Η Ελληνική Καρδιολογική Εταιρεία για την Οικογενή Υπερχοληστερολαιμία
Συγγραφείς: Γενοβέφα Κολοβού & Παρασκευή Κουτρολού Γράφτηκε στις ,
Η 24η Σεπτεμβρίου έχει οριστεί από το 2012 ως Ημέρα Ενημέρωσης για την Οικογενή Υπερχοληστερολαιμία (Familial Hypercholesterolemia Awareness Day).
Με το δεδομένο ότι πρόκειται για ένα από τα πιο συχνά κληρονομικά νοσήματα και μια συχνή απειλητική γενετική νόσος, η οποία προκαλείται από την υψηλή χοληστερόλη, είναι σημαντικό να γνωρίζουμε την αξία της έγκαιρης διάγνωσης και πρόληψης καρδιαγγειακών επιπλοκών σε παιδιά και εφήβους καθώς και ότι υπάρχουν νέες θεραπείες για τη συνολική αντιμετώπιση της πάθησης.
Τι είναι η Οικογενής Υπερχοληστερολαιμία
Μαρία Μαρκέτου, Διευθύντρια ΕΣΥ, Καρδιολογική Κλινική, ΠΑΓΝΗ
H οικογενής υπερχοληστερολαιμία είναι μια συχνή γενετική νόσος που αφορά διαταραχή του μεταβολισμού. Οφείλεται σε κάποιο παθολογικό γονίδιο που κληρονομεί ένα άτομο με αποτέλεσμα να μην μπορεί ο οργανισμός να απομακρύνει την «κακή» χοληστερόλη (LDL) που κυκλοφορεί στο αίμα. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα τα άτομα αυτά να έχουν μεγάλο κίνδυνο εμφάνισης αθηρωματικής νόσου και να εμφανίζουν καρδιαγγειακά νοσήματα ακόμα και σε μικρή ηλικία. Όταν το άτομο κληρονομεί ένα παθολογικό γονίδιο από τον ένα γονέα και ένα φυσιολογικό γονίδιο από τον άλλο γονέα τότε η κατάσταση ονομάζεται ετερόζυγη οικογενής υπερχοληστερολαιμία.
Πολύ σπανιότερα μπορεί κάποιο άτομο να κληρονομήσει και από τους δύο γονείς παθολογικά γονίδια.
Τότε το άτομο πάσχει από ομόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιμία, τα επίπεδα LDLχοληστερόλης μπορεί να είναι και οκτώ φορές πάνω από το φυσιολογικό και η κατάσταση είναι ιδιαίτερα σοβαρή. Σύμφωνα με νεότερα δεδομένα, η συχνότητα των ετεροζυγωτών στο γενικό πληθυσμό είναι περίπου 1 στα 250 άτομα και των ομοζυγωτών 1 στα 600.000 άτομα. Σε αυτούς τους ασθενείς τα επίπεδα της LDL χοληστερόλης είναι αυξημένα κατά δύο ως τρεις φορές στους ετεροζυγώτες και κατά έξι έως οκτώ φορές στους ομοζυγώτες σε σύγκριση με φυσιολογικά άτομα.
Η κατάσταση αυτή είναι πιθανή σε άτομα που παρουσιάζουν δερματικές εκδηλώσεις όπως ξανθώματα σε τένοντες (οι ορατές κάτω από το δέρμα εναποθέσεις χοληστερίνης, ιδίως στον αχίλλειο τένοντα, στα χέρια κλπ) ή/και γεροντότοξο (λευκός ή γκρίζος ή μπλε θολός δακτύλιος ή τμήματα δακτυλίου από εναπόθεση λιπιδίων, στην περιφέρεια του κερατοειδούς του ματιού) πριν την ηλικία των 45 ετών.
Εάν η νόσος δεν διαγνωσθεί σωστά και έγκαιρα και ο ασθενής δεν λάβει αποτελεσματική και επιθετική υπολιπιδαιμική θεραπεία τότε ο κίνδυνος νόσησης ή θανάτου από στεφανιαία νόσο είναι εξαιρετικά μεγάλος.
