Η άπνοια
Συγγραφέας Μάνος Αλχανάτης Γράφτηκε στις ,
Η άπνοια στον ύπνο είναι σοβαρή και δυνητικά απειλητική για τη ζωή διαταραχή της αναπνοής. Υπολογίζεται ότι αφορά περισσότερο από το 2% έως 4% του ενήλικου πληθυσμού, παρότι νεώτερες επιδημιολογικές μελέτες υποδηλώνουν πως μπορεί να είναι τελικά πολύ συχνότερη.
Η άπνοια εμφανίζεται κυρίως σε μεσήλικους άνδρες (οι άνδρες πάσχοντες είναι διπλάσιοι από τις γυναίκες), αλλά δεν είναι σπάνια τα περιστατικά βαρέως πασχόντων νεώτερης ηλικίας. Οι γυναίκες φαίνεται ότι πάσχουν συχνότερα μετά την εμμηνόπαυση.
Τα υπέρβαρα ή παχύσαρκα άτομα είναι ιδιαίτερα επιρρεπή στην εκδήλωση της πάθησης, η οποία χαρακτηρίζεται από επεισόδια διακοπών της αναπνοής κατά τη διάρκεια του ύπνου τα οποία διαρκούν τουλάχιστον 10 δευτερόλεπτα.
Να σημειωθεί ότι εκτός από τις άπνοιες υπάρχουν και οι υπόπνοιες, που είναι τα επεισόδια μείωσης της αναπνοής πάνω από κάποιο όριο (π.χ. 50%), συγκριτικά με το προηγούμενο διάστημα.
Λόγω του ότι οι συνέπειες των υποπνοιών είναι παρόμοιες με αυτές των απνοιών, συνυπολογίζονται ως ενιαίος δείκτης στην εκτίμηση της βαρύτητας του προβλήματος (για λόγους συντομίας, όλα τα επεισόδια θα αναφέρονται στο παρόν κείμενο ως άπνοιες).
Άπνοιες στον ύπνο εκδηλώνουν συχνά και απόλυτα φυσιολογικά άτομα, αλλά δεν είναι μεγάλης βαρύτητας, ενώ ο αριθμός τους δεν υπερβαίνει τα 2-3 επεισόδια για κάθε ώρα ύπνου. Αντίθετα, στους πάσχοντες από άπνοια του ύπνου, τα επεισόδια απνοιών είναι μεγάλης διάρκειας και μπορεί να συμβούν εκατοντάδες φορές κατά τη διάρκεια της νύχτας.
Κεντρική και αποφρακτική
Υπάρχουν δύο τύποι άπνοιας, η κεντρική και η αποφρακτική.
* Οι κεντρικές άπνοιες είναι πιο σπάνιες και συμβαίνουν όταν ο εγκέφαλος, για διάφορους λόγους, αδυνατεί να στείλει το κατάλληλο σήμα στους αναπνευστικούς μυς ώστε να αρχίσει η αναπνοή.
Είναι συχνές σε πάσχοντες από βαριά καρδιακή ανεπάρκεια, καθώς και σε άτομα με προηγηθέντα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, εγκεφαλικά τραύματα, όγκους του εγκεφάλου κ.λπ.
Στην περίπτωση αυτή, οι ασθενείς συνήθως δεν είναι παχύσαρκοι και αναφέρουν ελάχιστα από τα συμπτώματα που αναφέρονται παρακάτω. Η παρουσία κεντρικών ή και αποφρακτικών απνοιών σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια επιδεινώνει την καρδιακή λειτουργία, η οποία με τη σειρά της οδηγεί σε περισσότερα επεισόδια απνοιών και αυτός ο φαύλος κύκλος διακόπτεται μόνο με τη θεραπευτική αντιμετώπιση των απνοιών.
* Η αποφρακτική άπνοια, που είναι και η συχνότερα εμφανιζόμενη, συμβαίνει όταν ο αέρας δεν μπορεί να περάσει προς τους πνεύμονες λόγω μεγάλης στένωσης ή και απόφραξης του φαρυγγικού σωλήνα, μολονότι υπάρχει ερέθισμα για την αναπνευστική προσπάθεια.
Οι αποφρακτικές άπνοιες συνοδεύονται σχεδόν πάντα από βαρύ, ιδιαίτερα θορυβώδες ροχαλητό μεταξύ δύο επεισοδίων άπνοιας, αν και εδώ πρέπει να τονιστεί ότι όποιος ροχαλίζει δεν πάσχει υποχρεωτικά από αυτή τη διαταραχή. Να σημειώσουμε ακόμη ότι και το απλό ροχαλητό (δηλαδή αυτό που δεν συνοδεύεται από άπνοιες) οφείλεται σε στένωση του φαρυγγικού σωλήνα και υπό προϋποθέσεις μπορεί να προκαλέσει προβλήματα.
