Επιληψία
Συγγραφέας Δαμιανός Σακάς Γράφτηκε στις ,
Η Επιληψία είναι η νόσος που χαρακτηρίζεται από σπασμούς ή και παροδικές μεταβολές του επιπέδου συνείδησης οι οποίες ονομάζονται επιληπτικές κρίσεις και προέρχονται από ανώμαλη ηλεκτρική δραστηριότητα στον εγκέφαλο.
Οι επιληπτικές κρίσεις αρχίζουν συχνά με ένα αίσθημα επαπειλούμενης επιγαστρικής διαταραχής (αύρα), και στη συνέχεια, εκδηλώνονται σε πολλές περιπτώσεις, με γενικευμένους σπασμούς, και πλήρη απώλεια συνειδήσεως που διαρκούν από ολίγα δευτερολέπτα μέχρι ολίγα λεπτά. Η επιληψία είναι μία συχνή νευρολογική νόσος. Εχει υπολογισθεί ότι σε κάθε 103 ανθρώπους, ένας πάσχει από επιληψία. Στην Ελλάδα, υπάρχουν περισσότεροι απο 80.000 επιληπτικοί πάσχοντες, εκ των οποίων ενα ποσοστό 25% δεν ανταποκρίνεται στην φαρμακευτική θεραπεία, δηλ. πρόκειται για φαρμακοανθεκτικές περιπτώσεις ασθενών. Απο αυτούς τους πάσχοντες, ένα ποσοστό 40%, δηλ. ένα 10% του συνόλου των επιληπτικών ασθενών, είναι κατάλληλοι για χειρουργική θεραπεία, διότι πάσχουν από μία επιληπτογόνο αλλοίωση που μπορούμε να προσδιορίσουμε – με ειδικές τεχνικές – και να αφαιρέσουμε με χειρουργική επέμβαση, επιτυγχάνοντας με αυτό τον τρόπο την χειρουργική θεραπεία της επιληψίας.
Η Χειρουργική Θεραπεία της Επιληψίας αποτελεί μέρος του ευρύτερου κλάδου της Λειτουργικής Νευροχειρουργικής.
Η Λειτουργική Νευροχειρουργική στοχεύει στον τερματισμό ή την σημαντική βελτίωση των βαρέων συμπτωμάτων συγκεκριμμένων νευρολογικών παθήσεων, στην ουσιαστική βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών και στην επανένταξη τους ως ενεργών μελών στην κοινωνικοοικονομική δραστηριότητα.
Η Λειτουργική Νευροχειρουργική αποβλεπει στην διορθωτική τροποποίηση των δυσλειτουργούντων νευρωνικών δικτύων με ειδικές επεμβατικές τεχνικές. Η χειρουργική θεραπεία επιληπτικών ασθενών, προυποθέτει ακριβή προσδιορισμό, δηλ. οριοθέτηση της επιληπτογόνου περιοχής του εγκεφάλου μετά απο εκτεταμένο προεγχειρητικό έλεγχο, και τεχνογνωσία υψηλού επιπέδου για την ασφαλή χειρουργική αφαίρεση της επιληπτογόνου βλάβης.
Εικόνα 1. Σχεδιάστική απεικόνιση τοπογραφικών σχέσεων και επικάλυψης εγκεφαλικών ζωνών που εμπλέκονται στην εκδήλωση επιληπτικών κρίσεων. Διακρίνεται η ζώνη βλαβης [κύκλος με αριθμό 1], η ζώνη ευερεθιστότηταςαπό την οποία λαμβάνουμε επιληπτικά δυναμικά [κύκλος με αριθμό 2], και η επιληπτογόνος ζώνη η οποία πρέπει να αφαιρεθεί για να ελεχθεί η επιληψία [κύκλος με αριθμό 3]. Προκειμένου να ελεχθούν οι κρίσεις, πρέπει να αφαιρεθεί η βλάβη [κύκλος 1], και η επιληπτογόνος περιοχή [κύκλος 3].
Κλινική εξέταση
Η διάγνωση τίθεται με την λήψη του ιστορικού και την περιγραφή τών κρίσεων και της αύρας από τον ασθενή ή τα φιλικά και συγγενικά πρόσωπα που ήταν παρόντα κατά την εκδήλωση των κρίσεων. Η μελέτη του ασθενούς περιλαμβάνει την πλήρη κλινική και νευρολογική εξέταση. Λόγω του μακρόχρονου ιστορικού και των επιπτώσεων στον ψυχισμό του ασθενούς, η διερεύνηση του πρέπει να ολοκληρωθεί με νευροψυχολογική και ψυχιατρική αξιολόγηση.
