Περιφερική Αρτηριακή Νόσος
Συγγραφέας Χρήστος Π. Παπασιδέρης Γράφτηκε στις ,
Με τον όρο «Περιφερική αρτηριακή νόσος» (περιφερική αγγειακή νόσος / περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια) αναφερόμαστε στη στένωση ή την απόφραξη των αρτηριών του ποδιού, που προκαλείται συνήθως από την αθηροσκλήρωση (σκλήρυνση των αρτηριών).
Αρτηρίες των κάτω άκρων
Οι αρτηρίες των κάτω άκρων ξεκινούν από τη λεκάνη (πύελο), εκεί που η αορτή, η μεγαλύτερη αρτηρία του σώματός μας, διχάζεται στη δεξιά και αριστερή λαγόνια αρτηρία. Οι λαγόνιες αρτηρίες διασχίζουν τη λεκάνη και συνεχίζουν στις βουβωνικές χώρες, ως μηριαίες αρτηρίες. Στη συνέχεια, κάθε μηριαία αρτηρία διανύει τον μηρό, έως και το γόνατο, όπου πλέον ονομάζεται ιγνυακή αρτηρία, η οποία με τη σειρά της διαιρείται σε τρεις μικρότερες: την πρόσθια κνημιαία, την οπίσθια και την περονιαία αρτηρία. Αυτές οι τρείς αρτηρίες είναι υπεύθυνες για την ροή του αίματος στο πόδι.
Ολόκληρο αυτό το αρτηριακό δίκτυο απότελεί τη λεγόμενη «κυκλοφορία» και διοχετεύει το σκέλος και τους μύες του με οξυγονωμένο αίμα και θρεπτικά συστατικά που είναι απαραίτητα για τη κίνηση (βάδιση, άθληση), αλλά και την επούλωση των πληγών. Όσο πιο έντονη είναι η κίνηση, τόσο περισσότερη η ροή του αίματος που απαιτείται. Καλή κυκλοφορία στα πόδια, σημαίνει ότι όλες οι αρτηρίες είναι ευρέως ανοιχτές, επιτρέποντάς μας να ασκούμε τις δραστηριότητες μας ανενόχλητοι.
Πού μπορεί να οδηγήσει η εξέλιξη της περιφερικής αρτηριακής νόσου;
Η εξέλιξη της περιφερικής αρτηριοπάθειας μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική στένωση του αρτηριακού αυλού σε μία ή περισσότερες αρτηρίες του ποδιού. Αυτό θα έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση της αιματικής ροής στο άκρο, η οποία ενδέχεται να οδηγήσει σε αδυναμία βάδισης και περιορισμένη ικανότητα επούλωσης των πληγών. Η περιφερική αρτηριακή νόσος μπορεί να εκδηλωθεί με πόνο στα κάτω άκρα κατά τη βάδιση, καθυστέρηση επούλωσης των τραυμάτων και σε πολύ προχωρημένα στάδια γάγγραινα που τελικά θα οδηγήσει σε ελάσσονα ή μείζονα ακρωτηριασμό.
Ποιοι είναι οι σημαντικότεροι παράγοντές εμφάνισής της;
Η αθηροσκλήρωση είναι ο κυριότερος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη της καρωτιδικής νόσου. Αθηροσκλήρωση είναι η συσσώρευση στην εσωτερική επιφάνεια των αρτηριών χοληστερόλης, λίπους, ασβεστίου και άλλων μεταβολικών προϊόντων που σταδιακά σχηματίζουν την αθηρωματική πλάκα.
