“Ασκιτική συλλογή και αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα (ΑΒΠ)”
Συγγραφέας Νικόλαος Δ. Καρακούσης Γράφτηκε στις ,
Η ασκιτική συλλογή αποτελεί τη συλλογή υγρού στην περιτοναϊκή κοιλότητα.
Η προέλευση του υγρού σχετίζεται με την εξαγγείωση του από τα τριχοειδή των σπλάχνων ή του περιτοναίου ή από τα ηπατικά κολποειδή. Η συλλογή είναι εμφανής στην κλινική εξέταση, όταν η ποσότητα του υγρού είναι μεγαλύτερη από 1,5 L.
Τα αίτια του ασκίτη αναφέρονται παρακάτω.
- Κατά τη λήψη του ιατρικού ιστορικού, απαραίτητη είναι η διερεύνηση των εξής:
- Συνθήκες πρωτοεμφάνισης του υγρού.
- Ύπαρξη χρόνιας ηπατοπάθειας.
- Ύπαρξη καρδιακής ανεπάρκειας.
- Κατανάλωση αλκοόλ.
- Λήψη φαρμάκων.
- Παχυσαρκία ( Μη αλκοολική λιπώδης διήθηση του ήπατος).
- Λοιπά συμπτώματα ( διαταραχές πεπτικού, διαταραχές νεφρικής λειτουργίας, απώλεια βάρους).
- Οικογενειακό ιστορικό.
- Κατά την αντικειμενική εξέταση μπορεί να παρατηρηθούν τα εξής :
- Διόγκωση κοιλίας (βατραχοειδής κοιλιά).
- Σημείο μετακινούμενης αμβλύτητας.
- Ηπατικές παλάμες.
- Οιδήματα κάτω άκρων / διογκωμένες σφαγίτιδες.
- Σημείο αντιτυπίας.
- Αραχνοειδή αιμαγγειώματα (spider).
- Σημείο επιπλέοντος πάγου.
- Σημεία ηπατικής εγκεφαλοπάθειας (αναστροφή ύπνου, flatter).
- Ομφαλοκήλη.
- Επίφλεβο.
Η διάκριση του ασκιτικού υγρού γίνεται κυρίως με την κλίση της αλβουμίνης.
Το ασκιτικό υγρό, βάσει κλίσης αλβουμίνης, διακρίνεται σε συσχετιζόμενο (κλίση> 1,1) ή μη (κλίση<1,1)με πυλαία υπέρταση. Η κλίση αλβουμίνης προκύπτει ως η διαφορά της λευκωματίνης του ορού από τη λευκωματίνη του ασκιτικού υγρού (SAAG).
Για αυτόν τον έλεγχο, απαραίτητη είναι η παρακέντηση του ασκιτικού υγρού.
- Υπέρ πυλαίας υπερτάσεως κλίση έχουμε σε: Κίρρωση, Καρδιακό ή Νεφρογενή Ασκίτη, Θρόμβωση Πυλαίας, σύνδρομο Budd-Chiari, Μυξοίδημα.
- Υπέρ μη πυλαίας υπερτάσεως κλίση έχουμε σε: Ενδοπεριτοναϊκή Καρκινωμάτωση, Φυματιώδη, Παγκρεατικό ή Χυλώδη Ασκίτη, Ορογονίτιδες, Νεφρωσικό σύνδρομο.
Η παρακέντηση του ασκιτικού υγρού είναι μείζονος σημασίας, διότι:
- Επιβεβαιώνει την κλινική μας υποψία.
- Συμβάλλει στη δ/δ της ασκιτικής συλλογής.
- Θέτει τη διάγνωση πιθανής μόλυνσης του υγρού.
Παρακέντηση του ασκιτικού υγρού γίνεται σε:
- Πρωτοεμφανιζόμενο ασκίτη.
- Όλους τους κιρρωτικούς με ασκίτη που εισάγονται στο νοσοκομείο.
- Ενδονοσοκομειακούς ασθενείς με ασκίτη και σημεία περιτοναϊκής λοίμωξης, εγκεφαλοπάθειας και επιδείνωσης νεφρικής λειτουργίας.
Με την παρακέντηση:
- Αρχικά ελέγχεται ο αριθμός και το είδος των κυττάρων (μόλυνση υγρού, αν POLY>250 mm3).
- Εν συνεχεία, η κλίση αλβουμίνης (SAAG) που μας δίνει στοιχεία για την προέλευση του υγρού (όπως αναφέρθηκε).
Συμπληρωματικά, εξετάζεται στο υγρό:
- LDH (Αύξηση σε ενδοπεριτοναϊκή καρκινωμάτωση).
- Αμυλάση (Αύξηση σε παγκρεατικό ασκίτη).
- Σάκχαρο (Μείωση σε αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα και TB).
- Τριγλυκερίδια (Αύξηση σε χυλώδη ασκίτη).
- Χοληστερίνη (Μείωση σε ενδοπεριτοναϊκή καρκινωμάτωση).