Τι είναι αυτό που προκαλεί τις αποφρακτικές άπνοιες; Κατά κανόνα άπνοια εκδηλώνεται όταν οι μύες του φάρυγγα και η γλώσσα χαλαρώνουν κατά τη διάρκεια του ύπνου, ως συνέπεια της απώλειας του μυϊκού τόνου, με αποτέλεσμα να στενεύει και τελικά να αποφράσσεται ο αναπνευστικός σωλήνας. Η διαδικασία αυτή δυσκολεύει πολύ την αναπνοή κατά τη διάρκεια του ύπνου, την κάνει θορυβώδη και κάποιες φορές (όταν ο φάρυγγας αποφραχθεί πλήρως) τη διακόπτει εντελώς.
Ποιοι κινδυνεύουν
Πιο συχνά παθαίνουν άπνοιες άτομα με παράγοντες κινδύνου όπως η μεγάλη ηλικία, η παχυσαρκία, ο στενός εκ κατασκευής φάρυγγας, η εναπόθεση λίπους στο φαρυγγικό στόμιο που στενεύει ακόμη περισσότερο τον αυλό, οι διογκωμένες αμυγδαλές και η ιδιαίτερα μυώδης γλώσσα με μεγάλη ρίζα.
Νοσογόνος παχυσαρκία (δηλαδή πάνω από 45 κιλά περισσότερα από το φυσιολογικό) είναι παρούσα στο 60%-90% των ασθενών με άπνοιες στον ύπνο. Φαίνεται ότι η κεντρική παχυσαρκία (μεγάλη κοιλιά) και ο παχύς και κοντός λαιμός συσχετίζονται εντονότερα με την εκδήλωση των απνοιών.
Ωστόσο, εμφανίζουν άπνοιες και λεπτόσωμα άτομα χωρίς ιδιαίτερα στενό φάρυγγα, για λόγους που δεν είναι ακόμη πλήρως κατανοητοί. Πιθανώς κάποιες κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες και ανωμαλίες της κάτω γνάθου να διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο σε αυτά τα λεπτόσωμα άτομα.
Επίσης, άπνοιες παρατηρούνται συχνά και σε όσους πάσχουν από ενδοκρινολογικά νοσήματα (όπως υποθυρεοειδισμός και μεγαλακρία), καθώς και σε άτομα στα οποία υπάρχει οικογενειακό ιστορικό απνοιών.
Η κατανάλωση αλκοόλ, ιδιαίτερα τη νύχτα και η χρήση υπνωτικών χαπιών επιδεινώνουν το πρόβλημα.
Τρόποι διάγνωσης
Η διάγνωση του συνδρόμου απνοιών στο ύπνο γίνεται από ειδικά εκπαιδευμένους στο αντικείμενο γιατρούς, συνήθως πνευμονολόγους, σε κατάλληλα εξοπλισμένα και στελεχωμένα κέντρα.
Απαιτείται η συνεχής καταγραφή κατά τη διάρκεια του ύπνου διαφόρων σωματικών λειτουργιών, όπως η ηλεκτρική δραστηριότητα του εγκεφάλου, οι κινήσεις των ματιών, η μυϊκή δραστηριότητα, ο καρδιακός ρυθμός, η οξυγόνωση του αίματος, η αναπνευστική προσπάθεια κ.ά.
Η εξέταση αυτή ονομάζεται πολυπαραμετρική μελέτη ύπνου ή πολυπνογραφία. Σύμφωνα με τα διεθνή πρότυπα και τις θέσεις ομοφωνίας, επιβάλλεται η παρακολούθηση του εξεταζομένου κατά τη διάρκεια της εξέτασης από το τεχνικό προσωπικό του εργαστηρίου για την κατά το δυνατόν αξιόπιστη και αντιπροσωπευτική καταγραφή.
Η διάγνωση του συνδρόμου δεν είναι απλή διότι, αφενός, υπάρχουν πολλές αιτίες που προκαλούν διαταραχή του ύπνου και, αφετέρου, κάθε διαταραχή της αναπνοής δεν είναι άπνοια.
Συνεπώς, το σωστό διάβασμα της ολονύκτιας καταγραφής από απολύτως εξειδικευμένο άτομο είναι θεμελιώδους σημασίας.
