Λέμφωμα Non-Hodgkin’s: Μια ιστορία επιτυχίας
Συγγραφέας Μανώλης Νικολούσης Γράφτηκε στις ,
Βασικός εκπρόσωπος των επιθετικών λεμφωμάτων και ο πλέον συχνός τύπος της εν λόγω κακοήθειας (αντιστοιχεί στο 35% των περιπτώσεων) το διάχυτο από μεγάλα Β-κύτταρα λέμφωμα έχει πτωχή πρόγνωση αν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα και σωστά, όμως χάρη σε σύγχρονες θεραπευτικές προσεγγίσεις, αποτελεί ένα δυνητικά ιάσιμο νόσημα για τους περισσότερους ασθενείς.
Χαρακτηριστική είναι η περίπτωση 87χρονου ασθενούς που επισκέφθηκε νευρολόγο παραπονούμενος για επίμονο πόνο στη σπονδυλική του στήλη επί δυο συνεχείς μήνες. Μετά τη λήψη του ιατρικού του ιστορικού και την φυσική του εξέταση, ο νευρολόγος παρέπεμψε τον 87χρονο να κάνει σειρά απεικονιστικών και μη εξετάσεων για να διαγνωστεί το πρόβλημα.
Μια δύσκολη διάγνωση
Η γενική εξέταση αίματος έδειξε μια υπόχρωμη μικροκυτταρικη αναιμία (Hb 10.2 g/dL MCV 66), μετρώντας την ποσότητα αιμοσφαιρίνης έναντι της χρήσης του αιματοκρίτη που για την αναιμία δεν είναι ενδεδειγμένη, λόγω γνωστου στίγματος ετερόζυγης μεσογειακής αναιμίας
Η μαγνητική τομογραφία αποκάλυψε αυτόματο συμπιεστικό κάταγμα (που δεν είναι δηλαδή αποτέλεσμα τραυματισμού) στο θωρακικό σπόνδυλο 7.
Αντίστοιχα, η αξονική τομογραφία θώρακος και άνω και κάτω κοιλίας αποκάλυψε πολλαπλούς διογκωμένους μεσεντέριους λεμφαδένες μεγέθους 5 x 4,3 εκατοστών.
Επιπλέον, η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET scan) επιβεβαίωσε τις ανωτέρω εντοπίσεις λεμφαδένων με μεγάλη διόγκωση, καθώς και κάποιους μικρότερους λεμφαδένες στο μεσοθωράκιο (SUV 7,6) με διάμετρο 1 x 1 εκατοστό.
Λόγω της προχωρημένης ηλικίας του ασθενούς που δεν ευνοεί μια χειρουργική επέμβαση με γενική αναισθησία για διαγνωστικούς λόγους, η λήψη δείγματος για ιστοπαθολογική εξέταση έγινε με την υποβοήθηση αξονικού τομογράφου (CT-guided βιοψία) και τοπική αναισθησία.
Το δείγμα αναλύθηκε από το αιματολογικό συμβούλιο του νοσοκομείου σε συνεργασία με το Πανεπιστημιακό νοσοκομείο του Birmingham στη Μεγάλη Βρετανία, όπου με τη χρήση ειδικών μοριακών τεχνικών διαπιστώθηκε πως ο ασθενής έπασχε από διάχυτο από μεγάλα κύτταρα λέμφωμα Non-Hodgkin’s, τύπου μη βλαστικού κέντρου (non germinal center type, non – GC type), μια δύσκολη διάγνωση για τον ασθενή.
Το ενθαρρυντικό ήταν πως ο μυελός των οστών βρέθηκε καθαρός από διήθηση λεμφώματος.
