Ανεπάρκεια Μιτροειδούς Βαλβίδας
Συγγραφέας Αντώνης Βραχάτης Γράφτηκε στις ,
Στην ανεπάρκεια μιτροειδούς η βαλβίδα δεν κλείνει στεγανά κατά συστολή της καρδιάς και ποσότητα αίματος παλινδρομεί από την αριστερή κοιλία στον αριστερό κόλπο (βλέπε σχήμα). Ανεπάρκεια με ασήμαντη διαφυγή προς τον αριστερό κόλπο καταγράφεται στο 70% των ανθρώπων χωρίς να είναι παθολογική.
[Εικόνα: Στην ανεπάρκεια της μιτροειδούς η βαλβίδα δεν κλείνει καλά και αίμα κινείται προς τα πίσω κατά τη φορά του κόκκινου βέλους προς τον αριστερό κόλπο, φυσιολογικά κινείται μόνο προς την αορτή κατά τη φορά του άσπρου βέλους. (1 – μιτροειδής βαλβίδα, 2 – αριστερή κοιλία, 3 – αριστερός κόλπος, 4 – αορτή)].
Αιτιολογία
Η ανεπάρκεια της μιτροειδούς μπορεί να προκληθεί από βλάβη κάποιου από τα επί μέρους τμήματα που αποτελείται η βαλβίδα (δες εικόνες) ή και από δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας και εισβάλει σταδιακά ή οξέως (είναι δηλαδή μεγάλου βαθμού από την αρχή) [Εικόνα: Τομή της αριστεράς κοιλίας στην οποία φαίνονται τα διάφορα μέρη της βαλβίδας (γλωχίνες, τενόντιες χορδές, θηλοειδείς μύες)].
Η πάθηση προκύπτει από διάφορες αιτίες όπως: η προσβολή από ρευματικό πυρετό (πολύ συχνή παλαιότερα, σπάνια σήμερα λόγω της εκρίζωσης των στρεπτοκοκκικών λοιμώξεων), η κακή αιμάτωση εξ αιτίας στεφανιαίας νόσου (μπορεί να καταλήξει σε δυσλειτουργία ή βλάβη του υποβαλβιδικού μηχανισμού, δηλαδή των θηλοειδών μυών και των τενοντίων χορδών που συγκρατούν κλειστές τις δύο γλωχίνες), η κακή εκ γενετής κατασκευή κάποιας ή και των δύο γλωχίνων και ακόμη μπορεί να προκύψει από οποιασδήποτε αιτίας μεγάλη διάταση της αριστερής κοιλίας που συμπαρασύρει σε διάταση και το δακτύλιο της μιτροειδούς (ινώδης δακτύλιος που περιβάλλει την βαλβίδα και την στηρίζει) με αποτέλεσμα την ανεπάρκεια της βαλβίδας. Οι συνηθέστερες αιτίες για τέτοια δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας είναι και πάλι η στεφανιαία νόσος και σπανιότερα οι μυοκαρδιοπάθειες.
Όταν εισβάλλει οξέως οφείλεται σε έμφραγμα του μυοκαρδίου που προκαλεί συνήθως σοβαρή βλάβη του υποβαλβιδικού μηχανισμού (ρήξη θηλοειδούς μυός ή τενόντιας χορδής) ή λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα ή τραυματισμό (όπως είναι ο ιατρογενής τραυματισμός από διαδερμική προσπάθεια διόρθωσης στενωμένης βαλβίδας). [Εικόνα: Η μιτροειδής βαλβίδα κλειστή και ανοικτή όπως φαίνεται από τον αριστερό κόλπο.].
Η πρόπτωση της μιτροειδούς είναι μια ειδική περίπτωση ανεπάρκειας της βαλβίδας που θα εκτεθεί σε αυτόνομο άρθρο.
