Ρευματικός Πυρετός
Συγγραφέας Αντώνης Βραχάτης Γράφτηκε στις ,
Αιτιολογία και Επιδημιολογία Ρευματικού Πυρετού
Ο ρευματικός πυρετός προσβάλει συχνότερα τα παιδιά έχει όμως ειδικό ενδιαφέρον για την καρδιολογία καθώς οι συνέπειες της νόσου αφορούν την καρδιά και την ενήλικο ζωή. Είναι μία νοσολογική οντότης που εμφανίζεται μετά από στρεπτοκοκκικές φαρυγγικές λοιμώξεις. Στις μέρες μας έχει πρακτικά εκριζωθεί, (προσβάλει παιδιά με συχνότητα 1:50000) και τούτο αποδίδεται στις καλύτερες υγειονομικές συνθήκες αν και οι στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις δεν έχουν μειωθεί ανάλογα με τη μείωση της νόσου. Κατά διαστήματα υπάρχουν επιδημιολογικές εξάρσεις της νόσου.
Η νόσος θεωρείται ότι οφείλεται σε αυτοάνοση αντίδραση σε αντιγόνο του β-αιμολυτικού στεπτοκόκκου της ομάδας Α. Υπάρχουν αρκετοί ορότυποι στρεπτόκοκκου (ποικιλίες) με διαφορετική λοιμογόνο δράση, δηλαδή δεν προκαλούν όλοι υποχρεωτικά τη νόσο. Είναι άξιο αναφοράς ότι στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις του δέρματος ή των πνευμόνων δεν προκαλούν νόσο, την αποκλειστικότητα έχουν μόνο οι ρινοφαρυγγικές εντοπίσεις. Ως μηχανισμός της νόσου θεωρείται η αντιγονική διασταυρούμενη αντίδραση, δηλαδή αντισώματα που παράγει ο οργανισμός για να αντιμετωπίσει τη λοίμωξη αντιδρούν με πρωτεΐνες και πολυσακχαρίτες του μυοκαρδίου και των βαλβίδων, επειδή ομοιάζουν με τα αντιγόνα του στρεπτόκοκκου [Εικόνα: Αλλοιώσεις ρευματικού πυρετού σε μιτροειδική βαλβίδα (αριστερά) και δεξιά φυσιολογική βαλβίδα για σύγκριση].
Συμπτώματα & Διάγνωση Ρευματικού Πυρετού
Η πιο σοβαρή εκδήλωση είναι η καρδίτιδα η οποία προσβάλλει μέχρι τους μισούς ασθενείς με ρευματικό πυρετό. Μπορεί να προκαλέσει σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια και συνοδεύεται από βαλβιδική προσβολή που προδίδεται από την παρουσία φυσήματος, δηλωτικού ανεπάρκειας της μιτροειδούς ή/και της αορτικής βαλβίδας.
Η ρευματική καρδίτιδα μπορεί να συνοδεύεται και από ρευματική περικαρδίτιδα. Στους ασθενείς είναι πολύ συχνή η πολυαρθρίτιδα (>75%) που προσβάλλει διαδοχικά τις μεγάλες αρθρώσεις (με την υποχώρηση της σε μια άρθρωση μεταναστεύει σε κάποια άλλη), χωρίς όμως να προκαλεί βλάβη στις αρθρώσεις, πλην των ενοχλημάτων της οξείας φάσης (ερυθρότητα-οίδημα-πόνο). Καθυστερημένα μετά την αρχική προσβολή (>2 μήνες) μπορεί να εμφανισθεί νευρολογική συνδρομή, η χορεία του Syndenam, που εκδηλώνεται με άσκοπες κινήσεις κορμού και άκρων και συγκινησιακή αστάθεια. Σπανιότερα μπορεί να εμφανισθεί δακτυλιοειδές ερύθημα στο κορμό και τα άκρα, χαρακτηριστικά χωρίς κνησμό, ενώ 2-10% των ασθενών μπορεί να εμφανίσουν στις εκτατικές επιφάνειες μεγάλων αρθρώσεων υποδόρια οζίδια [Εικόνα: Όπως φαίνεται στο διάγραμμα η καρδίτιδα και η πολυαρθρίτιδα εμφανίζονται ενωρίς και με μεγαλύτερη συχνότητα, αντίθετα το δακτυλιοειδές ερύθημα, η χορεία και τα οζίδια εμφανίζονται σπανιότερα και από αυτά τα δύο τελευταία και καθυστερημένα μετά την προσβολή από τη νόσο].
Προκειμένου να τεθεί η διάγνωση του ρευματικού πυρετού σε ασθενείς με ένδειξη προηγούμενης στρεπτοκοκκικής λοίμωξης από β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο έχουν θεσπιστεί κριτήρια που διαιρούνται σε μείζονα και ελάσσονα. Απαιτούνται δύο μείζονα κριτήρια ή δύο ελάσσονα και ένα μείζον. Τα μείζονα κριτήρια περιγράφησαν ήδη (καρδίτιδα, πολυαρθρίτιδα, δακτυλιοειδές ερύθημα, χορεία, υποδόρια οζίδια), ως ελάσσονα θεωρούνται ο πυρετός, οι αρθραλγίες, η αυξημένη τιμή CRP και ΤΚΕ, η επιμήκυνση του διαστήματος pR στο ΗΚΓ και εργαστηριακά ευρήματα δηλωτικά προηγηθείσης λοίμωξης από στρεπτόκοκκο (κυρίως η αντιστρεπτολυσίνη ή ASTO κ.α) [Εικόνα: Δακτυλιοειδές ερύθημα (αριστερά) και υποδόρια οζίδια (δεξιά) ασθενών με ρευματικό πυρετό].
Θεραπεία Ρευματικού Πυρετού
Η θεραπεία κατευθύνεται σε δύο στόχους που είναι η εκρίζωση του στρεπτόκοκκου με τη χορήγηση των κατάλληλων αντιβιωτικών (πενικιλλίνης ή ερυθρομυκίνης) και η καταστολή της φλεγμονής στην οποία οφείλονται εν πολλοίς και τα συμπτώματα. Για το δεύτερο σκοπό χρησιμοποιούνται η κορτιζόνη ή η ασπιρίνη.
Τα αντιφλεγμονώδη ανακουφίζουν αλλά μάλλον δεν επηρεάζουν τη νόσο. Φυσικά θα δοθεί υποστηρικτική θεραπεία αν εμφανισθεί καρδιακή ανεπάρκεια . Σε άτομα με στρεπτοκοκκική λοίμωξη του ρινοφάρυγγα χορηγούνται άμεσα πενικιλλίνη ή ερυθρομυκίνη σε μεγάλες δόσεις.
Σε άτομα που έχουν νοσήσει από ρευματικό πυρετό τα αντιβιοτικά χορηγούνται προληπτικά εφ όρου ζωής.
