Ανεύρυσμα Κοιλιακής Αορτής
Συγγραφέας Χρήστος Π. Παπασιδέρης Γράφτηκε στις ,
Το Ανεύρυσμα Κοιλιακής Αορτής αποτελεί μία τοπική διάταση της κοιλιακής αορτής, η οποία οφείλεται στην εξασθένηση του αορτικού τοιχώματος. Η αορτή είναι το κύριο και μεγαλύτερο αιμοφόρο αγγείο-αρτηρία (~2εκ. διάμετρος) που κατευθύνει την κυκλοφορία του αίματος από την καρδιά στο υπόλοιπο σώμα. Ξεκινώντας από την καρδιά, διατρέχει από το στήθος (θωρακική αορτή) προς την κοιλιά (κοιλιακή αορτή) και τελικά διχάζεται στη δεξιά και αριστερή λαγόνια αρτηρία που τροφοδοτούν την κυκλοφορία προς τα πόδια.
Πού αναπτύσσεται το ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής;
Το Ανεύρυσμα Κοιλιακής Αορτής, μπορεί να αναπτυχθεί οπουδήποτε κατά μήκος της κοιλιακής αορτής, αν και στις περισσότερες περιπτώσεις εμφανίζεται κάτω από τις νεφρικές αρτηρίες (υπονεφρικό ανεύρυσμα) οι οποίες συνδέουν την αορτή με τα νεφρά. Μπορεί να ποικίλει σε μέγεθος και όσο μεγαλώνει υπάρχει αυξανόμενος κίνδυνος να ραγεί. Η ρήξη ανευρύσματος είναι εξαιρετικά επικίνδυνη και δύναται να προκαλέσει αιμορραγία σε βαθμό απειλητικό για τη ζωή του ασθενή. Για τον λόγο αυτό συνιστάται η αντιμετώπισή του, προκειμένου να αποφευχθεί ο κίνδυνος ρήξης.
Ποιοι παράγοντες συντελούν στην εμφάνισή του ανευρύσματος κοιλιακής αορτής;
Το Ανεύρυσμα Κοιλιακής Αορτής είναι μια πολυπαραγοντική νόσος, όπου σημαντικό ρόλο παίζει η κληρονομικότητα. Η αθηροσκλήρωση (σκλήρυνση των αρτηριών) αποτελεί επίσης σημαντικό παράγοντα ανάπτυξης και δημιουργίας Ανευρύσματος Κοιλιακής Αορτής, καθώς αποδυναμώνει το αορτικό τοίχωμα. Η αθηροσκλήρωση είναι συνήθως απόρροια του καπνίσματος, της υψηλής αρτηριακής πίεσης (υπέρταση), της υψηλής χοληστερόλης (υπερχοληστερολαιμία) και της ηλικίας (>60 ετών). Τα αορτικά ανευρύσματα είναι συχνότερα στους άντρες και μπορούν να εμφανιστούν χωρίς υπόστρωμα αθηροσκλήρωσης στις παρακάτω περιπτώσεις:
- Κληρονομικότητα (συγγενείς πρώτου βαθμού με ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής)
- Συγγενείς ανωμαλίες, όπως κληρονομική αδυναμία του τοιχώματος των αγγείων (διαταραχές συνδετικού ιστού): σύνδρομο Marfan, σύνδρομο Ehlers Danlos, σύνδρομο Turner και πολυκυστική νόσος των νεφρών.
- Άλλες συγγενείς ανωμαλίες: διγλώχινα αορτική βαλβίδα, στένωση του ισθμού της αορτής
- Λοίμωξη (αορτίτιδα)
- Τραύμα
Πόσο επικίνδυνο είναι το Ανεύρυσμα Κοιλιακής Αορτής για την υγεία μας και ποια είναι τα συμπτώματα της εμφάνισής του;
Τα Ανευρύσματα Κοιλιακής Αορτής έχουν τη φήμη «σιωπηλού δολοφόνου», αφού τα πρώτα συμπτώματα ενδέχεται να κάνουν την εμφάνισή τους κατά τη διάρκεια της ρήξης. Καθώς το ανεύρυσμα μεγαλώνει σε διάμετρο ενδέχεται να εμφανιστούν συμπτώματα. Ο πόνος είναι το πιο σύνηθες σύμπτωμα και γίνεται αισθητός στην κοιλιά, στο στήθος, στην πλάτη ή στη βουβωνική χώρα. Ο πόνος μπορεί να είναι έντονος ή ήπιος και να σχετίζεται με επαπειλούμενη ρήξη του ανευρύσματος. Ο οξύς, αιφνίδιος, έντονος πόνος στην πλάτη ή και στην κοιλιά μπορεί να σηματοδοτεί την ρήξη, η οποία είναι άκρως απειλητική για τη ζωή του ασθενή και θα πρέπει να αντιμετωπιστεί επειγόντως.
