Νυχτερινή Ενούρηση
Συγγραφέας Αντώνης Λογοθέτης Γράφτηκε στις ,
Τι είναι η νυχτερινή ενούρηση;
Ενούρηση ονομάζεται η ακούσια απώλεια ούρων κατά τη διάρκεια του ύπνου σε παιδιά μεγαλύτερα των 5 ετών και η οποία συμβαίνει τουλάχιστον 2 φορές την εβδομάδα για χρονικό διάστημα τουλάχιστον 3 μηνών. Αν συμβαίνουν πάνω από 4 επισόδεια ακράτειας την εβδομάδα, η ενούρηση χαρακτηρίζεται ως συχνή.
Αν το παιδί δεν υπήρξε ποτέ στεγνό για τουλάχιστον 6 μήνες η νυχτερινή ενούρηση χαρακτηρίζεται ως πρωτοπαθής. Δευτεροπαθής νυχτερινή ενούρηση ονομάζεται όταν εμφανίζεται μετά από μία περίοδο νυχτερινής εγκράτειας η οποία κράτησε τουλάχιστον 6 μήνες.
Η ενούρηση διακρίνεται σε μονοσυμπτωματική ή όχι ανάλογα με το αν εμφανίζονται και άλλα συμπτώματα κατα τη διάρκεια της ημέρας όπως συχνοουρία, επιτακτικότητα και ακράτεια ούρων.
Είναι ψυχολογικά τα αίτια της νυχτερινής ενούρησης;
Στην πρωτοπαθή ενούρηση τα ψυχολογικά προβλήματα είναι σχεδόν πάντα το αποτέλεσμα της πάθησης και όχι η αιτία. Στη δευτεροπαθή ενούρηση τα ψυχολογικά προβλήματα μπορεί να είναι μια αιτία αλλά όχι συχνά.
Πρέπει να σημειώσουμε ότι η ψυχική επιβάρυνση από τη νυχτερινή ενούρηση είναι ιδιατερά σημαντική. Τα παιδιά αυτά νιώθουν ντροπή, άγχος και έχουν χαμηλή αυτοπεποίηση η οποία επηρεάζει τις κοινωνικές σχέσεις και την απόδοση στο σχολείο. Τα παιδια αυτά κινδυνεύουν ακομα από λεκτική και σωματική κακοποίηση. Τα παιδιά που πάσχουν από νυχτερινή ενούρηση έχουνν διπλάσια συχνότητα εμφάνισης ψυχικών διαταραχών ή διαταραχών ανάπτυξης σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό.
Η νυχτερινή ενούρηση περιλαμβάνεται στο διαγνωστικό εγχειρίδιο ψυχικών νόσων (DSM-5) αλλά σημειώνεται ότι πρέπει να έχουν αποκλειστεί οι πιθανές οργανικές αιτίες.
Σε γενικές γραμμές η ιδέα ότι η νυχτερινή ενούρηση είναι ψυχολογική πάθηση είναι ξεπερασμένη και αντιπαραγωγική γιατί δημιουργεί αίσθημα ενοχής στον ασθενή και καθυστερεί την αναζήτηση ιατρικής βοήθειας. Η καθυστέρηση στη λήψη ιατρικής βοήθειας επιβαρύνει και περιπλέκει την ψυχική κατάσταση.
Είναι κληρονομική η νυχτερινή ενούρηση;
Ναι, φαίνεται ότι η νυχτερινή ενούρηση είναι κληρονομική με αυτόσωμη επικρατή μετάδοση. Αν ένας γονιός έπασχε από νυχτερινή ενούρηση η πιθανότητα να συμβεί το ίδιο και στο παιδί του είναι 43% ενώ αν έπασχαν και οι δύο γονείς η πιθανότητα είναι 77%. Τα μισά περίπου παιδια με δευτεροπαθή ενούρηση έχουν οικογενειακό ιστορικό ενούρησης. Η ύπαρξη κληρονομικής προδιάθεσης όμως δεν αλλάζει την πιθανότητα επιτυχίας των διάφορων θεραπειών.
Είναι σημαντικό οι γονείς με ιστορικό νυχτερινής ενούρησης να μοιράζονται την εμπειρία τους με τα παιδιά τους και να προσφέρουν ηθική συμπαράσταση. Η γνώση ότι και ο γονιός είχε το ίδιο πρόβλημα και το ξεπέρασε μπορεί να έχει θεραπευτικό αποτέλεσμα.