Η ενδεδειγμένη θεραπεία
Ο ακρογωνιαίος λίθος στη θεραπεία του διάχυτου από μεγάλα Β-κύτταρα λεμφώματος είναι εδώ και δεκαετίες η χημειοθεραπεία με τον παραδοσιακό συνδυασμό CΗOP, από τα αρχικά των ουσιών που συνθέτουν το φαρμακευτικό αυτό μείγμα:
- C – κυκλοφωσφαμίδιο,
- Η – υδροξυδαουνομυκίνη, αντιβιοτικό τύπου ανθρακυκλίνης με αντικαρκινική δράση,
- Ο – θειική βινκριστίνη και
- Ρ – πρεδνιζόνη
Η σύγχρονη θεραπεία εκλογής για το διάχυτο από μεγάλα Β-κύτταρα λέμφωμα αφορά στο συνδυασμό του εν λόγω φαρμακευτικού μείγματος με το χιμαιρικό μονοκλωνικό anti-CD20 αντίσωμα rituximab (R/CΗOP).
Μετά την υπερηχογραφική εξέταση της καρδιακής υγείας του ασθενούς (triplex καρδιάς) σε συνεννόηση με τους καρδιολόγους αποφασίστηκε η χορήγηση του εν λόγω συνδυασμού σε 6 κύκλους με ορισμένες διαφοροποιήσεις στη δοσολογία.
Ειδικότερα, αποφασίστηκε η χορήγηση ανθρακυκλίνης κατά 50% στον πρώτο κύκλο, κατά 75% στο δεύτερο και κατόπιν κατά 100% για τους επόμενους 4 κύκλους, εφόσον οι δυο πρώτοι της χημειοθεραπείας αποδεικνύονταν καλά ανεκτοί από τον ασθενή.
Συνολικά, λοιπόν ο ασθενής έλαβε 6 κύκλους χημειοθεραπείας R/CHOP και σταθεροποίηση (consolidation) με ακτινοθεραπεία για οριακή (borderline) κακοήθεια.
Χάρη στο θεραπευτικό αυτό συνδυασμό, επιτεύχθηκε η πλήρης ύφεση της νόσου στον ασθενή. Ο ίδιος έλαβε όλη τη θεραπεία ως εξωτερικός ασθενής δίχως να χρειαστεί νοσηλευτεί ούτε μια μέρα.
Το μυστικό της επιτυχίας
Σήμερα, 18 μήνες μετά την αρχική διάγνωση ο ασθενής βρίσκεται σε εξαιρετική κατάσταση, υγιής και στο σπίτι του.
Για να συμβεί αυτό, χρειάστηκε να ισχύσουν ταυτόχρονα αρκετοί παράγοντες που κάνουν τη διαφορά:
- Η έγκαιρη διάγνωση και παραπομπή του ασθενούς από την ομάδα των Νευροχειρουργών. Το πρώτο, αποφασιστικό βήμα για την αντιμετώπιση του διάχυτου από μεγάλα Β-κύτταρα λεμφώματος είναι η ακριβής διάγνωση.
- Η συνεργασία με υπερσύγχρονο αιματοπαθολογικό εργαστήριο για την ορθή ερμηνεία του δείγματος ιστού από τους λεμφαδένες του ασθενούς, «κλειδί» για τον καθορισμό του θεραπευτικού πλάνου.
- Η σύγχρονη μέθοδος σταδιοποίησης της κακοήθειας με τη χρήση τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων σε συνδυασμό με αξονική τομογραφία (PET/CT).
- Η συνεργασία με την Καρδιολογική ομάδα στο πλαίσιο της Καρδιογκολογικής παρακολούθησης. Η αντιμετώπιση του καρκίνου απαιτεί τη συνεργασία πολλών ιατρικών ειδικοτήτων.
- Εξελιγμένη ακτινοθεραπεία για τη λεγόμενη σταθεροποίηση (consolidation) της χημειοθεραπείας και των αποτελεσμάτων αυτής.
Η Αιματολογία είναι κατ’ εξοχήν μια ιατρική ειδικότητα που απαιτεί οργάνωση, ορθή διάγνωση, εφαρμογή της ιατρικής ακριβείας (precision medicine) και συνεργασία με τις υπόλοιπες ειδικότητες προς όφελος του ασθενούς.
Αυτή η ολιστική προσέγγιση είναι το μυστικό της επιτυχίας για πολλούς αιματογκολογικούς ασθενείς που προηγουμένως είχαν πολύ μικρότερες πιθανότητες για αντίστοιχα θετικά αποτελέσματα.
Μανώλης Νικολούσης,
Αιματολόγος