Είναι συνήθως το αποτέλεσμα του καπνίσματος, της υψηλής αρτηριακής πίεσης (υπέρταση), της υψηλής χοληστερόλης (υπερχοληστερολαιμία) και της ηλικίας (>60 ετών). Η παχυσαρκία και ο διαβήτης συμβάλουν εξίσου στην εμφάνιση αθηροσκλήρωσης. Όλοι αυτοί οι παράγοντες, αυξάνουν σημαντικά τον κίνδυνο, δεν προκαλούν όμως κατ’ ανάγκη και την ασθένεια. Για παράδειγμα άτομα με έναν ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου ενδέχεται να μην προσβληθούν, ενώ αντίθετα, άτομα χωρίς εμφανείς παράγοντες κινδύνου μπορεί να νοσήσουν. Ο ρόλος των γονιδίων (οικογενειακό ιστορικό) είναι καθοριστικός.
Οι ασθενείς με περιφερική αρτηριακή νόσο συχνά μπορεί να πάσχουν από στεφανιαία και καρωτική νόσο καθώς και οι τρεις αυτές ασθένειες, έχουν σαν βάση την αθηροσκλήρωση και μοιράζονται τους ίδιους παράγοντες κινδύνου.
Πέραν της αθηροσκλήρωσης, άλλες παθήσεις που προκαλούν ή σχετίζονται με την περιφερική αρτηριακή νόσου είναι η νόσος Buerger και η νόσος ή το φαινόμενο Raynaud.
Ποια είναι τα συμπτώματα της περιφερικής αρτηριακής νόσου;
Μερικοί άνθρωποι μπορεί να πάσχουν από ήπια ή προχωρημένη μορφή περιφερικής αρτηριακής νόσου και να μην έχουν κανένα σύμπτωμα, είτε επειδή έχουν χάσει την αίσθηση του πόνου (π.χ. διαβητικοί με περιφερική νευροπάθεια), είτε επειδή η νόσος εξελίσσεται με αργούς ρυθμούς, δίνοντας χρόνο στο σώμα να δημιουργήσει παράπλευρη κυκλοφορία. Κάποιοι άλλοι, μπορεί να μην εμφανίζουν συμπτώματα επειδή δεν περπατούν αρκετά, οπότεδεναπαιτείται υψηλή παροχή αίματος στο σκέλος.
Ένα από τα πρώτα συμπτώματα της περιφερικής αρτηριακής νόσου είναι η αίσθηση σφιξίματος, πόνου ή κράμπας στη γάμπα, το μηρό ή το γλουτό όταν διανύσετε μια συγκεκριμένη απόσταση.
Ο πόνος υποχωρεί όταν σταματάτε το βάδισμα και επανέρχεται μόλις ξαναξεκινήσετε και διανύσετε παρόμοια απόσταση. Με την επιδείνωση της νόσου ο πόνος εμφανίζεται ακόμη και μετά τη διάνυση μικρότερων αποστάσεων. Αυτή η κατάσταση ονομάζεται διαλείπουσα χωλότητα.
Άλλα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν:
- Αδύναμα ή κουρασμένα πόδια
- Δυσκολία στη βάδιση και αδυναμία ισορροπίας
- Εύθραυστο, λεπτό ή λαμπερό δέρμα στα πόδια και στα δάκτυλα
- Τριχόπτωση στα πόδια
- Πληγές που αργούν να επουλωθούν
- Πεπαχυσμένα, αδιαφανή νύχια ποδιών (μπορεί να έχουν μυκητιασική λοίμωξη)
- Στυτική δυσλειτουργία
Στα προχωρημένα στάδια της νόσου, ο πόνος στο πόδι και στο πέλμα υπάρχει ακόμη και όταν δεν περπατάτε (άλγος αναπαύσεως). Αυτό το στάδιο ονομάζεται κρίσιμη ισχαιμία (ισχαιμία = διακοπή αίματος / έλλειψη οξυγόνου) και σηματοδοτεί ότι το σκέλος απειλείται (κίνδυνος γάγγραινας και ακρωτηριασμού). Η κρίσιμη ισχαιμία των άκρων χρήζει επείγουσας χειρουργικής αποκατάστασης και μπορεί να εκδηλωθεί ως εξής:
