Σύνδρομο Υπvικής Άπνοιας (ΣΥΑ)
Συγγραφέας Κωνσταντίνος Πηγάκης Γράφτηκε στις ,
Το σύνδρομο υπνικής άπνοιας (ΣΥΑ) ή Sleep Apnea Syndrome (SAS), είναι ένας τύπος διαταραχής του ύπνου που χαρακτηρίζεται από παύσεις της αναπνοής ή γίνεται πολύ ρηχή ή σταματάει εντελώς κατά τη διάρκεια του ύπνου. Κάθε παύση στην αναπνοή, που ονομάζεται άπνοια, μπορεί να διαρκέσει για αρκετά δευτερόλεπτα (10 – 15 δευτερόλεπτα ή και περισσότερο), και μπορεί να συμβεί 5 έως 30 φορές ή και περισσότερο μέσα σε μια ώρα.
Όταν η αναπνοή βρίσκεται σε παύση, το διοξείδιο του άνθρακα συσσωρεύεται στην κυκλοφορία του αίματος.
Ο ύπνος είναι μια φυσιολογική κατάσταση που χαρακτηρίζεται από προσωρινή κατάργηση της αντίληψης και μειωμένη αντίδραση στα ερεθίσματα του εξωτερικού περιβάλλοντος.
Στην διάρκεια του ύπνου επιβραδύνεται η λειτουργία όλων των συστημάτων του οργανισμού. Επιπλέον, καταργείται ο βουλητικός έλεγχος της αναπνοής, με αποτέλεσμα να εμφανίζονται μεταβολές στο εύρος της αναπνοής και στην αναπνευστική συχνότητα, να αυξάνονται οι αντιστάσεις των αεραγωγών και να μειώνεται η ευαισθησία του αναπνευστικού κέντρου στα χημικά ερεθίσματα. Οι μεταβολές αυτές σε συνδυασμό με την μείωση του μυϊκού τόνου αποτελούν την κύρια αιτία του υποαερισμού και της εμφάνισης απνοιών και υποπνοιών.
Το ΣΑΥ στους ενήλικους ορίζεται ως: AHI (apnea – hypopnea index) > 5/ώρα ύπνου και τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω:
Ο ασθενής αναφέρει επεισόδια μη ηθελημένου ύπνου στην εγρήγορση, ημερήσια υπνηλία, μη αναζωογονητικό ύπνο και κόπωση.
Ο ασθενής ξυπνάει με δύσπνοια ή αίσθημα πνιγμονής.
Ο σύντροφος αναφέρει έντονο ροχαλητό και διαταραχές στην αναπνοή του ασθενούς κατά την διάρκεια του ύπνου
Όταν ο AHI είναι > 15/ώρα ύπνου και ανεξάρτητα από την παρουσία ή όχι συμπτωμάτων, το σύνδρομο θεωρείται υπαρκτό.
Υπάρχουν τρεις μορφές άπνοιας ύπνου: η κεντρική (CSA), η αποφρακτική (OSA), καθώς και η μεικτή άπνοια ύπνου (δηλαδή, ένας συνδυασμός της κεντρικής και αποφρακτικής) και αποτελούν το 0,4%, 84% και 15% των περιπτώσεων, αντίστοιχα.
Η αποφρακτική άπνοια ύπνου είναι συχνότερη μορφή υπνικής άπνοιας. Αυτή συμβαίνει σε παχύσαρκους ασθενείς στους οποίους ο τόνος των μυών που είναι υπεύθυνοι για την διαστολή του ανώτερου αεραγωγού χαλαρώνει κατά τη διάρκεια του ύπνου με συνέπεια την απόφραξη της αεροφόρου οδού. Η θέση του σώματος στην οποία συμβαίνουν οι σοβαρότερες άπνοιες είναι όταν ο ασθενής κοιμάται ανάσκελα. Ο κίνδυνος για αποφρακτική άπνοια ύπνου αυξάνεται με την αύξηση του σωματικού βάρους (μεταβολικό σύνδρομο), το ενεργό κάπνισμα και την ηλικία.
