Παραθυρεοειδείς αδένες
Συγγραφέας Βασίλειος Δρακόπουλος Γράφτηκε στις ,
Οι παραθυρεοειδείς είναι μικροί αδένες που βρίσκονται συνήθως στην οπίσθια επιφάνεια του θυρεοειδούς και είναι υπεύθυνοι για τη ρύθμιση της ισορροπίας του ασβεστίου, μέσω της παραγωγής και έκλυσης μιας ορμόνης που λέγεται παραθορμόνη (PTH). Είναι συνήθως 4, και η αιμάτωσή τους γίνεται κατά βάση από τις κάτω θυρεοειδείς αρτηρίες.
Οι παραθυρεοειδείς αδένες διαδραματίζουν καθοριστικό ρόλο στην ομοιόσταση του ασβεστίου.
Ο κάθε παραθυρεοειδής αδένας αποτελείται από κύτταρα που παράγουν και εκκρίνουν την παραθορμόνη (PTH), η οποία α) διεγείρει τη λειτουργία των οστεοκλαστών προκαλώντας μετακίνηση ασβεστίου από τα οστά στο αίμα, β) ενισχύει την απορρόφηση ασβεστίου από το γαστρεντερικό σωλήνα, γ) διεγείρει την επαναρρόφηση ασβεστίου στα νεφρικά σωληνάρια, μειώνοντας την ποσότητα ασβεστίου που αποβάλλεται με τα ούρα. Όλες οι παραπάνω λειτουργίες τείνουν να αυξήσουν την ποσότητα ασβεστίου στο αίμα. Στην ομαλή ισορροπία (ομοιόσταση) του ασβεστίου, που είναι ζωτικής σημασίας για τον οργανισμό, συμμετέχει επίσης η βιταμίνη D και η καλσιτονίνη, ορμόνη που παράγεται στον θυρεοειδή αδένα.
Οι παθήσεις των παραθυρεοειδών αδένων οδηγούν συνήθως σε υπερλειτουργία αυτών (υπερπαραθυρεοειδισμός) ή υπολειτουργία (υποπαραθυρεοειδισμός).
Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός είναι μια κατάσταση υπερασβεστιαιμίας, λόγω υπερπαραγωγής της παραθορμόνης από έναν ή περισσότερους παραθυρεοειδείς αδένες. Είναι συνήθως αγνώστου αιτιολογίας ή εμφανίζεται στα πλαίσια συνδρόμου ενδοκρινικής νεοπλασίας (ΜΕΝ1). Οφείλεται σε μονήρες αδένωμα, πρωτοπαθή υπερπλασία ή έκτοπη παραγωγή (έκτοπος υπερπαραθυρεοειδισμός ή ψευδοϋπερπαραθυρεοειδισμός).
Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει νευρολογικά, καρδιαγγειακά, γαστρεντερολογικά, νεφρολογικά, μυοσκελετικά και δερματολογικά σημεία και συμπτώματα. Η αντιμετώπιση είναι χειρουργική. Η ανεύρεση των παραθυρεοειδικών μπορεί να γίνει προεγχειρητικά με διάφορες απεικονιστικές μεθόδους (σπινθηρογράφημα-Tc99m-sestamibi). Διεγχειρητικά ο χειρουργός ακολουθώντας επιμελή τεχνική αφαιρεί τους διογκωμένους και πάσχοντες αδένες.
Ο δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός είναι μια κατάσταση υποασβεστιαιμίας που οφείλεται συνήθως σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Η υποασβεστιαιμία έχει ως αποτέλεσμα αύξηση της έκκρισης παραθορμόνης και υπερπλασία παραθυρεοειδών. Η δυσαπορρόφηση είναι ένα άλλο αίτιο. Η αντιμετώπιση είναι κατ’ αρχήν συντηρητική , και σε αποτυχία αυτής (έντονα οστικά άλγη, κατάγματα, έκτοπες ασβεστώσεις), χειρουργική. Αφαιρούνται συνήθως οι 3 παραθυρεοειδείς και τμήμα του 4ου (υφολική παραθυρεοειδεκτομή). Ο ιστός που απομένει σημαίνεται για την πιθανότητα της επανεμφάνισης υπερπαραθυρεοειδισμού ή εμφυτεύεται στο βραχίονα του ασθενούς.
