Φλεβική ανεπάρκεια
Συγγραφέας Ιωάννης Κωτσικόρης Γράφτηκε στις ,
Χρόνια φλεβική ανεπάρκεια – περιγράφει την κατάσταση της συνεχούς φλεβικής υπέρτασης του κάτω άκρου λόγω της φλεβικής στάσης. Η χρόνια φλεβική ανεπάρκεια των κάτω άκρων κλινικά εκφράζεται με τις εξής μορφές: ευρυαγγείες, κιρσοί, οίδημα, δερματικές διαταραχές – λιποδερματοσκλήρυνση και φλεβικό έλκος.
Ευρυαγγείες – αποτελούν διατεταμμένες φλέβες στην επιφάνεια του δέρματος.
Κιρσοί – είναι μόνιμα διατεταμμένες, κυλινδρικές ή σακοειδείς επιπεριτοναϊκές ή/και διατιτραίνουσες φλέβες που έχουν υποστεί βλάβη ως αποτέλεσμα χρόνιας υψηλής πίεσης και εκφυλιστικών αλλοιώσεων.
Οίδημα χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας – είναι η διόγκωση των κάτω άκρων και οφείλεται στην προσκόλληση, ενεργοποίηση & μετανάστευση (έκλυση μεσολαβητών φλεγμονής) λευκοκυττάρων, την διαφυγή πλάσματος, την υπερφόρτωση λεμφαγγείων και τη συσσώρευση υγρών.
Δερματικές διαταραχές – οι δερματικές διαταραχές της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας είναι η πορφυρική δερματίτιδα – λιποδερματοσκλήρυνση (εξαγγείωση ερυθρών αιμοσφαιρίων και εναπόθεση παραγώγου αιμοσιδηρίνης στο δέρμα), η υποδερματίτιδα (εξαγγείωση ινωδογόνου στο διάμεσο ιστό λόγω φλεγμονώδους διεργασίας και προκαλεί υποξία των ιστών) και η λευκή ατροφία (ολική εξαφάνιση των τριχοειδών όπου η εξέλκωση είναι συχνή).
Έλκη ποδός – Είναι μία ζώνη νέκρωσης με ισχαιμικό ιστό κιρσώδους ή μετα-φλεβιτικής αιτιολογίας. Ενέχει χρόνια απώλεια ιστού ποικίλης έκτασης και περιοχής και εντοπίζεται στο κατώτερο τριτημόριο του ποδιού.
Ανατομικά χαρακτηριστικά – το φλεβικού σύστημα των κάτω άκρων αποτελείται από το επιπολής φλεβικό δίκτυο (μείζων και ελάσσων σαφηνής φλέβα), το εν τω βάθει φλεβικό δίκτυο (κνημιαίες φλέβες, ιγνυακή φλέβα, επιπολής- εν τω βάθει- κοινή μηριαίες φλέβες) και τις διατιτραίνουσες φλέβες. Σε αντίθεση με το αρτηριακό σύστημα χαρακτηρίζεται από χαμηλή ενδοαυλική πίεση, βραδύτερη αιματική ροή και μεγαλύτερο όγκο αίματος. Το 80% του αίματος βρίσκεται στις φλέβες και αξίζει να αναφέρουμε πως η διατότητα του φλεβικού συστήματος είναι 200 φόρες του αρτηριακού. Οι μηχανισμοί επιστροφής του αίματος από τα πόδια στην καρδία είναι η θωρακοκοιλιακή διφασική αντλία, η μυϊκή-περιτονιακή αντλία, η αρτηριο-φλεβική διαφορά πίεσης και οι βαλβίδες. Στο επιπολής φλεβικό σύστημα μόνο με τις βαλβίδες επιτυγχάνεται η επιστροφή του αίματος.
Γενικά χαρακτηριστικά – η χρόνια φλεβική νόσος αποτελεί μια πολύ συχνή νόσος με εξελικτικό χαρακτήρα. Απαντάται περισσότερο στις γυναίκες και έχει σημαντικό κοινωνικό-οικονομικό κόστος γιατί συνήθως υποεκτιμάται και δεν αντιμετωπίζεται επαρκώς.