Η κεντρικού τύπου άπνοια ύπνου συμβαίνει σε ασθενείς που έχουν υποστεί αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή πάσχουν από βαρεία καρδιακή ανεπάρκεια . Στην κεντρικού τύπου άπνοια δεν υπάρχει απόφραξη, αλλά το κέντρο της αναπνοής σταματάει να στέλνει τα περιοδικά σήματα στους θωρακικούς μύες και στο διάφραγμα για να πραγματοποιηθεί η λειτουργία της αναπνοής.
Μερικοί άνθρωποι με άπνοια ύπνου έχουν ένα συνδυασμό και των δύο τύπων.
Το σύνδρομο υπνικής άπνοιας αποτελεί σοβαρή και, δυνητικά, θανατηφόρα επιπλοκή της παχυσαρκίας. Αφορά, για άγνωστους λόγους, συχνότερα τους άνδρες και οι πιθανότητες εμφάνισής του είναι ανάλογες του βαθμού παχυσαρκίας και της ταχείας αύξησης του βάρους σώματος. Εμφανίζεται σε κάθε ηλικία και αφορά στο 4% του συνόλου του ενήλικου ανδρικού πληθυσμού και στο 2% των γυναικών. Το 60% των ασθενών είναι παχύσαρκοι και από αυτούς το 30% πάσχει από βαριά παχυσαρκία.
Αίτια του συνδρόμου υπνικής άπνοιας
Η παθογένεια του συνδρόμου δεν είναι απόλυτα γνωστή. Το σύνδρομο υπνικής άπνοιας παρατηρείται κυρίως σε άτομα με κοντό και παχύ λαιμό και κεντρική παχυσαρκία. Σήμερα θεωρείται σαν παθολογική οντότητα που ανήκει στο μεταβολικό σύνδρομο.
Οι άπνοιες και οι υπόπνοιες έχουν σαν αποτέλεσμα μείωση της PO2 και αύξηση της PCO2 με αποτέλεσμα τον ερεθισμό των χημειουποδοχέων, την διέγερση του αναπνευστικού κέντρου και τελικά την αφύπνιση του ατόμου. Συχνά οι αφυπνίσεις δεν είναι συνειδητές και γίνονται αντιληπτές μόνο στο ΗΕΓ.
Μελέτες έδειξαν ότι η θέση απόφραξης ποικίλλει, ενώ στην πλειονότητα κώλυμα εμφανίζεται σε περισσότερες τις μιας περιοχές. Στο 50% το κώλυμα διαπιστώθηκε στην οπισθουπερώια, ενώ στο υπόλοιπο 50% στην οπισθογλωσσική περιοχή. Σε όλους τους ασθενείς όμως παρατηρείται γενικευμένη στένωση του φάρυγγα.
Συμπτώματα του συνδρόμου υπνικής άπνοιας
Οι ασθενείς αναφέρουν κυρίως τα συμπτώματα της νόσου κατά την διάρκεια της ημέρας, ενώ οι σύντροφοι τους αναφέρουν κυρίως τα συμπτώματα κατά την διάρκεια της νύχτας.