- Κρύα και μουδιασμένα πόδια ή δάκτυλα
- Πόνος (περιγράφεται ως αίσθηση καψίματος ή πόνου) στα πόδια σε επίπεδη θέση και ανακούφιση σε κατάρροπη θέση
- Χλωμό χρώμα ποδιών σε ανάρροπη θέση
- Ερυθρότητα όταν τα πόδια κρέμονται προς τα κάτω (εξαρτάται το είδος της ερυθρότητας)
- Κοκκινο-μπλέ αποχρωματισμός των άκρων
Ποιοι είναι οι τρόποι διάγνωσης της Περιφερικής Αρτηριακής Νόσου;
Η περιφερική αρτηριακή νόσος εξελίσσεται με αργούς ρυθμούς και έτσι τα συμπτώματα μπορεί να μην γίνουν αντιληπτά, ιδιαίτερα σε όσους δεν περπατούν αρκετά ώστε να αισθανθούν τον πόνο στα πόδια τους. Ανάλογα με το ιατρικό σας ιστορικό, ο ιατρός θα σας εξετάσει και θα σας συστήσει ορισμένες εξετάσεις των αρτηριών των ποδιών για να επιβεβαιώσει (ή να αποκλείσει) την περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια. Στην περίπτωση της κρίσιμης ισχαιμίας οι εξετάσεις αυτές θα πρέπει να γίνουν σε επείγουσα βάση, γι’ αυτό βεβαιωθείτε ότι έχετε ενημερώσει τον γιατρό σας για την εμφάνιση οποιουδήποτε από τα παραπάνω συμπτώματα. Μεταξύ άλλων, ο γιατρός θα ελέγξει το σφυγμό σας στη βουβωνική χώρα, πίσω από το γόνατο, στο εσωτερικού του αστραγάλου και στο πάνω μέρος του ποδιού σας. Ο αδύναμος παλμός ή η απουσία του είναι σημάδι περιφερικής αρτηριακής νόσου.
Ποιες είναι οι απεικονιστικές εξετάσεις που διενεργούνται για τη διάγνωση της Περιφερικής Αρτηριακής Νόσου;
Οι διαγνωστικές εξετάσεις περιλαμβάνουν:
- Υπερηχογράφημα Doppler: είναι μια μη επεμβατική εξέταση που μπορεί να εκτιμήσει τη ροή του αίματος στις αρτηρίες των ποδιών. Πρόκειται για μία απλή συσκευή χειρός που παράγει και εκπέμπει υπερηχητικά κύματα προς την κατεύθυνση της ροής τωνκυττάρων του αίματος. Τα υπερηχητικά αυτά κύματα ανακλώνται και μετασχηματίζονται σε παλμική κυματομορφή και ήχο. Αδύναμος ήχος ή απουσία ήχου ενδέχεται να υποδηλώνον απόφραξη στη ροή του αίματος.
- Σφυροβραχιόνιος δείκτης (ΣΒΔ – Διεθνής όρος ΑΒΙ=Ankle Brachial Index): μετριέται με τη χρήση ενός κοινού πιεσόμετρου και μια συσκευής υπερήχων Doppler, συγκρίνοντας την πίεση του αίματος στα χέρια και στα πόδια. Για να προσδιοριστεί ο ΣΒΔ, η συστολική πίεση του αίματος (ο υψηλότερος αριθμός από την μέτρηση της αρτηριακής πίεσης) του αστραγάλου, διαιρείται με τη συστολική πίεση του αίματος του βραχίονα. Πρόκειται για μια εξέταση απλή, γρήγορη, μη επεμβατική και απόλυτα ακριβή στη διάγνωση της περιφερικής αρτηριοπάθειας και στην αξιολόγηση της σοβαρότητόςτης. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για διαγνωστικό έλεγχο ή παρακολούθηση της ήδη υπάρχουσας περιφερικής αρτηριακής νόσου.
