Περιφερική αποφρακτική αρτηριακή νόσος
Συγγραφέας Ιωάννης Κωτσικόρης Γράφτηκε στις ,
Ορισμός – η περιφερική αποφρακτική αρτηριακή νόσος είναι η διαταραχή της κυκλοφορίας των κάτω άκρων λόγω στένωσης και απόφραξης των μεγάλου και μέσου μεγέθους αρτηριών του άκρου. Εκτιμάται ότι η επίπτωση της περιφερικής αρτηριακής νόσου (ΠΑΝ) είναι 3-10% στο γενικό πληθυσμό και αυξάνεται στο 15-20% στον πληθυσμό >70 ετών. Η πλέον χρήσιμη μη επεμβατική μέθοδος εκτίμησης της ΠΑΝ είναι ο σφύρο-βραχιόνιος δείκτης (ABI = Ankle Brachial Index).
Δείκτης ΑΒΙ <0.9 υποδηλώνει την ΠΑΝ. Η κρίσιμη ισχαιμία των κάτω άκρων (Critical Limb Ischemia-CLI) αποτελεί το τελικό στάδιο της περιφερικής αρτηριακής νόσου και ορίζεται από την Transatlantic Inter Society Conference (TASC) ως, επίμονο και υποτροπιάζον, χρόνιο άλγος ανάπαυσης, που απαιτεί την χρήση οπιοειδών αναλγητικών για τουλάχιστον 14 ημέρες, παρουσία εξέλκωσης ή γάγγραινας στον άκρο πόδα ή τα δάκτυλα, μετρήσεις σφυροβραχιόνιου δείκτη-ΣΒΔ (Ankle Brachial Index: ABI) <0.40, συστολική πίεση σφυρών <50 mmHg και δακτύλων <30 mmHg καθώς και διαδερμική τάση οξυγόνου <10 mmHg, επίπεδη κυματομορφή και απουσία ψηλαφητών σφύξεων στον άκρο πόδα.
Μορφές και φυσική εξέλιξη της περιφερικής αποφρακτικής νόσου – σε ποσοστό 20-50% είναι ασυμπτωματική, σε ποσοστό 30-40% εμφανίζεται με άτυπο πόνο στο άκρο, σε ποσοστό 10-35% τυπική διαλείπουσα χωλότητα και σε ποσοστό 1-3% σαν κρίσιμη ισχαιμία. Η εξέλιξη της διαλείπουσας χωλότητας στα 5 χρόνια είναι αργή, έχει σχετικά καλοήθη πορεία με την δημιουργία παράπλευρου δικτύου και έτσι γίνεται προσαρμογή του σκέλους. Σε ποσοστό 70-80% των ασθενών η κατάσταση παραμένει σταθερή η υπάρχει ακόμη και βελτίωση αν γίνει διακοπή καπνίσματος και άσκηση με ανάπτυξη παράπλευρου δικτύου. Σε ποσοστό 10-20% θα γίνει επιδείνωση της κατάστασης, σε ποσοστό 5-10% θα εμφανίσει κρίσιμη ισχαιμία και 2% των ασθενών θα οδηγηθεί σε ακρωτηριασμό. Η εξέλιξη της κρίσιμης ισχαιμίας στο χρόνο σε ποσοστό 45% έχουμε διατήρηση σκέλους, σε ποσοστό 30% θα γίνει ακρωτηριασμός και σε ποσοστό 25% θνητότητα (θάνατο). Όταν ασθενής προσέλθει στον ειδικό αγγειοχειρουργό με περιφερική αποφρακτική αρτηριακή νόσο θα πρέπει να γίνουν μια σειρά από βήματα για την άμεση διάγνωση και αντιμετώπιση με σκοπό την διάσωση του σκέλους.