- Καλλιέργειες για κοινά και TB-φυματίωση(παράλληλα με PCR).
- Κυτταρολογική εξέταση(σε Ca).
Όσον αφορά τον έλεγχο στον ορό των ασθενών με ασκιτική συλλογή, αυτός περιλαμβάνει:
- Γενική αίματος (HCT/WBC/Poly/PLT’s).
- Βιοχημικός έλεγχο (Ηλεκτρολύτες, ουρία, κρεατινίνη, αλβουμίνη, λευκώματα, LDH).
- Πηκτικότητα (aPTT , PT).
- Νεοπλασματικοί Δείκτες (αFP, CEA, CA 19-9).
Περαιτέρω στον έλεγχο περιλαμβάνονται απεικονιστικά και ενδοσκοπικά μέσα, όπως:
- A/α θώρακος-κοιλίας.
- U/S άνω και κάτω κοιλίας.
- Triplex καρδιάς.
- CT άνω και κάτω κοιλίας.
- Ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού (έλεγχο για κιρσούς).
- Σπινθηρογράφημα ήπατος.
- Μαγνητική αγγειογραφία.
- Λαπαροσκόπηση.
Η θεραπεία αυτών των ασθενών μπορεί να περιλαμβάνει:
- Αποφυγή αλκοόλ.
- Άναλο δίαιτα (έως 2 gr νατρίου).
- Περιορισμό των υγρών.
- Διουρητικά π.χ σε ασκίτη υπέρ πυλαίας υπερτάσεως (σπειρονολακτόνη 100-400 mg/24hr – φουροσεμίδη 40-160 mg/24hr με στόχο τη μείωση βάρους <=1 kg/24hr).
- Εκκενωτική παρακέντηση π.χ σε ασκίτη οφειλόμενο σε Ca.
- Πυλαιοσυστηματικές παρακάμψεις (TIPS).
- Μεταμόσχευση ήπατος.
- Όσον αφορά τις κενωτικές παρακεντήσεις, είναι σημαντικό να αναφέρουμε πως η αφαίρεση μεγάλου όγκου ασκιτικού υγρού (> 5 L), χρήζει αναπλήρωσης με H.Albumin ενδοφλεβίως. Συγκεκριμένα, σε αυτήν την περίπτωση για κάθε 1 L υγρού που αφαιρέσαμε , οφείλουμε να αναπληρώσουμε με 5-7 gr H.Albumin (για αποφυγή κυκλοφορικής κατάρρευσης).
- Η αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα, αποτελεί μία φλεγμονώδη κατάσταση του ασκιτικού υγρού, το οποίο επιμολύνεται με παθογόνους μικροοργανισμούς.
- Κλινικά, μπορεί να υπάρχει μείωση ή απουσία εντερικών ήχων ακροαστικά, κοιλιά σκληρή και επώδυνη στη ψηλάφηση, εμπύρετο.
Περιλαμβάνει τρείς παραλλαγές:
- Ασκιτικό υγρό με POLY>250/mm3 και θετική καλλιέργεια υγρού.
- Ασκιτικό υγρό με POLY>250/mm3 και αρνητική καλλιέργεια υγρού.
- Ασκιτικό υγρό με POLY<250/mm3 και θετική καλλιέργεια υγρού.
- Η καλλιέργεια του ασκιτικού υγρού μπορεί να απομονώσει:
- Αναερόβια
- Gram (-) όπως Coli, Klebsiella spp.
- Gram(+) όπως Enterococcus, Streptococcus, Staphylococcus spp.
- Ωστόσο, χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή στη διάκριση ύπαρξης δευτεροπαθούς περιτονίτιδας (πχ από άλλα αίτια όπως Ca), όταν στο ασκιτικό υγρό:
- Εντοπίζονται >1 μικροοργανισμοί.
- Η γλυκόζη του υγρού είναι χαμηλή, συνήθως <50 mg/dl.
- Η LDH του υγρού είναι υψηλή και υψηλότερη του ορού.
- Διαταραγμένα επίπεδα λευκωμάτων υγρού.
- Η θεραπεία της αυτόματης βακτηριακής περιτονίτιδας περιλαμβάνει:
- Χορήγηση αντιβιοτικής θεραπείας με κεφαλοσπορίνη τρίτης γενεάς (κεφτριαξόνη iv ) για 7-10 ημέρες βάσει Egfr κάθε ασθενούς.
- Δύο με τρείς ημέρες μετά την έναρξη της αντιβιοτικής αγωγής, διενεργείται επαναληπτική παρακέντηση της ασκιτικής συλλογής για έλεγχο υποχώρησης της περιτονίτιδας (έλεγχος κυρίως των POLY του υγρού).
- Στόχος αποτελεί πάντα ο έλεγχος της λοίμωξης και η πρόληψη επιπλοκών και υποτροπής.
Νικόλαος Δ. Καρακούσης