Παθοφυσιολογία – αποτελεί σύνθετο σύνδρομο πολυπαραγοντικής αιτιολογίας με συλλογή διαταραχών που είναι αποτέλεσμα της αυξημένης φλεβικής πίεσης, της διάτασης των φλεβών των κάτω άκρων και της ανεπάρκειας των βαλβίδων τους και εμπλέκονται οι φλέβες, τα λεμφαγγεία και τα τριχοειδή. Παράγοντες προδιάθεσης και συνθήκες ζωής οδηγούν στη φλεβική υπέρταση με επίδραση στην μακροκυκλοφορία και στη συνέχεια στην μικροκυκλοφορία. Αρχικά έχουμε προσβολή της μακροκυκλοφορίας με βλάβες στις βαλβίδες και παλινδρόμηση που αποτελεί και το πρώτο σημείο Φλεβικής Νόσου. Η παλινδρόμηση προκαλεί περαιτέρω αύξηση της φλεβικής πίεσης, αναδιαμόρφωση (remodeling) των φλεβικών τοιχωμάτων και εμφάνιση κιρσών. Στη συνέχεια έχουμε προσβολή της μικροκυκλοφορίας με διαταραχές στα τριχοειδή που προκαλούν οίδημα και δερματικές αλλοιώσεις. Το τελικό στάδιο της φλεβικής ανεπάρκειας είναι τα φλεβικά έλκη με νέκρωση των ιστών. Τα πρώτα χαρακτηριστικά συμπτώματα Χρόνιας Φλεβικής Νόσου είναι συνήθως το αίσθημα βάρους, ο πόνος, το πρήξιμο στα πόδια, το αίσθημα καύσου και οι κράμπες. Αυτά τα συμπτώματα αποτελούν το σημείο εκκίνησης αυτής της χρόνιας και εξελικτικής νόσου και συνεχίζουν να υπάρχουν σε όλα τα στάδια της νόσου. Κατά την έναρξη της χρόνιας φλεβικής νόσου η φλεβική πίεση προκαλεί φλεγμονή (αλληλεπιδράσεις λευκοκυττάρων/αγγειακό τοίχωμα: κύλιση, προσκόλληση, διήθηση, ενεργοποίηση λευκοκυττάρων) και βλάβες στις βαλβίδες. Αυτή η πρώιμη φλεγμονώδης αντίδραση στο επίπεδο των φλεβών συχνά συνοδεύεται από πόνο στα πόδια και άλλα συμπτώματα φλεβικής νόσου. Η φλεγμονή στο επίπεδο της μακροκυκλοφορίας οδηγεί σε ανεπάρκεια των βαλβίδων και αύξηση της ροής του αίματος προς τα κάτω. Η παλινδρόμηση που ακολουθεί αποτελεί το επόμενο στάδιο στην εξέλιξη της νόσου. Η παλινδρόμηση μπορεί να εγκατασταθεί πολύ πριν την εμφάνιση κιρσών. Με την εξέλιξη της νόσου γίνεται αναδιαμόρφωση (remodeling) των φλεβικών τοιχωμάτων. Στη συνέχεια ένας καταρράκτης βιοχημικών διεργασιών οδηγεί στη καταστροφή του ενδοθηλίου. Έχουμε διάταση και επιμήκυνση των φλεβών που αποκτούν ελικοειδή πορεία, δηλαδή εμφάνιση κιρσών. Οι βλάβες στη μακροκυκλοφορία μεταφέρονται στη μικροκυκλοφορία. Η παλινδρόμηση και η φλεβική υπέρταση προκαλούν φλεβική στάση. Η φλεβική στάση προκαλεί αλληλεπιδράσεις λευκοκύτταρων με το ενδοθήλιο και αύξηση της διαπερατότητας των τριχοειδών. Έχουμε διαφυγή πλάσματος, ινώδους, πρωτεϊνών, νερού και ηλεκτρολυτών. Τα ερυθρά αιμοσφαίρια καταστρέφονται και έχουμε έκλυση αιμοσιδηρίνης και χρώση του δέρματος: πορφυρική δερματίτιδα. Τα λευκοκύτταρα απελευθερώνουν κιτοκίνες και έχουμε φλεγμονή. Η διαφυγή νερού, πρωτεϊνών και ηλεκτρολυτών προκαλεί οίδημα. Η εναπόθεση ινωδογόνου προκαλεί υποξία των ιστών: υποδερματίτιδα (το δέρμα γίνεται σκληρό). Η ολική εξαφάνιση των τριχοειδών έχει σαν αποτέλεσμα τη λευκή όψη του δέρματος: λευκή ατροφία. Το τελικό στάδιο φλεβικής ανεπάρκειας είναι τα φλεβικά έλκη, όπου έχουμε ισχαιμία και νέκρωση των ιστών.