Αιτίες νυχτερινής ενούρησης
-
Διαταραχή του ύπνου
Μελέτες ύπνου έχουν δείξει ότι τα παιδιά με νυχτερινή ενούρηση δεν ξυπνάνε κανονικά σε ένα ηχητικό σήμα, γεγονός που υποδεικνύει ότι υπάρχει πρόβλημα με το ξύπνημα.
Το ξύπνημα λόγω της αίσθησης ότι η ουροδόχος κύστη είναι γεμάτη ή συσπάται, ελέγχεται από διάφορα ανατομικά σημεία όπως ο εγκεφαλικός φλοιός, το δικτυωτό ενεργοποιητικό σύστημα, ο υπομέλας τόπος, ο υποθάλαμος, το γεφυρικό κέντρο ούρησης, ο νωτιαίος μυελός και η ουροδόχος κύστη. Το δικτυωτό ενεργοποιητικό σύστημα ελέγχει το βάθος του ύπνου, ο υπομέλας τόπος ελέγχει το ξύπνημα και το γεφυρικό κέντρο ούρησης δίνει την εντολή για τη σύσπαση του εξωστήρα μυ της κύστης. Στη διαδικασία εμπλέκονται διάφοροι νευροδιαβιβαστές όπως νοραδρεναλίνη, σεροτονίνη και η αντιδιουρητική ορμόνη.
-
Νυχτερινή πολυουρία
Νυχτερινή πολυουρία ονομάζεται η παραγωγή άνω του 30% του συνολικού όγκου ούρων κατά τη διάρκεια του οκτάωρου νυχτερινού ύπνου. Μερικά παιδιά με νυχτερινή ενούρηση μπορεί να έχουν νυχτερινή πολυουρία αλλά αυτή δεν μπορεί να είναι η μόνη αιτία ενούρησης και δεν εξηγεί γιατί η πλήρωση της κύστης δεν ξυπνά το παιδί ή γιατί υπάρχει ενούρηση στον μεσημεριανό ύπνο.
Πολλά παιδιά δεν πίνουν αρκετά υγρά το πρωί ή αφυδατώνονται λόγω δραστηριοτήτων. Αυτό οδηγεί σε αυξημένη κατανάλωση υγρών το απόγευμα και τις ώρες πριν τον ύπνο. Άλλα παιδιά έχουν μειωμένη έκκριση αντιδιουρητικής ορμόνης και αυξημένη έκκριση νατρίου και καλίου στα ούρα τη νύχτα αλλά οι αιτίες για αυτό δεν είναι ξεκάθαρες.
-
Μικρή χωρητικότητα κύστης
Η μικρή λειτουργική χωρητικότητα κύστης θεωρούνταν μέχρι τώρα ότι αφορά μόνο παιδιά που έχουν πρόβλημα συχνοουρίας ή ακράτειας και την ημέρα. Μελέτες όμως έχουν δείξει ότι υπάρχουν παιδιά με μικρή λειτουργική χωρητικότητα της κύστης τη νύχτα, χωρίς να έχουν συμπτώματα την ημέρα.
-
Υπερλειτουργική κύστη
Το σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης είναι πιο συχνό σε κορίτσια που πάνε νηπιαγωγείο ή δημοτικό. Το παιδί εμφανίζει συχνοουρία, επιτακτικότητα, ακράτεια ούρων και συμπεριφορές που αναστέλλουν το αίσθημα προς ούρηση όπως το σταύρωμα των ποδιών και το βαθύ κάθισμα.
-
Κυστίτιδα
Η ουρολοίμωξη είναι συχνή αιτία ή επιβαρυντικός παράγοντας νυχτερινής ενούρησης και μπορεί να συμβεί σε κάθε ηλικία. Η φλεγμονή της κύστης προκαλεί ανεξέλεγκτες συσπάσεις του εξωστήρα μυ της κύστης.