Απεικονιστικές εξετάσεις
Οι νεες τεχνικές μαγνητικής τομογραφίας με ειδικές ακολουθίες μπορει να αναδείξουν βλάβες που ήταν αδύνατον να γίνουν αντιληπτές με παραδοσιακές τεχνικές μαγνητικής τομογραφίας, όπως είναι οι δυσπλαστικές μεταβολές σε φλοιώδεις ή υποφλοιώδεις ζώνες, περιοχές σκληρύνσεως ή ατροφίας, καθώς και δυσδιάκριτες ουλές. Η απεικονιστική μελέτη του εγκεφάλου του επιληπτικού ασθενούς περιλαμβάνει επίσης την εγκεφαλική αγγειογραφία, λειτουργική μαγνητική τομογραφία, μαγνητική φασματοσκοπία και την ψηφιακή τομογραφία εκπομπής φωτονίων, γνωστή ως SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography).
Νευροφυσιολογική διερεύνηση
Η ηλεκτροφυσιολογική μελέτη μπορεί να μας προσφέρει συγκλίνουσες πληροφορίες σχετικά με την ύπαρξη “επιληπτογόνου εστίας” απο όπου ξεκινούν οι κρίσεις, καθώς και σημαντικές πληροφορίες για την λειτουργική κατάσταση του εγκεφάλου που περιβάλλει τον επιληπτογόνο ιστό.
Η επιληψία μπορεί να ταξινομηθεί – με κριτήριο τις κλινικές εκδηλώσεις – στις παρακάτω βασικές κατηγορίες:
α). Γενικευμένες κρίσεις. Κρίσεις με προσβολή των δύο εγκεφαλικών ημισφαιρίων και διαταραχή του επιπέδου συνειδήσεως. Περιλαμβάνουν τις παρακάτω μορφές.
- Τονικοκλονικές (Grand Mal)
- Αφαιρέσεις (Petit Mal)
- Μυοκλονίες
- Τονικές
- Ατονικές
- Κλονικές
β). Εστιακές Κρίσεις
β1). Απλές εστιακές. Κρίσεις χωρίς διαταραχή του επιπέδου συνειδήσεως, συνήθως από τον μετωπιαίο ή κροταφικό λοβό.
β2). Σύνθετες εστιακές. Κρίσεις με διαταραχή του επιπέδου συνειδήσεως, συνήθως από τον κροταφικό λοβό.
γ). Αταξινόμητες. Αποτελούν περίπου το 1/3 των κρίσεων και έχουν μεικτά χαρακτηριστικά.
Η επιληψία μπορεί επίσης να ταξινομηθεί ανάλογα με την εντόπιση της επιληπτογόνου εστίας, στις παρακάτω κατηγορίες:
- κροταφικού τμήματος
- μετωπιαίου τμήματος
- κινητικού τμήματος
- βρεγματικού ή αισθητικού τμήματος
- ινιακού ή οπτικού τμήματος
Τέλος, η επιληψία μπορεί να ταξινομηθεί ανάλογα με την ανεύρεση υποκείμενης δομική βλαβη σε δύο μεγάλες κατηγορίες:
α) ιδιοπαθής, όταν δεν ανευρίσκεται υποκείμενη βλάβη, που είναι γνωστή με τον αγγλικό όρο non-lesional epilepsy ή
β) δευτεροπαθής, όταν ανευρίσκεται υποκείμενη δομική βλάβη, που είναι γνωστή με τον αγγλικό όρο lesional epilepsy.
Οι συνηθέστερες υποκείμενες βλάβες που πρκαλούν επιληψία είναι οι εξής:
- όγκοι
- αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες
- σηραγγώδη αιμαγγειώματα
- φλοιώδεις δυσπλασίες
- μετατραυματικές ουλές
- βλαβες φλεγμονώδους αιτιολογίας
- άλλες βλάβες
Πρέπει να σημειωθεί ότι με χρήση ειδικών τεχνικών μαγνητική τομογραφίας, μία δομική βλάβη ανακαλύπτεται στο 85% των πασχόντων απο επιληψία. Ειδικότερα στην κροταφική επιληψία, το ποσοστό ανεύρεσης υποκείμενης δομικής βλάβης υπερβαίνει το 90%.
Οι ασθενείς που θεωρούνται δυνητικοί υποψήφιοι για χειρουργική θεραπεία της επιληψίας υποβάλλονται σε πρόσθετο εκτεταμένο προεγχειρητικό έλεγχο, ο οποίος αποσκοπεί στον όσο πιο ακριβή προσδιορισμό της επιληπτογόνου εστίας και περιλαμβάνει:
1). Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ) στο οποίo καταγράφεται η ηλεκτρική δραστηριότητα του εγκεφάλου και ανιχνεύονται οι πιθανές επιληπτογόνες περιοχές.
