Στένωση αορτικής βαλβίδας
Συγγραφέας Πέτρος Αλτσιτζόγλου Γράφτηκε στις ,
Η στένωση της αορτικής βαλβίδας είναι ο πιο συχνός τύπος βαλβιδοπάθειας σε μεγάλη ηλικία και συνίσταται στην προοδευτική σκλήρυνση των πτυχών της αορτικής βαλβίδας.
Η καρδιά έχει τέσσερις βαλβίδες, την αορτική, τη μιτροειδή, την πνευμονική και την τριγλώχινα. Οι καρδιακές βαλβίδες ρυθμίζουν τη ροή του αίματος μεταξύ της καρδιάς και των μεγάλων αγγείων, (αορτική και πνευμονική βαλβίδα) και των καρδιακών κοιλοτήτων, (μιτροειδής και τριγλώχινα βαλβίδα).
Κάποια από τις καρδιακές βαλβίδες μπορεί να νοσήσει και να εκδηλωθεί βαλβιδοπάθεια. Ως βαλβιδοπάθεια ορίζεται η αλλοίωση ή βλάβη των βαλβίδων της καρδιάς, συνιστώντας ένα σημαντικό αίτιο νοσηρότητας και θνητότητας.
Η αορτική βαλβίδα ανοίγει όταν συστέλλεται η καρδία (αριστερή κοιλία) και στέλνει αίμα σε όλα τα όργανα του σώματος. Η στένωση της αορτικής βαλβίδας χαρακτηρίζεται απο τον περιορισμό της ροής του αίματος μέσω της στενωμένης βαλβίδας κατα τη διάρκεια της συστολής της αριστεράς κοιλίας. Αυτό έχει σαν συνέπεια αρχικά να επέρχεται υπερτροφία της αριστερής κοιλίας – για να μπορέσει ανταποκριθεί στο έργο της – και στη συνέχεια σταδιακή κόπωση και διάταση της αριστερής κοιλίας.
Αιτιολογία
Η στένωση στη βαλβίδα μπορεί να προκληθεί από διάφορες αιτίες όπως μετά από προσβολή ρευματικού πυρετού ή ρευματοειδούς αρθρίτιδας (πλέον με μειούμενη συχνότητα), μπορεί να είναι αποτέλεσμα εκφύλισης ή αθηροσκλήρηνσης (πλέον η πιο συχνή αιτία), να υπάρχει από τη γέννηση εξ αρχής ή ως δίπτυχη βαλβίδα (αντί της φυσιολογικής τρίπτυχης) που φθείρεται και στενεύει γρήγορα μέχρι την ηλικία 40-60 ετών.
Σε λίγες περιπτώσεις η στένωση δεν είναι ακριβώς βαλβιδική αλλά υποβαλβιδική ή υπερβαλβιδική, που δημιουργείται από ένα ινώδες ή μυoινώδες διάφραγμα κάτω ή πάνω από τη βαλβίδα.
Συμπτώματα
Για πολλά χρόνια δεν υπάρχουν συμπτώματα. Όταν αυτά εμφανιστούν η κατάσταση είναι πάντα προχωρημένη. Τα συμπτώματα είναι:
• δύσπνοια αρχικά στην προσπάθεια προοδευτικά επιδεινούμενη και τελικά στην ηρεμία (ορθόπνοια/οξύ πνευμονικό οίδημα)
• συγκοπτικές ή στηθαγχικές κρίσεις
και οφείλονται: στις αυξημένες πιέσεις της αριστερής κοιλίας που μεταφέρονται στους πνεύμονες (δύσπνοια), σε πτώση της πιέσεως από ελαττωμένη παροχή αίματος μαζί με έντονη αγγειοδιαστολή στους μυς κατά την προσπάθεια ή από ταχυκαρδίες (συγκοπτικά επεισόδια), στην μείωση του προσφερόμενου Ο2 στο υπερτροφικό μυοκάρδιο (στηθαγχικά επεισόδια). Αν τυχόν συμβεί κολπική μαρμαρυγή, η έλλειψη της βοήθειας του αρ. κόλπου στην αριστερή κοιλία χειροτερεύει την κατάσταση και οδηγεί ευκολότερα σε εμφανή καρδιακή ανεπάρκεια.