Τα συμπτώματα ενός ανευρύσματος κοιλιακής αορτής μπορεί να μοιάζουν με συμπτώματα άλλων παθήσεων (πεπτικό έλκος, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, δυσκοιλιότητα, στεφανιαία στηθάγχη, κολικό του νεφρού), γι’ αυτό θα πρέπει να αξιολογούνται πάντα από Αγγειοχειρουργό.
Ένα άλλο σχετικά σπάνιο σύμπτωμα είναι η αίσθηση ψύχους και πόνου στα πόδια ή μελάνιασμα και πόνος στα δάκτυλα του ποδιού, το οποίο οφείλεται σε θρόμβους που δημιουργούνται στο διογκωμένο ανευρυσματικό τμήμα της αορτής, παρασύρονται με τη ροή του αίματος και αποφράσουν την κυκλοφορία προς τα πόδια και τα δάκτυλα (εμβολισμός). Στην επίσης σπάνια περίπτωση λοίμωξης (μόλυνσης) ή φλεγμονής του ανευρύσματος (φλεγμονώδες ανεύρυσμα), στα συμπτώματα συμπεριλαμβάνονται ο πυρετός, η απώλεια βάρους και τα συμπτώματα χρόνιας νόσου (π.χ. αδυναμία, καταβολή). Η φλεγμονώδης αντίδραση μπορεί να επηρεάσει τα γειτονικά στο ανεύρυσμα όργανα συμπεριλαμβανομένου του λεπτού εντέρου, του ουρητήρα και των νεφρικών φλεβών. Οποιαδήποτε από αυτές τις δομές μπορεί να «στραγγαλιστεί» από τη φλεγμονή με πολλαπλά συμπτώματα ανάλογα με την πληγείσα δομή.
Πως γίνεται η διάγνωση ανευρύσματος κοιλιακής αορτής;
Οι περισσότεροι άνθρωποι αγνοούν ότι πάσχουν από ανεύρυσμα, καθώς στις περισσότερες περιπτώσεις δεν υπάρχουν συμπτώματα. Συχνά ανακαλύπτεται τυχαία κατά τη διάρκεια απεικονιστικού ελέγχου που πραγματοποιήθηκε για άλλους λόγους. Κάποιες φορές μπορεί να ψηλαφηθεί ως μια παλλόμενη κοιλιακή μάζα κατά τη διάρκεια φυσικής εξέτασης από τον γιατρό σας. Αν ο γιατρός σας θεωρεί ότι μπορεί να έχετε Ανεύρυσμα Κοιλιακής Αορτής, θα σας πάρει ιατρικό ιστορικό και θα σας εξετάσει. Στη συνέχεια, θα υποβληθείτε σε περαιτέρω απεικονιστικούς ελέγχους ώστε να εντοπιστεί το ανεύρυσμα και να εκτιμηθεί η διάμετρός του. Συγκεκριμένα:
- Υπερηχογράφημα κοιλίας: είναι μια απλή γρήγορη, μη επεμβατική εξέταση και αποτελεί σημαντικό εργαλείο για την αρχική διάγνωση. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον προληπτικό έλεγχο και για την παρακολούθηση μικρών ανευρυσμάτων.