Ο τριτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός είναι αποτέλεσμα αυτονόμησης των υπερλειτουργούντων παραθυρεοειδών του δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, με αποτέλεσμα υπερασβεστιαιμία. Εμφανίζεται συνήθως σε καταστάσεις χρόνιας αιμοκάθαρσης ή μεταμόσχευσης νεφρού. Η αντιμετώπιση είναι χειρουργική και πρέπει να γίνεται άμεσα, ειδικά στην περίπτωση της μεταμόσχευσης νεφρού.
Χειρουργική παραθυρεοειδών αδένων – Ελάχιστα επεμβατική παραθυρεοειδεκτομή
Η χειρουργική διερεύνηση των παραθυρεοειδών πρέπει να αποσκοπεί στην αποκατάσταση της ισορροπίας των επιπέδων ασβεστίου και παραθορμόνης του ορού, σε συνδυασμό με την ελάχιστη μετεγχειρητική νοσηρότητα, αποφυγή κάκωσης των λαρυγγικών νεύρων και την ελάχιστη δυνατή ουλή – βέλτιστο αισθητικό αποτέλεσμα.
Η παραδοσιακή προσέγγιση στη χειρουργική των παραθυρεοειδών είναι αυτή της αμφοτερόπλευρης ανοικτής χειρουργικής διερεύνησης.
Από τις αρχές του 21ου αιώνα η κατευθυνόμενη από απεικόνιση ελάχιστα επεμβατική παραθυρεοειδεκτομή (scan-directed Minimally Invasive Parathyroidectomy– MIP) είναι η θεραπεία εκλογής του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού που οφείλεται σε μονήρες αδένωμα. Συνίσταται σε ακριβή προεγχειρητικό εντοπισμό του αδενώματος (με σπινθηρογράφημα-sestamibi ή υπερηχογράφημα) επιτρέποντας λιγότερο επεμβατική προσέγγιση καθώς αφαιρείται μόνο ο πάσχων αδένας. Τα πλεονεκτήματα είναι ο λιγότερος χρόνος επέμβασης, η μείωση του μετεγχειρητικού πόνου, η δυνατότητα τοπικής αναισθησίας και το καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα.
Οι ελάχιστα επεμβατικές –ενδοσκοπικές τεχνικές άρχισαν να εφαρμόζονται τη δεκαετία του 1990 και είναι σε ιδιαίτερη άνθηση στις μέρες μας. Η ελάχιστα επεμβατική παραθυρεοειδεκτομή περιλαμβάνει μια σειρά τεχνικών που έχουν ως κοινό τόπο την εφαρμογή και τα πλεονεκτήματα της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής (μείωση μετεγχειρητικού πόνου, χρόνου επέμβασης, καλύτερο κοσμητικό αποτέλεσμα). Αναφέρονται παρακάτω μερικές από αυτές :
- Minimally Invasive Radio-Guided Parathyroidectomy (διεγχειρητικό σπινθηρογράφημα για ακριβή εντοπισμό)
- Open Minimally Invasive Parathyroidectomy (κεντρική ή πλάγια τομή 2,5-5εκ)
- Minimally Invasive Video-Assisted Parathyroidectomy (MIVAP-μεγέθυνση της εικόνας των ανατομικών δομών με χρήση video-ελάχιστη τομή)
- Video-Assisted Parathyroidectomy by the Lateral Approach (VAP-LA)
- Endoscopic Parathyroidectomy (είσοδος κάμερας διαμέτρου 5mm κεντρικά και άλλα 2-3 trocars πλάγια τραχηλικά)
Οι παραπάνω τεχνικές απαιτούν μεγάλη καμπύλη εκμάθησης και εμπειρία της χειρουργικής ομάδας στη χειρουργική ενδοκρινών αδένων, αλλά και στην ελάχιστα επεμβατική χειρουργική.
Βασίλειος Δρακόπουλος,
Γενικός Χειρουργός