Θεραπεία
Το κρίσιμο ζήτημα δεν είναι η θεραπεία καθ’ αυτή αλλά η επιλογή του πλέον κατάλληλου χρόνου εφαρμογή της. Ο χρόνος χειρουργικής διόρθωσης είναι μείζον ζήτημα γιατί η πρόωρη εμφύτευση της τεχνητής βαλβίδας μας επιβαρύνει με την φροντίδα της (απαιτεί χρόνια χορήγηση αντιπηκτικών) και τις πιθανές σοβαρές επιπλοκές της (όπως είναι θρόμβωση ή η επιμόλυνση).
Η επιπρόσθετα η καθυστερημένη εμφύτευση θέτει σε άμεσο κίνδυνο τη ζωή του ασθενούς. Ο χρόνος αναμονής από την έναρξη της στενωτικής διαδικασίας είναι μεγάλος, ίσως δεκαετίες, γιατί η εξέλιξη της στένωσης μέχρι να φθάσει η ενεργός επιφάνεια κάτω από 1 τετρ. εκ., που συνδέεται με την έναρξη συμπτωμάτων, είναι σχετικά αργή.
Από τη στιγμή έναρξης των συμπτωμάτων, η πάθηση επιταχύνεται, οι μεταβολές στην καρδιακή ανατομία και λειτουργία είναι πλέον ραγδαίες με συνέπεια η μέση πρόγνωση χωρίς θεραπεία να είναι 2-5 έτη. Η καθυστέρηση της θεραπείας ενέχει τον κίνδυνο εγκατάστασης ανοικτής καρδιακής ανεπάρκειας ή αιφνιδίου καρδιακού θανάτου, ενώ η καθυστερημένη εγχείρηση είναι πιο δύσκολη και τα αποτελέσματα της πτωχότερα. Αντίθετα η σωστά χρονισμένη εγχείρηση αναστέλλει την εξέλιξη των ανεπιθύμητων προσαρμογών της καρδιάς και σύντομα επανέρχεται στο φυσιολογικό.
Η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να ανακουφίζει προσωρινά κάποια συμπτώματα αλλά δεν θεραπεύει το πρόβλημα της στένωσης. Η μόνη οριστική θεραπεία είναι η αντικατάσταση της στενωμένης βαλβίδας.
Μέχρι πρόσφατα η χειρουργική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας αποτελούσε τη μόνη θεραπευτική επιλογή σε συμπτωματικούς ασθενείς με σοβαρή στένωση με ικανοποιητικά άμεσα και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Η χειρουργική διόρθωση γίνεται με εμφύτευση τεχνητής ή βιολογικής (από χοίρο) βαλβίδας και γίνεται με τη βοήθεια μηχανήματος εξωσωματικής κυκλοφορίας που διατηρεί την αιμάτωση και οξυγόνωση κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Η θνητότητα κυμαίνεται μεταξύ 1 – 4%. Η χοίρεια βαλβίδα έχει μικρότερη ανάγκη αντιπηκτικής αγωγής αλλά φθείρεται γρηγορότερα (διαρκεί λιγότερο από 8 – 10 χρόνια), έτσι προτιμάται στις μεγάλες ηλικίες.
Ωστόσο, πολλοί ασθενείς είναι ήδη προχωρημένης ηλικίας όταν εμφανιστούν τα συμπτώματα και συχνά πάσχουν και από άλλες παθήσεις με αποτέλεσμα ο κίνδυνος της κλασσικής καρδιοχειρουργικής επέμβασης να γίνεται μεγάλος έως και απαγορευτικός. Ως εκ τούτου η χειρουργική αντικατάσταση θεωρείται «υψηλού» κινδύνου και συχνά δεν υποβάλλονται σε χειρουργική θεραπεία. Υπολογίζεται ότι για κάθε δύο ασθενείς που υποβάλλονται σε κλασσική χειρουργική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας υπάρχει τουλάχιστον άλλος ένας που απορρίπτεται. Η πρόγνωση αυτών των ασθενών είναι κακή αλλά και η νοσηρότητα μεγάλη και επίπονη.
Επανάσταση στο πεδίο των βαλβιδοπαθειών έφερε η νέα μέθοδος της διαδερμικής αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας (TAVR).