Λήψη ιστορικού – από το ιστορικό θα προσδιοριστεί η συμπτωματολογία της πάθησης και τα πιθανά αίτια που την προκάλεσαν. Σε ότι αφορά την συμπτωματολογία θα πρέπει να ξεκαθαριστεί που εντοπίζεται ο πόνος (κνήμη, μηρός, γλουτός), η διάρκεια των συμπτωμάτων, εάν ο πόνος έχει βελτίωση η επιδείνωση με το χρόνο, αν η συντηρητική θεραπεία είχε αποτέλεσμα, το πόσο μπορεί να περπατήσει ο ασθενής, στα πόσα μέτρα εμφανίζει συμπτωματολογία και που αναγκάζεται να σταματήσει. Επίσης θα πρέπει να ξεκαθαριστεί σε πόσο χρόνο μετά την άσκηση ανακουφίζεται ο πόνος, αν ο πόνος εμφανίζεται στην ίδια απόσταση και το ίδιο χρονικό διάστημα και εάν υπάρχει αλλοίωση προσωπικότητας – διαταραχές ψυχοσφαιρικής φύσεως. Σε ότι αφορά τα αίτια της περιφερικής αποφρακτικής νόσου είναι η αθηροσκλήρωση, η νόσος Buerger, η κυστική εκφύληση έξω χιτώνα, το σύνδρομο παγίδευσης ιγνυακής, το ανεύρυσμα ιγνυακής, η ινομυική δυσπλασία, ο σακχαρώδης διαβήτης, οι αγγειίτιδες και οι αγγειακοί όγκοι. Έτσι λοιπόν η καλή λήψη του ιστορικού θα μας ξεκαθαρίσει την πιθανή αιτία οι τις αιτίες που οδήγησαν στην περιφερικής αποφρακτικής νόσου
Κλινική εξέταση – με την επισκόπηση θα διαπιστωθεί η ανεπάρκεια δερματικής κυκλοφορίας, απώλεια τριχών του δέρματος, λεπτό και ξηρό δέρμα και νύχια, έλκη και γάγγραινα. Μεγάλη σημασία στην κλινική εξέταση έχει το γεγονός αν έχουμε απουσία η παρουσία σφίξεων. Όπως και η μέτρηση του σφύρο-βραχιόνιου δείκτη δίνει πολλές πληροφορίες (ΣΒΔ >0,90 – φυσιολογικές τιμές, 0,71 – 0,90 – ήπια απόφραξη, 0,41- 0.70 – μέτριου, 0.00-0.40 –σοβαρή απόφραξη).
Διάγνωση – η διάγνωση ασθενών στηρίζεται σε μια σειρά επεμβατικών και μη επεμβατικών τεχνικών.
Επεμβατικές τεχνικές: Ενδαρτηριακή ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία η οποία συμβάλλει με τον καλύτερο τρόπο στην ανάδειξη του αρτηριακού δέντρου και στην αποσαφήνιση της έκτασης της αποφρακτικής νόσου. Η αγγειογραφία παραμένει η εξέταση εκλογής.
Μη επεμβατικές τεχνικές – διακρίνονται σε τρείς κατηγορίες. Σε αυτές όπου εκτιμιούνται φυσιολογικές ή αιμοδυναμικές παράμετροι και ανήκουν η πληθυσμογραφία και η doppler υπερηχοτομογραφία, με την βοήθεια της οποίας μπορεί να εκτιμηθεί ο κνημο-βραχιόνιος δείκτης πίεσης, ο δακτυλο-βραχιόνιος δείκτης και η τμηματική πίεση του σκέλους. Η δεύτερη κατηγορία είναι οι τεχνικές μετρήσεις αιμάτωσης των ιστών – ανήκουν διάφορες τεχνικές από τις οποίες σημαντικότερη είναι η διαδερμική μέτρηση της πίεσης του οξυγόνου(TcPO2) H τεχνική αυτή είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στους διαβητικούς ασθενείς δεδομένου ότι δεν επηρεάζεται από την ασβέστωση των αγγείων. Η τρίτη κατηγορία είναι οι απεικονιστικές τεχνικές όπως η duplex υπερηχοτομογραφία, η μαγνητική αγγειογραφία (MRA) καθώς και αξονική αγγειογραφία (CTA). Οι απεικονιστικές αυτές τεχνικές συμβάλλουν στην εκτίμηση της έκτασης των ανατομικών βλαβών της νόσου καθώς και στην απόφασή μας για ανοιχτή ή ενδαγγειακή επαναγγείωση.