Οίδημα κάτω άκρου – προσκόλληση, ενεργοποίηση & μετανάστευση (έκλυση μεσολαβητών φλεγμονής) λευκοκυττάρων. Τα λευκοκύτταρα επιβραδύνονται, έχουμε «κύλιση» λευκοκυττάρων στο ενδοθήλιο των τριχοειδών, στη συνέχεια ενεργοποιούνται και προσκολλώνται στο ενδοθήλιο των τριχοειδών. Τα λευκοκύτταρα μεταναστεύουν έξω από τα τριχοειδή. Η μετανάστευση συνοδεύεται από απελευθέρωση μεταβιβαστών φλεγμονής που αυξάνουν τη διαπερατότητα των τριχοειδών, προκαλώντας αυξημένη διαφυγή πλάσματος, υπερφόρτωση λεμφαγγείων και συσσώρευση υγρών.
Δερματικές διαταραχές – οι δερματικές διαταραχές είναι η πορφυρική δερματίτιδα (λιποδερματοσκλήρυνση) όπου μετά από εξαγγείωση, τα ερυθρά αιμοσφαίρια δεν μπορούν να επιστρέψουν στα τριχοειδή & καταστρέφονται στους ιστούς στους οποίους διεισδύουν. Η αιμοσφαιρίνη διασπάται και σχηματίζει παράγωγο αιμοσιδηρίνης, μία καφέ ουσία που περιέχει σίδηρο, μέρος της οποίας παραμένει στο δέρμα. Η υποδερματίτιδα (ή λιποδερματοσκλήρυνση) είναι εξαγγείωση ινωδογόνου στο διάμεσο ιστό λόγω φλεγμονώδους διεργασίας. Η εναπόθεση ινωδογόνου προκαλεί υποξία των ιστών. Άλλη δερματική διαταραχή είναι η λευκή ατροφία και έχει τη μορφή μικρών λευκών κηλίδων που περιβάλλονται από μία άλω τελαγγειεκτασίας. Η λευκή όψη συνδέεται με ολική εξαφάνιση των τριχοειδών όπου η εξέλκωση είναι συχνή.
Επιπλοκές – οι επιπλοκές της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας είναι:
Επιπολής θρομβοφλεβίτιδα – πρωτογενής ή αποτέλεσμα φλεγμονής του φλεβικού τοιχώματος . 90% όλων των περιπτώσεων επιπολής θρομβοφλεβίτιδας προσβάλλουν έναν κιρσό.
Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση – έχει συχνότητα 1-2/1000 του συνολικού πληθυσμού και προσβάλλει συνήθως τις εν τω βάθει φλέβες της γαστροκνημίας στις βαλβίδες τους. Εξελίσσεται προς τα πάνω σε εγγύς φλέβες (ιγνυακή, στη συνέχεια μηριαία και τέλος κοίλη φλέβα), αυξάνοντας την επικινδυνότητα εμβολής.
Έλκη ποδός – είναι μία ζώνη νέκρωσης με ισχαιμικό ιστό κιρσώδους ή μετα-φλεβιτικής αιτιολογίας. Ενέχει χρόνια απώλεια ιστού ποικίλης έκτασης και περιοχής και εντοπίζεται στο κατώτερο τριτημόριο του ποδιού.
Κλινικά στάδια:
Στάδιο 0: Μη ορατά ή ψηλαφητά σημεία φλεβικής νόσου.
Στάδιο 1: Ευρυαγγείες, μικροί κιρσοί.
Στάδιο 2: Κιρσοί.
Στάδιο 3: Οίδημα.
Στάδιο 4: Δερματικές αλλοιώσεις λόγω φλεβικής νόσου (υπέρχρωση, έκζεμα, λιποδερματοσκλήρυνση).
Στάδιο 5: Δερματικές αλλοιώσεις & επουλωμένο έλκος.
Στάδιο 6: Δερματικές αλλοιώσεις & ενεργό έλκος.
Παράγοντες κινδύνου – στους παράγοντες κινδύνου είναι κληρονομικότητα, η ηλικία, το γυναικείο φύλο, η εγκυμοσύνη, το βάρος, το ύψος, η φυλή, η διατροφή, οι συνήθειες εντέρου, η απασχόληση, η στάση του σώματος και προηγηθείσα εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση.