- Καταγραφή όγκου παλμού (Διεθνής όρος PVR=Pulse Volume Recording): η καταγραφή όγκου παλμού σε συνδυασμό με τον ΣΒΔ, χρησιμοποιείται επίσης για την εκτίμηση της ροής του αίματος στα άκρα. Η μέτρηση πίεσης του αίματος γίνεται σε διαφορετικά επίπεδα στου σκέλου. Αυτή η τεχνική χρησιμοποιείται για τον υπολογισμό των μεταβολών του όγκου αίματος στα πόδια, χρησιμοποιώντας μια συσκευή καταγραφής που εμφανίζει τα αποτελέσματα σε παλμική κυματομορφή. Απώλεια αυτής της μορφής μπορεί να υποδηλώσει την ύπαρξη αρτηριακής απόφραξης στο πόδι που βρίσκεται υπό διερεύνηση. Πρόκειται για μια εξέταση απλή, γρήγορη, μη επεμβατική και απόλυτα ακριβής στη διάγνωση της περιφερικής αρτηριακής νόσου και στην αξιολόγηση της σοβαρότητός της.
- Υπερηχογράφημα Duplex ή Triplex: είναι μια απλή, γρήγορη, μη επεμβατική εξέταση που παρέχει εικόνες των αρτηριών των ποδιών και εντοπίζει τη θέση που βρίσκεται μια απόφραξη λόγω θρόμβου στο αίμα ή λόγω της αθηρωματικής πλάκας.
- Αξονική Τομογραφία – Αγγειογραφία (CTA): Είναι η πλέον ακριβής εξέταση για τη διάγνωση της περιφερικής αρτηριακής νόσου. Παρέχει υψηλής ανάλυσης 3D εικόνες των αρτηριών των ποδιών και τωνστενώσεων τους,με αντίτιμο όμως τη χρήση ακτινοβολίας και ενδοφλέβιου σκιαγραφικού (ιωδιούχο σκιαστικό) που μπορεί να προκαλέσει βλάβη στα νεφρά, ειδικά σε ασθενείς με προϋπάρχουσα νεφρική ανεπάρκεια. Η Αξονική Τομογραφία, δεν χρησιμοποιείται τακτικά, παρά μόνο εάν πρόκειται να προγραμματιστεί επέμβαση.
- Μαγνητική Τομογραφία – Αγγειογραφία (MRA): Έχει παρόμοια διαγνωστική ακρίβεια με την αξονική τομογραφία, δεν απαιτείται η χρήση ακτινοβολίας και στην περίπτωση που κριθεί σκόπιμη η χορήγηση ενδοφλέβιου σκιαγραφικου (γαδολίνιο), είναι λιγότερο επιβλαβές για τα νεφρά. Τα μειονεκτήματα αυτής της εξέτασης έγκεινται στο ότι είναι χρονοβόρα, δαπανηρή και αντενδείκνυται σε κλειστοφοβικούς ασθενείς ή ασθενείς με μεταλλικές προθέσεις ή μοσχεύματα.
- Κλασική Αγγειογραφία: Πρόκειται για επεμβατικό απεικονιστικό έλεγχο, που διενεργείται σε χειρουργική αίθουσα, καθώς απαιτείται αρτηριακή προσπέλαση με παρακέντηση στη βουβωνική χώρα. Η εξέταση αυτή απαιτεί ακτινοβολία, χορήγηση ιωδιούχου ενδοφλέβιου σκιαγραφικού και μπορεί να χρησιμεύσει ως βοήθημα στον Αγγειοχειρουργό για το χειρουργικό του πλάνο. Στις μέρες μας δεν συνιστάται ως διαγνωστικό μέσο ρουτίνας. Θα χρησιμοποιηθεί, ωστόσο, σαν μέρος της αντιμετώπισης της περιφερικής αρτηριακής νόσου εάν αποφασισθεί η αγγειοπλαστική με τοποθέτηση μπαλονιού ή ενδονάρθηκα.