Επιπτώσεις, προσαρμογή της καρδιάς
Η μη στεγανή σύγκλιση της βαλβίδας έχει σαν αποτέλεσμα ένα ποσοστό αίματος, από τον όγκο αίματος που χωράει στην αριστερή κοιλία πριν τη συστολή (την λεγόμενη τελοδιαστολή), να παλινδρομήσει πίσω στον αριστερό κόλπο. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την υπερφόρτωση όγκου της καρδιάς αφού στο επόμενο γέμισμα θα προστεθεί στον κόλπο και το αίμα που φυσιολογικά επιστρέφει από την κυκλοφορία των πνευμόνων. Τόσο ο κόλπος όσο και η αριστερά κοιλία για να αντεπεξέλθουν αυξάνουν αντιδραστικά τις διαστάσεις τους (διατείνονται), η αριστερά κοιλία επί πλέον υπερτρέφεται. Οι πιέσεις αυξάνονται και στην κοιλία και στον κόλπο. Με τις μεταβολές αυτές διατηρείται για ένα διάστημα η καρδιακή απόδοση σε ικανοποιητικά επίπεδα, όμως τελικά η καρδιά κάμπτεται. Είναι ενδεχόμενο η υπερβολική διάταση να αυξήσει ακόμη περισσότερο την ανεπάρκεια, από τη διάταση του δακτυλίου, και να επιταχύνει την πορεία προς την καρδιακή ανεπάρκεια. Αν η κατάσταση χρονίσει μπορεί να προκληθεί κολπική μαρμαρυγή (από την υπερβολική κολπική διάταση) ή/και πνευμονική υπέρταση (από αντίδραση των προτριχοειδών αρτηριδίων στις αυξημένες πιέσεις).
Αν η ανεπάρκεια επέλθει οξέως (ρήξη θηλοειδούς μυός ή τενοντίων χορδών), κυριαρχεί η μεγάλη αύξηση πιέσεων στον αριστερό κόλπο που δεν έχει προλάβει να διαταθεί για να χωρέσει την απότομη αύξηση του όγκου που δέχεται. Έχομε τότε πρόκληση έντονων δυσπνοϊκών φαινομένων λόγω της μεταφορά της (της αυξημένης πίεσης) στα πνευμονικά τριχοειδή αγγεία.
Ποια είναι τα συμπτώματα της μιτροειδικής ανεπάρκειας;
Τα συμπτώματα που συνοδεύουν την πάθηση είναι δύσπνοια αρχικά μόνο στην κόπωση, εύκολη κόπωση και αίσθημα παλμών από έκτακτες συστολές. Οι ασθενείς είναι επιρρεπείς στην κολπική μαρμαρυγή λόγω της μεγάλης κολπικής διάτασης. Στην ουσία έχουμε συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας ποικίλης βαρύτητας ανάλογα με το βαθμό της ενεπάρκειας και τον βαθμό προσαρμογής της αρ. κοιλίας. Στην οξεία ανεπάρκεια είναι πιθανή η εκδήλωση οξέος πνευμονικού οιδήματος.
Διάγνωση
Ο γιατρός θα ακούσει με το στηθοσκόπιο ολοσυστολικό φύσημα ακουστό σ’ όλο το προκάρδιο, εξασθένιση του 1ου καρδιακού τόνου. Σε προχωρημένες περιπτώσεις ίσως υπάρχει 3ος τόνος και αύξηση του 2ου τόνου (πνευμονική υπέρταση). Από τα εργαστηριακά η τιμή BNP βοηθά στην εκτίμηση της σοβαρότητας και στην αναγνώριση ασυμπτωματικών περιπτώσεων με υψηλό κίνδυνο για εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας. Χαμηλές τιμές είναι συνηγορητικές για συντηρητική θεραπεία και αναβολή της απόφασης για χειρουργική διόρθωση (βλέπε παρακάτω). [Εικόνα: Υπερηχοκαρδιογράφημα Doppler σε ανεπαρκούσα βαλβίδα. Το μπλέ χρώμα δείχνει τη μεγάλη παλινδρόμηση αίματος στον αριστερό κόλπο].
Το ηλεκροκαρδιογράφημα και η ακτινογραφία θώρακος βοηθάνε (καταγράφουν διάταση-υπερτροφία –αρρυθμία) αλλά η οριστική διάγνωση θα γίνει και εδώ με το υπερηχοκαρδιογράφημα με το οποίο γίνονται αντιληπτές οι ανατομικές και λειτουργικές παράμετροι που καθορίζουν και την σοβαρότητα της πάθησης.