Είναι επομένως φανερό ότι έχει τεράστια σημασία η έγκαιρη ανίχνευση των ατόμων του πληθυσμού που έχουν οικογενή υπερχοληστερολαιμία προκειμένου να εφαρμοσθούν κατάλληλα προληπτικά μέτρα και μάλιστα από μικρή ηλικία.
Πώς θα διαγνώσω την οικογενή υπερχοληστερολαιμία;
Παρασκευή Κουτρολού-Σωτηροπούλου MD, FACC
H οικογενής υπερχοληστερολαιμία είναι η πιο συχνή (1:250) μονογονιδιακή πάθηση η οποία οδηγεί σε πρόωρη αθηρωμάτωση εξαιτίας της αθροιστικής έκθεσης του οργανισμού σε αυξημένα επίπεδα LDL. Παρά το γεγονός ότι η οικογενής υπερχοληστερολαιμία είναι συχνή στον γενικό πληθυσμό μόνο το 15-20% των ασθενών έχουν διαγνωσθεί.
Τα κριτήρια για την διάγνωση της οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας περιλαμβάνουν κλινικά χαρακτηριστικά, όπως το προσωπικό ή το οικογενειακό ιστορικό πρόωρης στεφανιαίας νόσου, ευρήματα στην φυσική εξέταση όπως τα τενόντια ξανθώματα, τα ξανθελάσματα και την παρουσία του λευκωπού δακτυλίου στην περιφέρεια του κερατοειδή όπως επίσης και εργαστηριακά δεδομένα. Επίπεδα LDL–C>190 mg/dl σε ενήλικες και LDL–C>160mg/dl σε παιδιά σε επαναλαμβανόμενες μετρήσεις εγείρουν την υποψία ύπαρξης ετερόζυγης υπερχοληστερολαιμίας. Ασθενείς με την εξαιρετικά σπάνια διάγνωση της ομόζυγης υπερχοληστερολαιμίας έχουν επίπεδα LDL-C>400mg/dl.
Ο γενετικός έλεγχος οδηγεί στην επιβεβαιωμένη ύπαρξη οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας με την εύρεση μεταλλάξεων στα γονίδια του LDLR, της APOB και του PCSK9. Τα ολλανδικά λιπιδικά κλινικά διαγνωστικά κριτήρια για την οικογενή υπερχοληστερολαιμία (Dutch Lipid Clinic Network diagnostic criteria) περιλαμβάνουν όλα τα παραπάνω ευρήματα δίνοντας διαφορετική βαρύτητα στο καθένα και ορίζουν την διάγνωση της οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας ως «Βέβαιη» διάγνωση όταν το σκορ είναι άνω των 8, «Πολύ πιθανή» διάγνωση με ένα σκορ 6-8 και «Πιθανή» διάγνωση με σκορ 3-5.Η αναγνώριση μεταλλάξεων στον γενετικό έλεγχο εκτός από «Βέβαιη διάγνωση» της νόσου προσφέρει και την δυνατότητα ελέγχου καταρράκτη (cascade screening) των συγγενών πρώτου βαθμού όπως επίσης και την δυνατότητα εξάλειψης της νόσου στις επόμενες γενιές με τον προεμφυτευτικό γενετικό έλεγχο.
Είναι εξαιρετικά σημαντικό ο έλεγχος της ύπαρξης οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας να ξεκινά από την ηλικία των 2 ετών με την μέτρηση των λιπιδίων αίματος σε παιδιά με οικογενειακό ιστορικό πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου ή ιστορικού γνωστής υπερχοληστεριναιμίας (classII) και στα παιδιά χωρίς οικογενειακό ιστορικό στην ηλικία των 9-11 ετών και ξανά στην ηλικία 17-21 ετών (classIIb).
Υπάρχει θεραπεία για την Οικογενή Υπερχοληστερολαιμία;
Κολοβού Γενοβέφα, Διευθύντρια Προληπτικής Καρδιολογίας, Metropolitan Hospital
Αξίζει να γνωρίζουμε ότι η αυξημένη χοληστερόλη στο πλάσμα δεν οφείλεται μόνο στη λανθασμένη διατροφή μας, αλλά και στα γονίδια, που κληρονομούμε από τους γονείς μας, τα οποία είναι υπεύθυνα για την εμφάνιση της οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας.