Στάδια βαρύτητας
Για την ταξινόμηση της βαρύτητας του συνδρόμου χρησιμοποιείται παραδοσιακά ένας απλουστευμένος δείκτης, ο οποίος ονομάζεται Απνοϊκός Υποπνοϊκός Δείκτης (Apnea Hypopnea Index, AHI) και δηλώνει τον αριθμό των επεισοδίων άπνοιας και υπόπνοιας ανά ώρα πραγματικού ύπνου.
Ήπιο θεωρείται το σύνδρομο με ΑΗΙ 5-14, μέσης βαρύτητας με ΑΗΙ 15-29 και βαρύ με ΑΗΙ από 30 και πάνω.
Ο ΑΗΙ όμως δεν εκφράζει απολύτως τη βαρύτητα της παθήσεως, δεδομένου ότι δεν λαμβάνει υπ’ όψιν ούτε τη σοβαρότητα της νυχτερινής υποξαιμίας (δηλαδή το πόσο πολύ μειώνεται το οξυγόνο στο αίμα ως αποτέλεσμα της άπνοιας) ούτε τη συμπτωματολογία και τα συνυπάρχοντα νοσήματα του ασθενούς.
Τρόποι αντιμετώπισης
Η θεραπεία του συνδρόμου στη μέγιστη πλειονότητα των ασθενών με βαρύ ή μέσης βαρύτητας σύνδρομο είναι η χρήση συνεχούς θετικής πίεσης στους ανώτερους αεραγωγούς μέσω ειδικής συσκευής (συμβολίζεται CPAP).
Επειδή όμως στην Ιατρική δεν θεραπεύουμε αριθμούς αλλά ασθενείς, η θεραπεία ενός συγκεκριμένου ασθενούς εξαρτάται από το ιστορικό, τα ευρήματα της φυσικής εξέτασης και τα αποτελέσματα της πολυπνογραφίας του.
Πρέπει να τονιστεί, πάντως, εξαρχής ότι αποτελεσματική φαρμακευτική θεραπεία δεν υπάρχει για την αντιμετώπιση των απνοιών στον ύπνο. Και αυτό είναι λογικό αν λάβουμε υπ’ όψιν ότι η εκδήλωση απνοιών είναι συνήθως το αποτέλεσμα μηχανικής σύμπτωσης των τοιχωμάτων του φάρυγγα, την οποία δεν είναι δυνατόν να αντιμετωπίσουν οι φαρμακευτικές ουσίες.
Στις θεραπευτικές δυνατότητες συμπεριλαμβάνονται:
* Η χρήση συνεχούς θετικής πίεσης στους ανώτερους αεραγωγούς (CPAP). Θεωρείται παγκοσμίως θεραπεία εκλογής. Ο ασθενής φοράει μια μάσκα στη μύτη ή/και στο στόμα του κατά τη διάρκεια του ύπνου και μέσω αυτής, του χορηγείται αέρας υπό πίεση από ειδικό κομπρεσέρ.
Η πίεση του αέρα ρυθμίζεται έτσι ώστε να μην επιτρέπει τη σύμπτωση των τοιχωμάτων του φάρυγγα και την εκδήλωση άπνοιας, λειτουργώντας ουσιαστικά ως εσωτερικός αέρινος νάρθηκας αυτού.
Η ρύθμιση – τιτλοποίηση της ιδανικής θετικής πίεσης γίνεται κατά τέτοιο τρόπο κατά τη διάρκεια της δεύτερης ολονύκτιας πολυπνογραφίας ώστε να αντιμετωπίζονται, εκτός από τις άπνοιες και τις υπόπνοιες, και οι πτώσεις του οξυγόνου του αίματος καθώς και το ροχαλητό.
Τα επεισόδια των απνοιών εξαφανίζονται και βελτιώνεται ταχέως η οξυγόνωση του αίματος και η ποιότητα του ύπνου.
Ο ασθενής πρέπει να χρησιμοποιεί τη συσκευή του CPAP στο σπίτι του κατά τη διάρκεια του ύπνου, τόσο για τη σωστή θεραπευτική αντιμετώπιση της ημερήσιας συμπτωματολογίας (κόπωση, υπνηλία, κακή ποιότητα ζωής κ.λπ.) του συνδρόμου απνοιών όσο και για τη μείωση του κινδύνου για εκδήλωση αρτηριακής υπέρτασης, στεφανιαίας νόσου, καρδιακής ανεπάρκειας και αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων.