Θεραπεία ανεπάρκειας μιτροειδούς
Είναι σύνθετο πρόβλημα διότι η χειρουργική αντιμετώπιση, δηλαδή η διόρθωση της δικής μας βαλβίδας ή η εμφύτευση νέας τεχνητής βαλβίδας, δεν δίνει σε όλες τις περιπτώσεις θετικά αποτελέσματα. Η θεραπευτική παρέμβαση εξαρτάται και από το αίτιο που προκάλεσε την ανεπάρκεια και από το στάδιο που ευρίσκεται η καρδιά από πλευράς απόδοσης και διάτασης, σε κάθε περίπτωση αφορά μόνο την σοβαρού βαθμού ανεπάρκεια
Αν η βλάβη της βαλβίδας έχει προκληθεί από τις γλωχίνες μόνο χωρίς να συμμετέχει η αριστερά κοιλία με άλλη πάθηση, η διόρθωση της βαλβίδας με πλαστική ή η εμφύτευση τεχνητής βαλβίδας αποδίδει.
Αν η βλάβη της βαλβίδας έχει προκληθεί οξέος τότε η χειρουργική διόρθωση είναι μονόδρομος και πρέπει να γίνει άμεσα προκειμένου να διασωθεί ο ασθενής.
Αντίθετα αν η βλάβη έχει προκύψει από τμηματική ή σφαιρική (συνολική) δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας εξ αιτίας ενεργού ισχαιμίας ή προηγουμένου εμφράγματος του μυοκαρδίου τον πρώτο λόγο έχει η εξάλειψη του αιτίου δηλαδή της ισχαιμίας (με μία επέμβαση επαναιμάτωσης). Αν το πρόβλημα παραμένει και πάλι η απόφαση για εγχείρηση είναι δύσκολη και εξατομικεύεται, διότι συχνά δεν αποδίδει. Μερικές φορές ο συνδυασμός επαναιμάτωσης με χειρουργική διόρθωση της βαλβίδας δίνει καλύτερα αποτελέσματα.
Εξ άλλου αν η διάταση της αριστερής κοιλίας έχει προχωρήσει και η καρδιακή συστολή έχει αδυνατίσει (βρίσκουμε τότε χαμηλό κλάσμα εξώθησης), η καρδιά αμέσως μετά τη διόρθωση της ανεπάρκειας ευρίσκεται αιφνίδια σε καθεστώς υψηλών πιέσεων, αφού αίμα δεν παλινδρομεί πλέον στον χαμηλών πιέσεων κόλπο. Η αλλαγή αυτή μπορεί να οδηγήσει σε μετεγχειρητική κατάρρευση την αριστερή κοιλία.
Η χειρουργική διόρθωση γίνεται με τη βοήθεια μηχανήματος εξωσωματικής κυκλοφορίας που διατηρεί την αιμάτωση και οξυγόνωση κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Αν καταλήξουμε στην εμφύτευση νέας βαλβίδας μπορεί να είναι μηχανική ή βιολογική (επεξεργασμένη βαλβίδα χοίρου). Η τελευταία έχει μικρότερη ανάγκη αντιπηκτικής αγωγής αλλά φθείρεται γρηγορότερα (διαρκεί λιγότερο από 8-10 χρόνια), έτσι προτιμάται στις μεγάλες ηλικίες και όταν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος από την λήψη χρονίως αντιπηκτικής αγωγής.
Συμπερασματικά η απόφαση για χειρουργική διόρθωση πρέπει να ληφθεί έγκαιρα μετά όμως από λεπτομερή στάθμιση πολλών επί μέρους παραγόντων.
Διαδερμική (αναίμακτη) μέθοδος διόρθωσης
Πρόσφατα εισήχθη στη θεραπευτική της ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας και η διαδερμική διόρθωση. Η μέθοδος αυτή συνίσταται στην τοποθέτηση ενός «συνδετήρα» (συσκευή Mitraclip) στις γλωχίνες της μιτροειδούς με καθετηριασμό και σύγχρονη υπερηχογραφική παρατήρηση. Με τη μέθοδο αυτή περιορίζεται σημαντικά η ανεπάρκεια της βαλβίδας (όχι όμως πλήρως) και βελτιώνεται η ποιότητα ζωής του ασθενούς. Απαιτεί σύντομη νοσηλεία 2-3 ημερών. Πρέπει να σημειωθεί ότι προς το παρόν είναι αρκετά εμπειριοεξάρτητη μέθοδος. Ενδείκνυται στους ασθενείς με υψηλό χειρουργικό κίνδυνο.
Το clip (συνδετήρας) που τοποθετείται διαδερμικά στις γλωχίνες (Σύστημα MitraClip).
Στη σχηματική αναπαράσταση είναι τοποθετημένο και κλείνει στεγανά τη βαλβίδα.