Στην οικογενή υπερχοληστερολαιμία υπάρχουν σαφή βιοχημικά ευρήματα (αυξημένα επίπεδα ολικής και LDL χοληστερόλης στο πλάσμα) και χαρακτηριστικά κλινικά σημεία (ξανθώματα και ξανθελάσματα). Τα υψηλά επίπεδα της LDL-χοληστερόλης (κακή χοληστερόλη) στο πλάσμα παρατηρούνται ακόμα και σε πολύ μικρά παιδιά. Η LDL-χοληστερόλη ονομάζεται “κακή” επειδή τα αυξημένα επίπεδά της καταστρέφουν το τοίχωμα των αρτηριών στο οποίο εναποτίθενται, και προκαλούν τη δημιουργία μιας σκληρής πλάκας, η οποία ονομάζεται αθηρωματική πλάκα.
Τα άτομα με οικογενή υπερχοληστερολαιμία παρουσιάζουν αυξημένη επίπτωση πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου (έμφραγμα του μυοκαρδίου, νόσο των καρωτίδων, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, βαλβιδοπάθειες, καρδιακή ανεπάρκεια ή και αιφνίδιο θάνατο). Αυτός είναι και ο λόγος ο οποίος καθιστά αναγκαία την έγκαιρη διάγνωσή της, ακολουθούμενη από την κατάλληλη αντιμετώπιση ακόμα και από την παιδική ηλικία. Η οικογενής υπερχοληστερολαιμία συγκαταλέγεται στις συχνές γενετικές παθήσεις και προσβάλει 1 στα 200-250 άτομα.
Η έγκαιρη έναρξη θεραπείας συμπεριλαμβάνει υγιεινό τρόπο ζωής (σωστό σωματικό βάρος και σωστή διατροφή, άσκηση, διακοπή καπνίσματος), σε συνδυασμό με φαρμακευτικά σκευάσματα, όπου προεξέχουσα θέση κατέχουν οι στατίνες.
Τα τελευταία χρόνια η φαρμακοβιομηχανία έχει δημιουργήσει καινούργια και πολλά υποσχόμενα σκευάσματα, εκ των οποίων κάποια ήδη κυκλοφορούν, και άλλα βρίσκονται στην τελική φάση των κλινικών μελετών τους.
Έτσι, δημιουργήθηκαν τα ανθρώπινα μονοκλωνικά αντισώματα τα οποία αναστέλλουν τις μη επιθυμητές πρωτεϊνικές δράσεις, οδηγώντας στην περαιτέρω μείωση της LDL-χοληστερόλης στο πλάσμα. Ανθρώπινα μονοκλωνικά αντισώματα, που έχουν εγκριθεί για την αντιμετώπιση των δυσλιπιδαιμιών είναι η εβολοκουμάμπη, η αλιροκουμάμπη και η εβινακουμάμπη.
Ένας άλλος μηχανισμός δράσης των νεότερων φαρμάκων είναι μέσω των συμπληρωματικών ολιγονουκλεοτιδίων, τα οποία διακόπτουν τη μετάφραση και κατά συνέπεια και την παραγωγή των ανεπιθύμητων πρωτεϊνών. Δύο από αυτά χορηγούνται ήδη σε ασθενείς.
Μια άλλη στρατηγική παρέμβασης των φαρμάκων που επιδρούν μέσω αποσιώπησης της έκφρασης των γονιδίων, εκτός των συμπληρωματικών ολιγονουκλεοτιδίων, είναι μέσω των μικρών μη κωδικών RNA, όπως είναι το inclisiran.
Από ό,τι φαίνεται σήμερα, οι ασθενείς με οικογενή υπερχοληστερολαιμία πλέον μπορούν να αντιμετωπίσουν το χρόνιο αυτό πρόβλημά τους και με εξειδικευμένες θεραπείες.