Το ροχαλητό είναι βαρύ, θορυβώδες και παρατηρείται σταθερά κάθε βράδυ. Συνήθως προηγείται για αρκετά χρόνια των άλλων συμπτωμάτων και έχει χαρακτηριστικό ήχο, βαθμιαία αυξανόμενο μέχρι να διακοπεί απότομα μόλις συμβεί η απόφραξη. Οι ασθενείς ξυπνούν συχνά τη νύχτα με κομμένη την ανάσα, κάνουν ανεξέλεγκτες κινήσεις των άκρων και του σώματος και να έχουν απώλεια ούρων. Άλλα συμπτώματα του συνδρόμου είναι το αίσθημα πνιγμού, οι νυχτερινές εφιδρώσεις και το παραμιλητό, ενώ συχνά αναφέρονται και εφιάλτες. Κατά τη διάρκεια ενός επεισοδίου, μπορεί να παλινδρομήσει γαστρικό περιεχόμενο και να προκαλέσει εισρόφηση, ενώ η χρόνια παλινδρόμηση στον οισοφάγο εκδηλώνεται με οπισθοστερνικό άλγος, καύσος και άλλα σημεία γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Τα ημερήσια συμπτώματα της νόσου οφείλονται κυρίως στον κατακερματισμό του ύπνου από τις αφυπνίσεις που προκαλούν τον τερματισμό των αναπνευστικών επεισοδίων. Κατά τη διάρκεια της ημέρας οι ασθενείς παρουσιάζουν μεγάλη υπνηλία, που αποτελεί ένα από τα σοβαρότερα συμπτώματα του συνδρόμου. Οι ασθενείς μπορεί να κοιμούνται ενώ διαβάζουν εφημερίδα, στη συζήτηση με άλλα άτομα, ακόμα και όταν τρώνε. Είναι πολύ σημαντικό το γεγονός ότι οι περισσότεροι παχύσαρκοι με σύνδρομο υπνικής άπνοιας έχουν επίγνωση του προβλήματός τους και αποφεύγουν τις εργασίες που απαιτούν εγρήγορση. Έτσι, οι περισσότεροι αποφεύγουν συστηματικά την οδήγηση, επειδή γνωρίζουν ότι ο κίνδυνος να κοιμηθούν στο τιμόνι και να αποτελέσουν αιτία τροχαίου ατυχήματος είναι πολύ μεγάλος. Οι ασθενείς με ΣΑΥ που δεν ακολούθου κάποια θεραπευτική αγωγή έχουν 7 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να προκαλέσουν τροχαίο ατύχημα, συγκριτικά με τους υγιείς. Άλλα συμπτώματα είναι ο πονοκέφαλος, ιδιαίτερα κατά το πρωινό ξύπνημα, η απώλεια μνήμης, η νευρικότητα, η κατάθλιψη και η μειωμένη σεξουαλική ικανότητα. Η βαρύτητα του συνδρόμου υπνικής άπνοιας υπολογίζεται συνήθως με το Δείκτη Υπνικής Άπνοιας (AHI), ο οποίος ορίζεται ως ο αριθμός των απνοϊκών επεισοδίων (διακοπή της ροής αέρα για χρόνο ≥10 δευτερολέπτων) ανά ώρα ή και ως ο αριθμός υποπνοϊκών επεισοδίων (μείωση κατά 50% της ροής αέρος για χρόνο ≥10 δευτερολέπτων) ανά ώρα. O AHI διαιρείται, ανάλογα με τη βαρύτητά του, σε ήπιο (AHI ≤19), μέτριο (AHI 20-30) και βαρύ (AHI≥40). Επίπτωση του συνδρόμου στα άλλα συστήματα Κυκλοφορικό: Κατά την διάρκεια του ύπνου παρατηρούνται έντονες αιμοδυναμικές μεταβολές: κυκλική εναλλαγή βραδυκαρδίας – ταχυκαρδίας. Αρτηριακή υπέρταση: Το ΣΑΥ θεωρείται ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου εμφάνισης της αρτηριακής υπέρτασης. Στεφανιαία νόσος: Υπάρχει αυξημένη πιθανότητα ισχαιμικής καρδιοπάθειας και ΣΑΥ. Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο (ΑΕΕ): Είναι γνωστή η σχέση της εμφάνισης ΑΕΕ με το ΣΑΥ. Καρδιακή ανεπάρκεια: Η αρτηριακή υπέρταση λόγω διέγερσης του συμπαθητικού στο ΣΑΥ συνεπάγεται διαστολική δυσλειτουργία, υπερτροφία και τελικά ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας. Πνευμονική υπέρταση: Η υποξία και επακόλουθη πνευμονική αγγειοσύσπαση προκαλούν πνευμονική υπέρταση. Αναπνευστικό σύστημα: Η αναπνευστική λειτουργία στην εγρήγορση είναι συνήθως φυσιολογική. Αναπνευστική ανεπάρκεια με υπερκαπνοία εμφανίζεται όταν συνυπάρχει παχυσαρκία σοβαρού βαθμού ή Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια. Ενδοκρινικές μεταβολές: Συχνή είναι η εμφάνιση υπερλιπιδαιμίας και διαταραχών στο μεταβολισμό της γλυκόζης. Το ΣΑΥ είναι επίσης συχνό σε υποθυρεοειδισμό.