2). Βιντεο-Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα, δηλαδή ΗΕΓ μακράς διάρκειας με σύγχρονη βιντεοσκόπηση των κρίσεων με σκοπό την καταγραφή τουλάχιστον τριών διαδοχικών επιληπτικών κρίσεων.
3). Μαγνητική Τομογραφία εγκεφάλου (MRI) με ειδικές τεχνικές και δυνατότητα ογκομετρικής ανάλυσης της επιληπτογόνου περιοχής.
4). Λειτουργική Μαγνητική Τομογραφία εγκεφάλου (functional MRI).
5). Τομογραφία εκπομπής φωτονίων SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography)
6). Τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων PET (Positron Emission Tomography)
7). Νευροψυχολογικό έλεγχο
8). Ψυχιατρική εκτίμηση
9). Ενδοκαρωτιδική έγχυση αμοβαρβυτάλης (Wada test)προκειμένου να καθορισθεί ποιό ημσφαίριο είναι κυρίως υπεύθυνο για τις λειτουργίες του λόγου και της μνήμης.
10). Επεμβατικό ηλεκτροεγκεφαλογράφημα με ηλεκτρόδια που τοποθετούνται επί της σκληρά μήνιγγας, στον χώρο κάτω απο την σκληρά μήνιγγα ή ενδοεγκεφαλικά.
11). Διεγχειρητικό ηλεκτροφλοιογράφημα (ΗΦΓ) και
12). Εγκεφαλική χαρτογράφηση με χρήση διεγχειρητικού φλοιϊκού ερεθισμού.
Εικόνα 2. Φωτογραφική σύνθεση που αναπαριστά την αρχή της βιντεο-ηλεκτροεγκεφαλογραφίας. Απο τον ασθενή λαμβάνεται πολυήμερο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα, σε συνεχή 24ώρη βάση, ενώ συγχρόνως γίνεται συνεχής βιντεοσκόπηση. Οταν συμβεί μια επιληπτική κρίση, τα επιληπτικόμορφα ευρήματα στο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα συνδυάζονται με τα κλινικά ευρήματα δηλ. σε ποιό μέλος του σώματος άρχισε η κρίση και πώς αυτή επεκτάθηκε στο σώμα, ώστε από τον συνδυασμό ηλεκτροεγκεφαλογραφικών και βιντεοσκοπικών ευρημάτων να συμπεράνουμε που εντοπίζεται η επιληπτογόνος εστία.
Εικόνα 3. Ενδοκαρωτιδική έγχυση αμοβαρβυτάλης (Wada test). Το φάρμακο εγχέεται σε κάθε ημισφαίριο του εγκεφάλου ξεχωριστά και το ναρκώνει για ορισμένο χρόνο, ώστε να επιτύχουμε εκλεκτική απενεργοποίηση κάθε ημισφαιρίου, υπό συνεχή βιντεοσκόπηση και σύγχρονη καταγραφή ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος. Ο νευρολόγος και ο νευροψυχολόγος ελέγχουν τον λόγο και την μνήμη στο λειτουργούν (μή ναρκωμένο) ημισφαίριο και έτσι εντοπίζουμε ποιο εγκεφαλικό ημισφαίριο είναι υπευθυνο, για τον λόγο και την μνήμη και σε ποιό βαθμό.
Η επιτυχία και αποτελεσματικότητα της χειρουργικής επέμβασης εξαρταται απο αρκετούς παραγοντες, όπως αυτοί που αναφέρονται παρακάτω:
1). Η προσεκτική αναγνώριση και επιλογή εκείνων των φαρμακοανθεκτικών ασθενών που έχουν καλές προοπτικές να βελτιωθούν με χειρουργική θεραπεία.
2). Η ικανότητα και εμπειρία των ειδικών επιστημόνων που κάνουν την προεγχειρητική μελέτη του ασθενούς.
3). Η επακριβής απεικόνιση, εντόπιση και οριοθέτηση της εστίας των κρίσεων.
4). Η εστία των κρίσεων να μπορεί να αφαιρεθεί χειρρουργικά χωρίς να προκληθούν βλάβες σε κρίσιμες λειτουργίες όπως η κίνηση, η εκφορά του λόγου, ή μνήμη και η όραση.
5). Η διαπίστωση ότι δεν υπάρχουν πολλαπλές εστίες των κρίσεων.
6). Η εξειδικευμένη χειρουργική εμπειρία της ομάδας.,