Αποτέλεσμα της έγκαιρης θεραπείας της οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας είναι η αύξηση του προσδόκιμου ζωής των ασθενών.
Τι κίνδυνο αντιμετωπίζω εάν δεν ξέρω ότι έχω οικογενή υπερχοληστερολαιμία;
Ιωάννα Δήμα, Επιμελήτρια Β, ΓΝΜ Έλενα Βενιζέλου
Επιστημονική συνεργάτης Μονάδα Λιπιδίων Ιπποκράτειο ΓΝΑ
H οικογενής υπερχοληστερολαιμία είναι μια γενετική διαταραχή η οποία έχει ως αποτέλεσμα την υπέρμετρη αύξηση των επιπέδων της χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτείνης (LDL), συνήθως >190mg/dl στους ενήλικες και >160mg/dl στα παιδιά. Προκαλείται συνήθως από μεταλλάξεις δηλαδή μεταβολές στο γενετικό υλικό που κωδικοποιεί το μόριο το οποίο προσλαμβάνει την LDL μέσα στο κύτταρο (υποδοχέας της LDL). Κληρονομείται με αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα δηλαδή εάν ο ένας γονέας φέρει το γονίδιο, η νόσος εκδηλώνεται στον απόγονο με την παρουσία ενός μόνο παθολογικού γονιδίου (ετερόζυγη μορφή). Εάν και οι δύο γονείς φέρουν από ένα γονίδιο, τότε μπορεί να εκδηλωθεί και ομόζυγη μορφή στον απόγονο τους. Η ετερόζυγη μορφή παρατηρείται συνήθως με συχνότητα 1 στους 250 ασθενείς ενώ η ομόζυγη μορφή είναι πολύ πιο σπάνια (1 στους 250.000 ασθενείς).
Η διάγνωση γίνεται είτε με κλινικά κριτήρια ή με γενετικό έλεγχο.
Η ύπαρξη οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο σχηματισμού αθηρωματικών πλακών και εκδήλωσης καρδιαγγειακής νόσου υπό τη μορφή οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου ή αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Καθώς η έκθεση σε αυξημένα επίπεδα χοληστερόλης ξεκινά από την παιδική ηλικία εφόσον παραμένει χωρίς θεραπεία, οδηγεί σε πρώιμη εκδήλωση καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Οι ασθενείς που δε λαμβάνουν θεραπεία έχουν κατά 20 φορές αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν στεφανιαία νόσο σε σχέση με τους μη πάσχοντες. Συγκεκριμένα, οι άνδρες άνευ θεραπείας έχουν 50% κίνδυνο να εκδηλώσουν στεφανιαίο επεισόδιο έως την ηλικία των 50 ετών και ο αντίστοιχος κίνδυνος για τις γυναίκες είναι 30% έως την ηλικία των 60 ετών.
Εάν συνυπάρχουν και άλλοι παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου όπως κάπνισμα ή διαβήτης τότε ο κίνδυνος είναι ακόμα μεγαλύτερος. Οι ομοζυγώτες λόγω της υπερβολικά αυξημένων επιπέδων LDL (συνήθως >400mg/dl) έχουν πολύ πιο αυξημένο κίνδυνο εκδήλωσης επιθετικής και πρώιμης στεφανιαίας νόσου και σοβαρού βαθμού στένωσης αορτικής βαλβίδας, ακόμα και στην εφηβική ηλικία. Χωρίς επιθετική θεραπεία για μείωση των επιπέδων LDL, η θνητότητα είναι σημαντική έως την ηλικία των 30 ετών.
Η πρώιμη διάγνωση και θεραπεία της νόσου είναι ο ιδανικός τρόπος πρόληψης της στεφανιαίας νόσου. Όταν αναγνωρίζεται ένας ασθενής με οικογενή υπερχοληστερολαιμία, είναι σημαντικό να διερευνηθούν και τα υπόλοιπα μέλη της οικογένειας. Η έγκαιρη έναρξη θεραπείας στα μέλη που δεν πάσχουν ακόμα από στεφανιαία νόσο, θα προλάβει πιθανότατα την εκδήλωσή της.