- Αξονική Τομογραφία – Αγγειογραφία (CTA): Είναι η πλέον ακριβής εξέταση για τη διάγνωση ενός Ανευρύσματος Κοιλιακής Αορτής με αντίτιμο όμως τη χρήση ακτινοβολίας και ενδοφλέβιου σκιαγραφικού (ιωδιούχο σκιαστικό) που μπορεί να προκαλέσει βλάβη στα νεφρά, ειδικά σε ασθενείς με προϋπάρχουσα νεφρική ανεπάρκεια. Ο Αγγειοχειρουργός θα σας προτείνει την αξονική τομογραφία ώστε να συγκεντρώσει πληροφορίες σχετικά με την ανατομία του ανευρύσματος και τη σχέση του με τις νεφρικές ή άλλες σπλαχνικές αρτηρίες. Αυτές οι πληροφορίες είναι εξαιρετικά σημαντικές για τον προεγχειρητικό σχεδιασμό της αντιμετώπισης του ανευρύσματος.
- Μαγνητική Τομογραφία – Αγγειογραφία (MRA): Έχει παρόμοια διαγνωστική ακρίβεια με την αξονική τομογραφία, δεν απαιτείται η χρήση ακτινοβολίας και στην περίπτωση που κριθεί σκόπιμη η χορήγηση ενδοφλέβιου σκιαγραφικου (γαδολίνιο), είναι λιγότερο επιβλαβές για τα νεφρά. Τα μειονεκτήματα αυτής της εξέτασης έγκεινται στο ότι είναι χρονοβόρα, δαπανηρή και αντενδείκνυται σε κλειστοφοβικούς ασθενείς ή ασθενείς με μεταλλικές προθέσεις ή μοσχεύματα.
- Κλασική Αγγειογραφία: Πρόκειται για επεμβατικό απεικονιστικό έλεγχο, που διενεργείται σε χειρουργική αίθουσα, καθώς απαιτείται διαδερμική αρτηριακή προσπέλαση με παρακέντηση στη βουβωνική χώρα. Η εξέταση αυτή απαιτεί ακτινοβολία, χορήγηση ιωδιούχου ενδοφλέβιου σκιαγραφικού και μπορεί να χρησιμεύσει ως βοήθημα στον Αγγειοχειρουργό για το χειρουργικό του πλάνο. Στις μέρες μας, λόγω της υψηλής διαγνωστικής ακρίβειας της αξονικής τομογραφίας, δεν συνιστάται η κλασική αγγειογραφία ως διάγνωστικό μέσο ρουτίνας. Θα χρησιμοποιηθεί, ωστόσο, ως μέρος της αντιμετώπισης του ανευρύσματος στην περίπτωση που αποφασισθεί η ενδαγγειακή αποκατάστασή του.
Ποιοι είναι οι τρόποι θεραπείας του Ανευρύσματος Κοιλιακής Αορτής;
Η θεραπεία του ανευρύσματος κοιλιακής αορτής είναι απαραίτητη ώστε να περιορίσει τον κίνδυνο επιπλοκών, κυρίως τον κίνδυνο ρήξης, η οποία μπορεί να αποβεί μοιραία. Η θεραπεία εξαρτάται από το μέγεθος και τον ρυθμό με τον οποίο διατείνεται, τη θέση, τη μορφολογία του, τα συμπτώματα και τη φυσική κατάσταση του ασθενούς. Υπάρχουν τρείς (3) τρόποι αντιμετώπισης:
- Αποκατάσταση μέσω συντηρητικής αντιμετώπισης, η οποία περιλαμβάνει στενή παρακολούθηση και φαρμακευτική αγωγή.
- Αποκατάσταση μέσω Ενδαγγειακής χειρουργικής (ελάχιστά επεμβατική μέθοδος).
- Αποκατάσταση μέσω ανοιχτής χειρουργικής.
Όλες οι παραπάνω μέθοδοι έχουν θέση στη σύγχρονη ιατρική, με τον Αγγειοχειρουργό, να έχει τον πρωταρχικό και καταλυτικό ρόλο να σας καθοδηγήσει προς την καλύτερη επιλογή. Κατά κανόνα, τα ανευρύσματα κοιλιακής αορτής διαμέτρου μεγαλύτερης από 5-5,5cm θεωρούνται μεγάλα και χρήζουν χειρουργικής αντιμετώπισης. Η επιλογή της προληπτικής, μη επείγουσας, αντιμετώπισης ποικίλει ανά ασθενή, λαμβάνοντας υπόψη όλους τους παραπάνω παράγοντες. Σε περίπτωση ωστόσο, ρήξης του ανευρύσματος, απαιτείται η επείγουσα ανοιχτή ή ενδαγγειακή αντιμετώπιση, προκειμένου να σωθεί η ζωή του ασθενούς.