Κλινική εικόνα – κλινικά η φλεβική ανεπάρκεια εκφράζετε με οίδημα (μαλθακό, αφήνει εντύπωνα, επώδυνο, υποχωρεί σε ανάρροπη θέση), παραπελματιαία φλεβεκτασία (κυανέρυθρα δερματικά φλεβίδια), υπέρχρωση (εξαγγείωση ερυθρών εναπόθεση αιμοσιδηρίνης και ενεργοποίηση μελανοκυττάρων εναπόθεση μελανίνης), λευκή ατροφία (απόφραξη των δερματικών αγγείων λόγο οιδήματος και αντιδραστικής υπερτροφίας), υποδερματίτιδα (χρόνια φλεγμονή λόγο φλεβικής στάσεως με εξέλιξη την λιποσκλήρυνση), ερύθημα εκ στάσεως (επέκταση της φλεβικής στάσης μέχρι τα τριχοειδή), φλεβικό έλκος (ιστική υποξαιμία και θάνατος λόγο στάσης, οιδήματος, διαταραχών τριχοειδικής κυκλοφορίας, λεμφική στάση και συγκέντρωση λευκωμάτων στους ιστούς), παραμόρφωση των ονύχων (οφείλεται σε τροφικές διαταραχές), φλεβική διαλείπουσα χωλότητα), έκζεμα, περιφερική νευροπάθεια (παραισθήσεις , κράμπες , εφιδρώσεις), φλεβόλιθοι (αποτιτανωμένοι θρόμβοι), αίσθημα βάρους και άλγος και εξωτερική αιμορραγία.
Διαγνωστικός έλεγχος – το ιστορικό, η επισκόπηση και ψηλάφηση αποτελούν το πρώτο βήμα για την διάγνωση της φλεβικής ανεπάρκειας. Οι δοκιμασίες Trendeleburg, Perthes, Schwartz, PrattLinton και το Doppler είναι το επόμενο βήμα αλλά η διάγνωση θα γίνει με το υπερηχογράφημα.
Αντιμετώπιση – η αντιμετώπιση της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας είναι συντηρητική (γενικοί κανόνες, φυσιοθεραπεία-κινησιοθεραπεία, εξωτερική συμπίεση, φαρμακευτική θεραπεία), θεραπεία των ευρυαγγείων και επεμβατική η χειρουργική θεραπεία.
Γενικοί κανόνες – ρύθμιση βάρους, επαγγελματικός προσανατολισμός, αποφυγή μακράς ορθοστασίας, αποφυγή καθιστικής ζωής, αποφυγή υψηλής θερμοκρασίας και αποφυγή στενών ενδυμάτων.
Φυσιοθεραπεία-κινησιοθεραπεία – ενεργοποίηση της μυϊκής αντλίας, αύξηση της ταχύτητας ροής του αίματος και αύξηση της ταχύτητας επαναφοράς του αίματος με ανάρροπη θέση των άκρων, αναπνευστική γυμναστική και γυμναστική των κάτω άκρων
Εξωτερική συμπίεση με ελαστικές κάλτσες – μειώνει τη διάμετρο των κιρσών, αυξάνει την ταχύτητα ροής του αίματος, συμβάλλει στη βαλβιδική επάρκεια, αυξάνει την ιστική πίεση, μειώνει την έξοδο υγρών από τα τριχοειδή και αυξάνει την επαναρρόφηση των ιστικών υγρών-λευκώματα άρα προφυλάσσει από τις συνέπειες των τροφικών αλλοιώσεων.
Φαρμακευτική θεραπεία – ο σκοπός της φαρμακευτικής θεραπείας είναι να βελτιώσει τον τόνο, να αυξήσει την ταχύτητα ροής, να μειώσει τη φλεβική πίεση και να αποκαθιστά την λειτουργία του τριχοειδικού τοιχώματος και του ιστικού μεταβολισμού. Στην κλινική πράξη χορηγούνται αποιδηματικά φάρμακα (μειώνουν την ενζυμική δράση στο φλεβικό τοίχωμα προφυλάσσουν το ενδοθήλιο, στεγανοποιούν τα τριχοειδή και αποκαθιστούν την διαπερατότητα και ευθραυστότητα τους – veneruton , daflon, venostatin , opinoretard, fragivix), φλεβοτονικά φάρμακα και διουρητικά φάρμακα. Τα αποτελέσματα της φαρμακευτικής αγωγής δεν είναι ικανοποιητικά.