-
Ψυχολογικές αιτίες
Η γέννηση ενός αδελφού, ο χωρισμός των γονιών, ένας θάνατος στην οικογένεια ή κακοποίηση μπορεί να προδιαθέσουν για νυχτερινή ενούρηση. Η πιθανότητα ψυχολογικής αιτίας είναι αυξημένη στη δευτεροπαθή νυχτερινή ενούρηση και η πιθανότητα αυξάνει όσο μεγαλύτερη είναι η ηλικία του παιδιού στην εμφάνιση των συμπτωμάτων/
-
Δυσκοιλιότητα
Η δυσκοιλιότητα είναι αιτία ή επιβαρυντικός παράγοντας νυχτερινής ενούρησης. Ο αυξημένος όγκος κοπράνων πιέζει την κύστη και μπορεί να ενεργοποιεί σύσπαση του εξωστήρα μυ. Ο συνδυασμός δυσκοιλιότητας και ενούρησης είναι πιο συχνός στα παιδιά με νευρολογικά προβλήματα.
-
Διαταραχή της αναπνοής στον ύπνο
Η διαταραχή της αναπνοής κατά τη διάρκεια του ύπνου προκαλεί και δυσκολία στο ξύπνημα και ενούρηση. Η πιο συχνή αιτία στα παιδιά είναι η υπερτροφία των αμυγαλών η οποία εμφανίζεται στην ηλικία των 3 με 5 ετών. Ασθνείς με αποφρακτική υπνική άπνοια εμφανίζουν νυχτερινή πολυουρία λόγω μειωμένης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης.
-
Νευρογενής κύστη
Η νευρογενής ουροδόχος κύστη μπορεί να προκληθεί από βλάβη στον εγκέφαλο, το νωτιαίο μυελό ή τα περιφερικά νεύρα. Το 37% των παιδιών με εγκεφαλική παράλυση πάσχουν από ενούρηση. Σχεδόν όλα τα παιδιά με δισχιδή ράχη πάσχουν από νυχτερινή ενούρηση.
Θεραπεία της νυχτερινής ενούρησης
Αρχική αντιμετώπιση
Καταρχάς να ξεκαθαρίσουμε ότι αν το παιδί δεν έχει συμπτώματα την ημέρα ή αν δεν είχε ενούρηση για αρκετό χρονικό διάστημα στο παρελθόν, η παρουσία ανατομικών ανωμαλιών είναι μάλλον απίθανη και δεν θα χρειαστούν επεμβατικές εξετάσεις.
Σε πολλές περιπτώσεις η νυχτερινή ενούρηση φεύγει από μόνη της. Η πιθανότητα αυτόματης ίασης είναι 15% κάθε χρόνο. Εντούτοις τα παιδιά που βρέχονται κάθε νύχτα είναι απίθανο να θεραπευτούν σε σύντομο χρονικό διάστημα και πιθανώς θα βρέχονται μέχρι την εφηβεία. Η ενούρηση δεν είναι χειρουργική πάθηση αλλά αν υπάρχει έκτοπος ουρητήρας ή αποφρακτική υπνική άπνοια τότε θα πρέπει να γίνει χειρουργική επέμβαση.
Ο προγραμματισμός των ουρήσεων είναι πολύ σημαντικός. Το παιδί πρέπει να μάθει να ουρεί με το που ξυπνάει και να πηγαίνει στην τουαλέτα κάθε 1,5 με 2 ώρες. Το παιδί πρέπει να διευκολύνεται στην πρόσβαση στην τουαλέτα στο σχολείο. Το παιδί πρέπει να ουρεί πριν πάει για ύπνο ακόμα και αν εκείνη τη στιγμή είναι μισοκοιμισμένο. Η σωστή, χαλαρή στάση του σώματος στην ούρηση είναι πολύ σημαντική. Οι προσπάθειες εκπαίδευσης της κύστης, με το παιδί να προσπαθεί να συγκρατήσει την ούρηση του μέχρι να πονέσει, δεν έχουν αποδειχτεί αποτελεσματικές. Δεν υπάρχουν ασκήσεις κύστης.
Το παιδί πρέπει να πίνει αρκετά και να είναι καλά ενυδατωμένο κατά τη διάρκεια της ημέρας. Η κατανάλωση υγρών τις ώρες πριν τον ύπνο θα πρέπει να αποφεύγεται.
Αν αυτά τα αρχικά μέτρα αποδειχτούν ανεπαρκή σε διάστημα 3 μηνών, θα πρέπει να εξεταστούν άλλες θεραπείες.
Ξυπνητήρι για νυχτερινή ενούρηση
Η θεραπεία αφύπνισης προσφέρει τη δυνατότητα σημαντικής και σταθερής βελτίωσης της νυχτερινής ενούρησης και θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν σε κάθε ασθενή.