Διαφορική διάγνωση – η διαφορική διάγνωση της διαλείπουσας χωλότητας θα πρέπει να γίνει με την νευρολογική χωλότητα (το άλγος είναι συνεχές, δεν υφίεται με τη διακοπή βαδίσματος, υπάρχουν νευρολογικά ευρήματα – διαταραχές αισθητικότητας και κατάργηση αντανακλαστικών), την φλεβική χωλότητα (άλγος το οποίο υφίεται με την βάδιση και την ανάρροπη θέση του ποδιού), χρόνιο σύνδρομο διαμερίσματος (σε αθλητές η ανθρώπους με έντονη φυσική άσκηση, χορός, βάδισμα – αύξηση του όγκο των μυών – όταν διακόπτουν την άσκηση για κάποιο χρονικό διάστημα το άλγος υφίεται), συμπτωματική κύστη Baker’s (αλγος στον ιγνυακό βόθρο), σύνδρομο παγίδευσης ιγνυακής (άλγος κατά την βάδιση και χαρακτηριστικά στο τρέξιμο ο πόνος υφίεται λόγο της γρήγορης κίνησης και η πίεση του αγγείου δεν είναι πλήρης) και διάφορες αρθρίτιδες. Επίσης θα πρέπει να γίνει διαφορική διάγνωση της κρίσιμης ισχαιμίας με την διαβητική νευροπάθεια, νευροπάθεια από Β6, Β12, αλκοολισμός, αντανακλαστική συμπαθητική δυστροφία, πίεση νευρικής ρίζας και νόσο Buerger.
Σημαντικό είναι να γίνει διαφορική διάγνωση των ελκών εάν υπάρχουν στο σκέλος. Τα αρτηριακά έλκη βρίσκονται περιφερικά στον άκρο πόδα – δάκτυλα η φτέρνα, έχουν σαφή όρια, είναι ξηρά, εξελίσσονται βραδέος, έχουν έντονο πόνο, το σκέλος δεν έχει σφίξεις, ψυχρό σκέλος, κυανωτικό, μειωμένο γέμισμα φλεβών. Τα νευροπαθητικά έλκη εντοπίζονται στο πέλμα, γύρω υπάρχει κάλος και είναι βαθύ με απώλεια αισθητικότητας – δόνηση αντανακλαστικό, δεν έχουν πόνο, το σκέλος έχει σφίξεις, υπάρχει αυξημένη ροή αίματος με γεμάτες φλέβες. Το σκέλος είναι ζεστό, ερυθρό, αυξημένη τάση τοπικά – δέρμα του πέλματος. Τα φλεβικό έλκη εντοπίζονται άνωθεν του σφυρού, έχουν ανώμαλο σχήμα, είναι υγρά και χαρακτηρίζονται με μέτριους πόνους. Τα έλκη από σακχαρώδη διαβήτη είναι μικτά έλκη, έχουν περιφερική εντόπιση, χωρίς σαφή όρια, έχουν εκκρίσεις και συνήθως φλεγμαίνουν.
Προσδιορισμός της κλινικής εκδήλωσης, σταδιοποίηση και επίπεδο βλάβης – η περιφερική αγγειοπάθεια κλινικά εκδηλώνεται σε ποσοστό 20-50% ασυμπτωματικά, σαν άτυπο άλγος 30-40%, σαν διαλείπουσα χωλότητα 10-35%, σαν νυκτερινό άλγος, σαν άλγος ηρεμίας και τέλος σαν κρίσιμη ισχαιμία σε ποσοστό 1-3%. Σε ότι αφορά τα στάδια επικρατεί η σταδιοποίηση κατά Fontaine όπου το πρώτο στάδιο Ι είναι ασυμπτωματική, το δεύτερο στάδιο ΙΙα είναι η ήπια χωλότητα >250m, το τρίτο στάδιο ΙΙβ είναι η μέτρια η σοβαρή χωλότητα <250m, το τέταρτο στάδιο ΙΙΙ το ισχαιμικό άλγος αναπαύσεως και το πέμπτο ΙV στάδιο είναι η εξέλκωση η γάγγραινα. Σε ότι αφορά το επίπεδο της βλάβης μπορεί να είναι αορτολαγόνιος, μηροιγνυακή, κνημιαία/ περονιαία η συνδυασμένη.