Τρόποι θεραπείας | Συντηρητική Αντιμετώπιση και Φαρμακευτική Αγωγή
Τα μικρά ανευρύσματα διαμέτρου μικρότερης των 5cm έχουν πολύ μικρό κίνδυνο ρήξης. Αυτός είναι και ο λόγος που δε συνίσταται η χειρουργική αποκατάσταση, μιας και το ενδεχόμενο ρίσκο επιπλοκών από αυτήν, είναι μεγαλύτερο από τον πραγματικό κίνδυνο ρήξης. Αν έχετε ένα μικρό ανεύρυσμα, ο Αγγειοχειρουργός θα σας συστήσει παρακολούθηση κάθε 6 ή 12 μήνες με νέα αξονική αγγειογραφία (CTA) ή υπερηχογράφημα κοιλίας προκειμένου να επανεκτιμηθεί το μέγεθος του ανευρύσματος και η παρουσία τυχών συμπτωμάτων. Παράλληλα, θα ρυθμίσει καλύτερα την αρτηριακή σας πίεση και τα επίπεδα χοληστερόλης, δίδοντάς σας την κατάλληλη φαρμακευτική θεραπεία (αντιυπερτασικά και υπολιπιδαιμικά (στατίνες) φάρμακα). Μπορεί επίσης να σας προτείνει την λήψη ασπιρίνης, η οποία προστατεύει από τις επιπλοκές που μπορεί να προκαλέσει η αθηροσκλήρωση, μεταξύ των οποίων είναι και η εξέλιξη του Ανευρύσματος της Κοιλιακής Αορτής. Προτείνεται ο υγιεινός τρόπος ζωής, η τακτική άσκηση και απαραίτητα η διακοπή του καπνίσματος. Το ανεύρυσμα δεν εξαλείφεται, ωστόσο με την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή μπορεί να επιτευχθεί επιβράδυνση ή ακόμα και παύση της ανάπτυξής του. Είναι εξαιρετικά σημαντικό να τηρείτε τις οδηγίες του γιατρού σας, καθώς το ανεύρυσμα μπορεί να συνεχίσει να διατείνεται σε επικίνδυνο βαθμό. Δεν υπάρχει λόγος περιορισμού των σωματικών δραστηριοτήτων και της εργασίας σας με την προϋπόθεση ότι όλα γίνονται με μέτρο.
Σπάνια ένα μικρό ανεύρυσμα (4-5cm) μπορεί να απαιτεί χειρουργική επέμβαση. Αυτό ισχύει μόνο στις περιπτώσεις ταχείας διάτασης του ανευρύσματος, εκδήλωσης συμπτωμάτων (πχ. πόνος) ή λόγω σακοειδούς σχήματος (έναντι ατρακτοειδούς) το οποίο υποδηλώνει υψηλό κίνδυνο ρήξης. Σε κάθε περίπτωση ο Αγγειοχειρουργός θα σας καθοδηγήσει αναλόγως.
Τρόποι θεραπείας | Ανοιχτή αποκατάσταση
Αποτελεί την κλασσική και κάποτε, τη μοναδική μέθοδο χειρουργικής αντιμετώπισης των Ανευρυσμάτων Κοιλιακής Αορτής, κατά την περίοδο στην οποία η επαναστατική, ελάχιστα επεμβατική, ενδαγγειακή αποκατάσταση, απουσίαζε, ως μέθοδος. Η ανοιχτή αποκατάσταση θεωρείται ακόμη απαραίτητη και για ορισμένους ασθενείς είναι η μόνη τους εναλλακτική λύση. Σύμφωνα με αυτήν τη μέθοδο, ο Αγγειοχειρουργός θα χρειαστεί να κάνει μία μεγάλη τομή στη μέση γραμμή της κοιλιακής χώρας ώστε να αποκτήσει πρόσβαση στο ανεύρυσμα. Το ασθενές αυτό τμήμα της αορτής αντικαθίσταται με ειδικό συνθετικό κυλινδρικό μόσχευμα, το οποίο επιτρέπει την κυκλοφορία του αίματος διαμέσου του.