Διάγνωση του συνδρόμου υπνικής άπνοιας Η διάγνωση του συνδρόμου υπνικής άπνοιας γίνεται από το ιστορικό και την κλινική εικόνα και επιβεβαιώνεται με τις δοκιμασίες ύπνου (πολυϋπνογράφημα - polysomnography). Θεραπεία του συνδρόμου υπνικής άπνοιας Η θεραπεία αποσκοπεί στην αποκατάσταση της βατότητας των αεραγωγών και της αρχιτεκτονικής του ύπνου. Συντηρητικά μέτρα: Η θεραπεία του σύνδρομο υπνικής άπνοιας των παχύσαρκων είναι, στην πλειονότητα των περιπτώσεων, η θεραπεία της παχυσαρκίας. Η απώλεια βάρους αποτελεί την κύρια μέθοδο αντιμετώπισης του συνδρόμου. Στους ασθενείς συστήνεται η αποφυγή του οινοπνεύματος και του φαγητού προ του ύπνου, αποφυγή ηρεμιστικών, διακοπή του καπνίσματος και υιοθέτησης θέσης ύπνου στο πλάι ή πρηνηδόν. Ενδοστοματικές συσκευές: Μετατοπίζουν την γνάθο ή την γλώσσα ώστε να μην αποφράσσεται ο ανώτερος αεραγωγός. Μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός: Πολλοί ασθενείς για να ζήσουν χρειάζονται ειδικό αναπνευστικό μηχάνημα, το οποίο κρατάει ανοιχτές τις αεροφόρους οδούς και παρέχει αέρα με συνεχή θετική τελοεκπνευστική πίεση (CPAP) σε όλη τη διάρκεια της νύχτας. Με τον τρόπο αυτόν, ο αέρας περνάει το ρινοφάρυγγα, απωθεί τη γλώσσα προς τα εμπρός και προλαβαίνει τα αποφρακτικά επεισόδια σε ποσοστό 70-90% των περιπτώσεων. Χειρουργική θεραπεία: Η πλαστική υπερώας, σταφυλής, φάρυγγα (Uvulopalatopharyngoplasty, UPPP) συνίσταται σε αφαίρεση τμήματος της μαλακής υπερώας και του οπίσθιου τοιχώματος του στοματοφάρυγγα, συμπεριλαμβανομένης της σταφυλής, με σκοπό την αύξηση του μεγέθους του στοματοφάρυγγα. Σε μερικές πολύ δύσκολες περιπτώσεις η τραχειοστομία θεωρείται απαραίτητη, αλλά απαιτείται πλέον σε ελάχιστες περιπτώσεις.
Βιβλιογραφία:
Sleep Apnea: What Is Sleep Apnea. NHLBI: Health Information for the Public. US Department of Health and Human Services. May 2009. Retrieved 2010-08-05.
Morgenthaler TI, Kagramanov V, Hanak V, Decker PA. Complex sleep apnea syndrome: is it a unique clinical syndrome”. 29 (9): 1203–9. September 4, 2006.
Πηγάκης Κωνσταντίνος,
Πνευμονολόγος – Εντατικολόγος