Ποιοι είναι οι τρόποι αντιμετώπισης της Περιφερικής Αρτηριακής Νόσου;
Η θεραπεία της περιφερικής αρτηριακής νόσου εξαρτάται από τα συμπτώματα και τη φυσική κατάσταση του ασθενούς. Μπορεί να αντιμετωπιστεί με τους ακόλουθους τρόπους:
- Με αλλαγή του τρόπο ζωής σε συνδυσμό με κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή
- Ανοιχτή χειρουργική αποκατάσταση (bypass)
- Ελάχιστα επεμβατική ενδαγγειακή αποκατάσταση (αγγειοπλαστική με μπαλόνι ή/και τοποθέτηση ενδονάρθηκα).
Όλες οι παραπάνω μέθοδοι έχουν θέση στη σύγχρονη ιατρική, με τον Αγγειοχειρουργό, να έχει τον πρωταρχικό και καταλυτικό ρόλο να σας καθοδηγήσει προς την καλύτερη επιλογή.
Η θεραπεία διαφέρει σε κάθε ασθενή, λαμβάνοντας υπόψιν τις παραπάνω παραμέτρους. Η διαλείπουσα χωλότητα (πόνος κατά τη βάδιση), είναι προτιμότερο να αντιμετωπίζεται συντηρητικά, έως ότου αρχίσει να επηρεάζει και να περιορίζει τον καθημερινό τρόπο ζωής. Κατά γενικό κανόνα, προτιμώνται οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές, έχοντας την επιλογή της ανοιχτής χειρουργικής επέμβασης ως εναλλακτική λύση για τυχόν επιπλοκές. Καθώς οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές δεν είναι πάντα εφικτές, η ανοιχτή χειρουργική επέμβαση μπορεί πολλές φορές να αποτελέσει την καλύτερη και με μεγαλύτερο προσδόκιμο επιλογή, ιδιαίτερα σε ασθενείς χαμηλού ιατρικού κινδύνου. Μία διεξοδική συζήτηση με τον Αγγειοχειρουργό σας, θα σας βοηθήσει να κατανοήσετε τον κίνδυνο, τους εναλακτικούς τρόπους θεραπείας και θα σας καθοδηγήσει προς την κατάλληλη θεραπευτική επιλογή που θα σας ωφελήσει.
Τρόποι Αντιμετώπισης | Συντηρητική Αντιμετώπιση και Φαρμακευτική Αγωγή
Οι αλλαγές στον τρόπο ζωής, σε συνδυασμό με την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή, αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο αντιμετώπισης της περιφερικής αρτηριακής νόσου, ανεξάρτητα από την απόφαση χειρουργικής αντιμετώπισης ή μη. Ο γιατρός σας θα ρυθμίσει καλύτερα την αρτηριακή σας πίεση και τα επίπεδα χοληστερόλης δίνοντάς σας την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή [αντιυπερτασικά και υπολιπιδαιμικά (στατίνες) φάρμακα], αλλάζοντας παράλληλα και τις διατροφικές σας συνήθειες. Στην περίπτωση που πάσχετε από διαβήτη θα σας ζητηθεί αυστηρός έλεγχος των επιπέδων σακχάρου στο αίμα σας. Μπορεί επίσης να σας προτείνει την λήψη ασπιρίνης (ή κλοπιδογρέλης). Η διακοπή του καπνίσματος είναι απαραίτητη και συνιστάται η τακτική άσκηση (καθημερινό περπάτημα) βελτιώνοντας έτσι με την πάροδο του χρόνου την κατάσταση των ποδιών σας.Η περιφερική αρτηριακή νόσος δε θα υποχωρήσει, ωστόσο με την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή μπορεί να επιτευχθεί επιβράδυνση ή ακόμα και παύση της εξέλιξής της, δίνοντας έτσι χρόνο στο σώμα σας να δημιουργήσει παράπλευρες αρτηρίες.Είναι εξαιρετικά σημαντικό να ακολουθείτε τις οδηγίες του γιατρού σας, καθώς η περιφερική αρτηριακή νόσος μπορεί να συνεχίσει να εξελίσσεται.