Η Ανοιχτή Χειρουργική αντιμετώπιση της πάθησης αποτελεί μία από τις πλέον αποτελεσματικές μεθόδους, με επιβεβαιωμένα μακροχρόνια αποτελέσματα. Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε αυτού του είδους την επέμβαση παραμένουν υπό παρακολούθηση στο νοσοκομείο για περίπου μία εβδομάδα, ενώ απαιτείται χρονικό διάστημα 1 με 3 μήνες για την πλήρη ανάρρωση. Όπως σε κάθε επέμβαση έτσι και στην ανοιχτή αποκατάσταση υπάρχει ο κίνδυνος μικρών αλλά και σοβαρών επιπλοκών. Ο Αγγειοχειρουργός θα συζητήσει μαζί σας τους κινδύνους και τις επιπλοκές της επέμβασης.
Τρόποι θεραπείας | Ενδαγγειακή Αποκατάσταση Ανευρύσματος Κοιλιακής Αορτής
Η πλειοψηφία των Ανευρυσμάτων Κοιλιακής Αορτής, πλέον αντιμετωπίζεται με την ελάχιστα επεμβατική τεχνική, τη μέθοδο της ενδαγγειακής αποκατάστασης. Παρ’ όλα αυτά δεν είναι όλοι οι ασθενείς κατάλληλοι υποψήφιοι για μία τέτοια επέμβαση. Για την επέμβαση αυτή απαιτούνται μικρές ή και καθόλου τομές στην βουβωνική χώρα.
Υπό ακτινολογική καθοδήγηση, με χρήση ειδικών ενδαγγειακών συρμάτων και καθετήρων στον αγγειακό αυλό (ενδαγγειακά / ενδαυλικά), εισάγεται δια μέσου της μηριαίας αρτηρίας, μία μεταλλική ενδοπρόθεση (stent) η οποία προωθείται στο τμήμα της αορτής που βρίσκεται το ανεύρυσμα. Η ενδοπρόθεση εκπτύσσεται μέσα στην αορτή και συγκρατείται με τη βοήθεια μεταλλικών αγκίστρων και με την ακτινική δύναμη των stents. Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε αυτού του είδους την επέμβαση παραμένουν υπό παρακολούθηση στο νοσοκομείο για 1-3 μέρες και θα χρειαστούν μερικές επιπλέον για να αναρρώσουν πλήρως. Όπως συμβαίνει σε κάθε επέμβαση, έτσι και στην ενδαγγειακή αποκατάσταση υπάρχει ο κίνδυνος μικρών αλλά και σοβαρών επιπλοκών και επιπρόσθετα απαιτείται ιατρική παρακολούθηση με απεικονιστικό έλεγχο εφ’ όρου ζωής. Ο Αγγειοχειρουργός θα συζητήσει μαζί σας τους κινδύνους και τις επιπλοκές της επέμβασης.
Πώς μπορώ να προφυλαχθώ από την ενδεχόμενη εμφάνιση Αορτικού Κοιλιακού Ανευρύσματος;
Η προσεκτική διατροφή, η άσκηση, η αποφυγή καρδιαγγεικών παραγόντων κινδύνου, όπως είναι το κάπνισμα, ο έλεγχος της υψηλής αρτηριακής πίεσης, της υψηλής χοληστερόλης και του σακχαρώδη διαβήτη με την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή, μπορεί να προφυλάξουν από την ανάπτυξη του. Προληπτικά επίσης, μπορεί να πραγματοποιείται έλεγχος για την ανακάλυψη της παρουσίας ασυμπτωματικών Αορτικών Κοιλιακών Ανευρυσμάτων σε ασθενείς μεγαλύτερους των 65 ετών, ή σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου. Ο έλεγχος γίνεται με υπερηχογράφημα κοιλίας, εξέταση ανώδυνη και σχετικά εύκολα πραγματοποιήσιμη.
Χρήστος Π. Παπασιδέρης,
Αγγειοχειρουργός
