο νεφρό ή τον ανώτερο ουρητήρα. Σε περίπτωση αποτυχίας η μέθοδος μπορεί να επαναληφθεί μετά την πάροδο 15 ημερών. Αντενδείκνυται σε άτομα που λαμβάνουν αντιπηκτικά φάρμακα από το στόμα (υποκατάσταση με ηπαρίνη), σε συγγενείς ανωμαλίες του ουροποιητικού (π.χ. πεταλοειδής νεφρός) και σε ακτινοδιαφανείς λίθους.
Ουρητηροσκοπική λιθοθρυψία: Η μέθοδος αυτή χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση λίθων που βρίσκονται πακτωμένοι μέσα στον ουρητήρα, ιδίως στο κατώτερο τμήμα αυτού. Ανήκει στην ελάχιστα επεμβατική χειρουργική. Η διαδικασία γίνεται υπό νάρκωση, με τον ασθενή σε γυναικολογική θέση, σε ειδικά διαμορφωμένη χειρουργική αίθουσα, που διαθέτει ακτινοσκοπικό εξοπλισμό και πηγές λιθοθρυψίας (laser, υπέρηχο, βαλλιστικό). Αρχικά προωθείται μέσω της ουρήθρας ειδικό ενδοσκόπιο, που καλείται ουρητηροσκόπιο (ημιάκαμπτο ή εύκαμπτο). Μέσω του εργαλείου μπορεί να γίνουν διάφορες ενέργειες:
– προώθηση οδηγού σύρματος ασφαλείας ή αυτοσυγκρατούμενου ουρητηρικού καθετήρα (DJ ή pigtail) προκειμένου να παροχετευτεί ο νεφρός.
– προώθηση ειδικών λαβίδων σύλληψης (basket, triceps) ώστε να γίνει σύλληψη και απομάκρυνση του (μικρού) λίθου.
– προώθηση της πηγής ενέργειας, που με κατάλληλους χειρισμούς θα σπάσει την πέτρα.
Διαδερμική νεφρολιθοθρυψία (PCNL ή mini-PCNL): Πρόκειται για ελάχιστα επεμβατική, ενδοσκοπική μέθοδο που επιτρέπει τη θραύση μεγάλων (>2,5 εκατοστών) ή πολύπλοκων (κοραλλιοειδών) λίθων μέσα στο νεφρό. Η διαδικασία γίνεται υπό νάρκωση, σε πρηνή ή ύπτια θέση, σε ειδικά διαμορφωμένη χειρουργική αίθουσα, που διαθέτει ακτινοσκοπικό εξοπλισμό και πηγές λιθοθρυψίας (laser, υπέρηχο, βαλλιστικό). Μέσω μιας μικρής τομής στο δέρμα της οσφυϊκής χώρας, με ακτινοσκοπική καθοδήγηση και χρήση διαστολέων, δημιουργείται ένα κανάλι εργασίας που φθάνει μέχρι το νεφρό. Μέσω αυτού εισάγεται ειδικό ενδοσκόπιο, το νεφροσκόπιο, δια του οποίου πραγματοποιείται είτε μηχανική απομάκρυνση των λίθων, είτε λιθοθρυψία με χρήση πηγής ενέργειας (laser, υπέρηχος). Μετά την επέμβαση το ουροποιητικό παροχετεύεται με σωλήνα νεφροστομίας και αυτοσυγκρατούμενο ουρητηρικό καθετήρα, οι οποίοι αφαιρούνται διαδοχικά λίγες μέρες μετά το χειρουργείο.
Ανιούσα ενδονεφρική χειρουργική (μέθοδος RIRS): Πρόκειται για ενδοσκοπική μέθοδο, όπου ένα λεπτό εύκαμπτο ουρητηροσκόπιο προωθείται μέχρι το νεφρό με τη βοήθεια access-sheath στον ουρητήρα. Σκοπός της είναι η θραύση λίθων που εντοπίζονται μέσα σε κάλυκες του νεφρού (ιδίως στον κάτω κάλυκα) με άμεση εφαρμογή της ενέργειας επ’ αυτών και κάθαρση των συγκριμάτων. Συχνά συνδυάζεται με PCNL (sandwich approach). Είναι μέθοδος ελάχιστα επεμβατική και απαιτεί νάρκωση και παροχέτευση του νεφρού μετά την επέμβαση με καθετήρα DJ.
Ανοικτή χειρουργική επέμβαση: Η ανοικτή χειρουργική (νεφρολιθοτομή, πυελολιθοτομή, ουρητηρολιθοτομή) επιλέγεται πλέον σπάνια για λίθους του νεφρού και του ουρητήρα. Συνήθως τα χειρουργεία αυτά διενεργούνται εφόσον οι Ουρολόγοι είτε δε διαθέτουν εμπειρία στις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές, είτε λείπει ο απαραίτητος ιατροτεχνολογικός εξοπλισμός. Ωστόσο, οι λίθοι της ουροδόχου κύστης, εφόσον είναι μεγάλοι και πολλαπλοί, μπορεί να απαιτήσουν ανοικτή αντιμετώπιση (κυστεολιθοτομή), συχνά σε συνδυασμό και με προστατεκτομή.
Σήμερα, πρακτικά όλες οι περιπτώσεις ουρολιθίασης μπορούν να αντιμετωπιστούν επιτυχώς με συνδυασμό ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών.