Προσδιορισμός παραγόντων κινδύνου και αντιμετώπιση τους – είναι σημαντικό να γίνει ο προσδιορισμός των παραγόντων κινδύνου και εν συνεχεία η αντιμετώπιση τους. Έτσι οι παράγοντες κινδύνου είναι το κάπνισμα, ο σακχαρώδης διαβήτης, υπέρταση, η υπερλιπιδαιμία, η ομοκυστειναιμία, το ινιδογόνο, υπερπηκτικές καταστάσεις, αλκοόλ και άλλοι. Πρέπει να γίνετε αντιμετώπιση του κάθε παράγοντα ξεχωριστά. Σε ότι αφορά το κάπνισμα υπάρχουν ειδικά προγράμματα αντικαταστάτες νικοτίνης. Το λιπιδικό προφίλ διορθώνετε με στατίνες (έχουν δράση αντιοξειδωτική, αντιθρομβωτική, αντιλιπιδαιμίκη, βελτιώνουν την λειτουργία του ενδοθήλιου, σταθεροποιούν την πλάκας), εκλεκτικούς αναστολείς απορρόφησης χοληστερόλης στο εντερο, ρητίνες ανταλλαγής ιόντων δρουν στο έντερο και οι φιβράτες (ελαττώνουν την έκφραση του γονίδιου που κωδικοποιεί την APOCIII). Η ομοκυστειναιμία διορθώνετε με βιταμίνες Β και φολικό οξύ.
Άσκηση – μέρος της αρχικής θεραπείας για όλους τους ασθενείς με ΠΑΝ αποτελεί η άσκηση υπό επίβλεψη. Στα πιο αποτελεσματικά προγράμματα χρησιμοποιείται μια επαναλαμβανόμενη άσκηση ή ο κυλιόμενος τάπητας με επαρκή ένταση ώστε να επέλθει χωλότητα. Μετά το πέρας της συνεδρίας διάρκειας 30-60 λεπτών ακολουθεί ανάπαυση. Οι συνεδρίες άσκησης τυπικά διεξάγονται τρεις φορές τη βδομάδα για τρεις μήνες.
Φαρμακευτική αγωγή – τα φάρμακα που συνήθως χορηγούνται είναι τα περιφερικά αγγειοδιασταλτικά (ρεολογικά) όπως η σιλοσταζόλη, η πεντοξυφιλίνη και η ναφτιτρουροντίνη. Βασικό ρόλο στην θεραπεία της περιφερικής αγγειοπάθειας παίζουν τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα οι προστανγλανδίνες και αλλα.
Ενδείξεις χειρουργείου για περιφερική αγγειοπάθεια – οι ενδείξεις για χειρουργική αντιμετώπιση αποτελούν η κρίσιμη ισχαιμία, το άλγος ηρεμίας, νέοι ασθενείς με διαλείπουσα χωλότητα που δεν ανταποκρίνεται σε συντηρητικά μέσα, οξεία ισχαιμία-θρόμβωση αρτηρίας, αορτολαγόνιος νόσος, το σύνδρομα Leriche σύνδρομο (διαλείπουσα χωλότητα κάτω άκρων, ανικανότητα και απουσία μηριαίων σφίξεων). Βάση των βλαβών η θεραπεία μπορεί να είναι είτε ενδαγγειακή είτε με ανοιχτό χειρουργείο.