Υπάρχουν πολλά είδη ξυπνητηριών για νυχτερινή ενούρηση. Ο αισθητήρας υγρασίας τοποθετείται στο εσώρουχο ή στη πιτζάμα σε σημείο που θα ενεργοποιηθεί όσο πιο άμεσα γίνεται. Πολλά παιδιά σταματούν την ούρηση όταν χτυπήσει το ξυπνητήρι ακόμα και αν δεν ξυπνήσουν. Ο γονιός θα πρέπει να ξυπνήσει το παιδί και να το βάλει για να ουρήσει. Μετά την αλλαγή, το παιδί ξανακοιμάται.
Μερικά παιδιά ανταποκρίνονται στη θεραπεία με ξυπνητήρι μέσα σε δύο εβδομάδες ενώ άλλα χρειάζονται μήνες. Μερικά παιδιά ξυπνάνε το βράδυ για να ουρήσουν ενώ άλλα κοιμούνται συνεχόμενα χωρίς επεισόδια ενούρησης. Η θεραπεία με ξυπνητήρι δουλεύει καλύτερα σε μεγαλύτερα παιδιά με περισσότερη επιθυμία για βελτίωση. Η πιθανότητα επιτυχίας είναι 67% αλλά περίπου τα μισά από αυτά τα παιδιά θα υποτροπιάσουν.
Αν η θεραπεία είναι επιτυχής θα πρέπει να εφαρμόζεται για τουλάχιστον 3 μήνες και για 1 μήνα αφού το παιδί μείνει σταθερά στεγνό. Αν στους 3 μήνες δεν υπάρξει βελτίωση, η θεραπεία θεωρείται ανεπιτυχής αν και μπορεί να γίνει προσπάθεια ξανά όταν το παιδί θα είναι μεγαλύτερο.
Φάρμακα για νυχτερινή ενούρηση
Η δεσμοπρεσσίνη είναι το φάρμακο πρώτης επιλογής για τα παιδιά με νυχτερινή ενούρηση. Η δεσμοπρεσσίνη είναι ένα ανάλογο της φυσιολογικής αντιδιουρητικής ορμόνης. Στην Ελλάδα είναι διαθέσιμη σε μορφή διαλυόμενου δισκίου ( Minirin Melt) και σιροπιού (Nictur).
Η δεσμοπρεσσίνη χορηγείται πριν τον ύπνο. Απαγορεύεται η χορήγηση υγρών μία ώρα πριν και επτά ώρες μετά την χορήγηση της δεσμοπρεσσίνης αλλίως υπάρχει ο κίνδυνος υπονατριαιμίας.
Ο συνδυασμός βασοπρεσσίνης και ξυπνητηριού είναι πιο αποτελεσματικός από οποιαδήποτε μονοθεραπεία για την ενούρηση.
Τα αντιχολινεργικά φάρμακα μπορεί να είναι χρήσιμα σε παιδιά τα οποία εκτός από ενούρηση έχουν και συμπτώματα την ημέρα όπως συχνοουρία, επιτακτικότητα και ακράτεια ούρων. Τα αντιχολινεργικά φάρμακα δρουν μειώνοντας την αισθητικότητα και τη συσπαστικότητα της ουροδόχου κύστης. Πιθανές επιπλοκές είναι η ξηροστομία και η δυσκοιλιότητα. Δεν πρέπει να χορηγούνται όταν το παιδί έχει πυρετό γιατί μειώνουν την εφίδρωση.
Η οξυμπουτινίνη (Ditropan) είναι το μοναδικό φάρμακο που έχει πάρει επίσημη ένδειξη για παιδιατρικό πληθυσμό (> 5 ετών). Η τολτεροδίνη (Detrusitol) χρησιμοποιείται αλλά εκτός ένδειξης. Η σολιφενακίνη (Vesicare) έχει πάρει ένδειξη μόνο για παιδιά άνω των 2 ετών με νευρογενή κύστη, αλλά στη Ελλάδα δεν είναι διαθέσιμο σε σιρόπι.
Μία άλλη εναλλακτική είναι η μιραβεγκρόνη, ένας β3-αγωνιστής χωρίς τις παρενέργειες των αντιχολινεργικών. Σε μορφή σιροπιού έχει πάρει έγκριση για παιδιά άνω των 3 ετών με νευρογενή κύστη αλλά ούτε αυτό το φάρμακο είναι διαθέσιμο στην Ελλάδα.