Τρόποι Αντιμετώπισης | Ανοιχτή Χειρουργική Αποκατάσταση
Η ενδαρτηρεκτομή (αφαίρεση της αθηρωματικής πλάκας) ή/και η αρτηριακή παράκαμψη/bypass (ανακατεύθυνση της ροής του αίματος μέσω των υγιών φλεβών του ασθενή ή ενός συνθετικού μοσχεύματος) αποτελούν τους πλέον σύνηθεις τρόπους ανοιχτής χειρουργικής αντιμετώπισης της περιφερικής αρτηριακής νόσου. Υπό γενική αναισθησία, πραγματοποιείται μια μικρή τομή στη βουβωνική χώρα ή/και στην έσω πλευρά του μηρού ή της γάμπας ανάλογα με τοσημείο της στένωσης. Ο Αγγειοχειρουργός τελικά ανοίγει και καθαρίζει την αρτηρία αφαιρώντας την αθηρωματική πλάκα. Στη συνέχεια, πραγματοποιεί σύγκλειση της αρτηρίας επιτρέποντας την επαναιμάτωση του σκέλους. Όταν η στένωση είναι εκτεταμένη πραγματοποιείται αρτηριακή παράκαμψη (bypass).
Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε αυτού του είδους την επέμβαση παραμένουν υπό παρακολούθηση στο νοσοκομείο για 2-5 μέρες, πρακτικά όμως κινητοποιούνται από την πρώτη κιόλας μέρα. Η επέμβαση ενδέχεται να προκαλέσει μετεγχειρητικά πόνο στα πόδια, ο οποίος ελέγχεται με τη χρήση απλών αναλγητικών φαρμάκων. Όπως συμβαίνει σε κάθε επέμβαση. έτσι και στην ενδαρτηρεκτομή ή την αρτηριακή παράκαμψη (bypass), υπάρχει ο κίνδυνος αιμορραγίας ή αποτυχίας (σχηματισμός θρόμβων στο αίμα, θρόμβωση) οδηγώντας το σκέλος σε ισχαιμία. Ο Αγγειοχειρουργός θα συζητήσει μαζί σας τους κινδύνους και τις επιπλοκές της επέμβασης.
Τρόποι Αντιμετώπισης | Αγγειοπλαστική με ή χωρίς τοποθέτηση ενδονάρθηκα
Η αγγειοπλαστική (διάνοιξη με μπαλόνι) και η τοποθέτηση ενδονάρθηκα πραγματοποιείται χωρίς τομή στο πόδι, παρακεντώντας τη βουβωνική χώρα. Υπό ακτινολογική καθοδήγηση, χρήση ειδικών ενδαγγειακών συρμάτων και καθετήρων στον αγγειακό αυλό, εισάγεται δια μέσου της μηριαίας αρτηρίας μια μεταλλική ενδοπρόθεση (stent), η οποία προωθείται στις αρτηρίες του ποδιούστο σημείο της στένωσης όπου και εκπτύσσεται. Οι ασθενείς οι οποίοι υποβάλλονται σε αυτού του είδους την επέμβαση παραμένουν υπό παρακολούθηση στο νοσοκομείο για μία ημέρα. Όπως συμβαίνει σε κάθε επέμβαση έτσι και στην αγγειοπλαστική ή στην τοποθέτηση ενδονάρθηκα, υπάρχει ο κίνδυνος αιμορραγίας ή αποτυχίας (σχηματισμός θρόμβων στο αίμα, θρόμβωση) οδηγώντας το σκέλος σε ισχαιμία. Ο Αγγειοχειρουργός θα συζητήσει μαζί σας τους κινδύνους και τις επιπλοκές της επέμβασης.
Χρήστος Π. Παπασιδέρης,
Αγγειοχειρουργός