* Ειδικά ενδοστοματικά εξαρτήματα. Τοποθετούνται πριν από τον ύπνο με σκοπό την προώθηση της κάτω γνάθου και τη διεύρυνση του φαρυγγικού αυλού. Μπορεί να βοηθήσουν μερικούς ασθενείς με ήπιο πρόβλημα ή αυτούς που ροχαλίζουν, αλλά δεν έχουν άπνοιες.
* Συντηρητικά μέτρα. Όπως η απώλεια βάρους, η διακοπή του καπνίσματος και η αποφυγή αλκοόλ, φαγητού και ηρεμιστικών χαπιών λίγο πριν από τον βραδινό ύπνο. Τα μέτρα αυτά μπορεί να βοηθήσουν, είτε ως μονοθεραπεία σε κάποιες περιπτώσεις είτε ως συμπληρωματική θεραπεία στο CPAP, που είναι και το συνηθέστερο.
Σημειώνεται πως _ με εξαίρεση κάποιες πολύ ειδικές περιπτώσεις _ δεν θεωρείται πλέον χρήσιμη θεραπεία η χειρουργική αντιμετώπιση με επεμβάσεις στη σταφυλή, στις αδενοειδείς εκβλαστήσεις («κρεατάκια»), στις παρίσθμιες αμυγδαλές και στα λοιπά μαλακά μόρια της περιοχής του φάρυγγα με σκοπό τη διεύρυνση του αυλού του και την αποφυγή της απόφραξης.
Και αυτό, διότι είναι τεκμηριωμένο βιβλιογραφικά ότι δεν προσφέρει μόνιμη λύση στο σύνδρομο, επειδή τις περισσότερες φορές οι άπνοιες και τα περισσότερα συμπτώματα επανεμφανίζονται μετά πάροδο κάποιων μηνών.
Σε μερικά άτομα, πάντως, συνήθως νεαρά με άπνοιες στον ύπνο, η χειρουργική αφαίρεση των αμυγδαλών ή/και των αδενοειδών εκβλαστήσεων, καθώς και η διόρθωση του ρινικού διαφράγματος, μπορεί να έχουν ευεργετικά αποτελέσματα.
Τα συμπτώματα της αποφρακτικής άπνοιας
Όταν οι άπνοιες συνοδεύονται από χαρακτηριστικά συμπτώματα, αναφερόμαστε στο νόσημα ως σύνδρομο απνοιών στον ύπνο. Τα συμπτώματα αυτά είναι:
* Έντονο, θορυβώδες και διακεκομμένο ροχαλητό.
* Ανήσυχος, αναποτελεσματικός και μη αναζωογονητικός ύπνος.
* Ξαφνικές αφυπνίσεις με το αίσθημα του πνιγμού,
* Πρωινή κόπωση και κεφαλαλγία.
* Ημερήσια υπνηλία.
* Διαταραχές της προσωπικότητας και της συμπεριφοράς.
* Μείωση της μνήμης.
* Διάσπαση της προσοχής και μείωση της εργασιακής απόδοσης.
* Μείωση του σεξουαλικού ενδιαφέροντος.
Οι επιπτώσεις από τη διακοπή της αναπνοής
Ως αποτέλεσμα των επανειλημμένων επεισοδίων αποφράξεως του φάρυγγα και των διακοπών της αναπνοής μειώνεται, πολλές φορές δραματικά, το οξυγόνο στο αίμα κατά τη διάρκεια του ύπνου με σοβαρότατες άμεσες ή απώτερες επιπτώσεις όπως αρτηριακή υπέρταση, οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου ή επιδείνωση προϋπάρχουσας στεφανιαίας νόσου, καρδιακή ανεπάρκεια, αρρυθμίες, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, αναπνευστική ανεπάρκεια όταν συνυπάρχει και άλλη πνευμονοπάθεια και σε πολύ βαριές περιπτώσεις ακόμη και αιφνίδιος θάνατος.
Από την άλλη, ο ανήσυχος και μη αναζωογονητικός ύπνος καταλήγει σε χρόνια στέρηση ύπνου και μπορεί να οδηγήσει σε αλλαγή του χαρακτήρα, σε κοινωνική απόσυρση και κατάθλιψη.
Ιδιαίτερα σημαντική είναι η παράμετρος της ημερήσιας υπνηλίας διότι, όπως έχει αποδειχθεί, οι πάσχοντες από άπνοιες βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο τροχαίου ατυχήματος επειδή κοιμούνται στο τιμόνι. Πολλά «ανεξήγητα» και τις περισσότερες φορές θανατηφόρα τροχαία οφείλονται στην υπνηλία του οδηγού που πάσχει από άπνοιες στον ύπνο.
Πηγή : ΤΑ ΝΕΑ Περιοδικό Υγεία