Σακχαρώδης Διαβήτης Κυήσεως (ΣΔΚ)
Συγγραφέας Νικόλαος Αγγελόπουλος Γράφτηκε στις ,
Διαταραχή του μεταβολισμού των υδατανθράκων ποικίλης σοβαρότητας με έναρξη ή πρώτη αναγνώριση στην παρούσα εγκυμοσύνη.
Ο ορισμός αυτός έχει ως λειτουργικό στόχο τη διαφύλαξη του εμβρύου από την υπεργλυκαιμία και έτσι δεν ασχολείται με την αιτιολογική ταξινόμηση του τύπου του ΣΔ της εγκύου που θα γίνει μετά τον τοκετό.
Συνεπώς, στον ορισμό του ΣΔΚ μπορεί να συμπεριλαμβάνονται γυναίκες με ΣΔ 1 που πρωτο-εμφανίστηκε στην εγκυμοσύνη, αδιάγνωστη διαταραχή της γλυκόζης ποικίλου βαθμού που προϋπήρχε της εγκυμοσύνης, καθώς και ήπια διαταραχή του μεταβολισμού της γλυκόζης που εκδηλώθηκε στο τρίτο τρίμηνο της κύησης, η οποία θα παρέλθει μετά το τέλος της εγκυμοσύνης.
Η μέτρηση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης στην έγκυο είναι επιβοηθητική για την εκτίμηση της προηγηθείσης διάρκειας της υπεργλυκαιμίας.
Τέλος ο ορισμός αυτός, δεν λαμβάνει υπόψη του τον τρόπο θεραπείας, δηλαδή, της χρήσης ή μη ινσουλίνης.
Πολλά κριτήρια έχουν χρησιμοποιηθεί διεθνώς για τη διάγνωση του ΣΔΚ. Πρόσφατα (1997) υιοθετήθηκαν από τους περισσότερους ερευνητές τα κριτήρια των Carpenter και Coustan, που αποτελούν τη σημερινή εκδοχή των κλασικών αρχικών κριτηρίων των O’Sullivan και Machan, προσαρμοσμένων ως προς την εργαστηριακή μέθοδο μέτρησης της γλυκόζης.
Κριτήρια διάγνωσης ΣΔΚ
Χορήγηση 100 g. γλυκόζης από του στόματος.
Μέτρηση γλυκόζης αίματος ανά ώρα επί 3ωρο.
Γλυκόζη Νηστείας
Γλυκόζη 60′
Γλυκόζη 120′
Γλυκόζη 180′
• Για θετική διάγνωση, δύο ή περισσότερες τιμές πρέπει να είναι ίσες ή μεγαλύτερες από τα ανωτέρω όρια.
• Η δοκιμασία πρέπει να γίνεται το πρωί μετά από 8ωρη-14ωρη νηστεία.
• Η εξεταζόμενη πρέπει τουλάχιστον τις 3 προηγούμενες ημέρες να μην υποβάλλεται σε διαιτητικό περιορισμό (>150 γρ. υδατανθράκων/ημέρα), ή να μη περιορίζει τη φυσική της δραστηριότητα.
Εδώ πρέπει να γίνει σαφές ότι οι επιλεγείσες τιμές διάγνωσης του ΣΔΚ είναι σχετικά αυθαίρετες, εφόσον δεν υπάρχει ένας ουδός, πέραν του οποίου παρουσιάζεται ΣΔΚ.
95 mg/dl
180 mg/dl
155 mg/dl
140 mg/dl
Αντίθετα, παρατηρείται μία συνεχής γραμμική συσχέτιση μεταξύ διαταραγμένης ανοχής γλυκόζης της μητέρας και δυσμενών επιπτώσεων στο έμβρυο.
Η συχνότητα του ΣΔΚ ποικίλλει από 0,15 – 15 % ανάλογα με τις διαφορετικές μεθόδους που χρησιμοποιούνται, αλλά – κυρίως – ανάλογα με τον πληθυσμό που μελετάται.
Τρόπος Ανίχνευσης ΣΔΚ
Τα ακόλουθα στοιχεία από το ιστορικό της εγκύου θέτουν πιθανή υποψία για παρουσία ΣΔΚ.
Επιβαρυντικοί παραγόντες για την εμφάνιση ΣΔΚ
• Προηγούμενος ΣΔΚ
• Ιστορικό μακροσωμικών νεογνών (>4 kg)
• Προηγούμενο ανεξήγητο θνησιγενές έμβρυο
• Εκσεσημασμένη παχυσαρκία (ΔΜΣ >30)
• Ηλικία μητέρας >30 ετών
• Συγγενής α’ βαθμού με ΣΔ
• Περισσότερες από 4 εγκυμοσύνες
• Γλυκοζουρία
Σε περίπτωση που υπάρχει ένας ή περισσότεροι προδιαθεσικοί παράγοντες προχωρούμε σε ταχεία δοκιμασία ανίχνευσης γλυκόζης.
Δυστυχώς, οι παραπάνω παράγοντες κινδύνου δεν έχουν μεγάλη ευαισθησία και ειδικότητα (μόνο 50-60%).
Για τους λόγους αυτούς έχει προταθεί ότι όλες οι έγκυοι γυναίκες, που δεν έχουν ήδη ένα σημαντικό προδιαθεσικό παράγοντα στην αρχή της κύησης, πρέπει να εξετάζονται για ΣΔΚ μεταξύ 24ης και 28ης εβδομάδας – περίοδο όπου εμφανίζεται και η φυσιολογική ινσουλινοαντοχή της εγκυμοσύνης.
Ταχεία Δοκιμασία Ανίχνευσης ΣΔΚ
• Χορήγηση 50 γρ. γλυκόζης per os ανεξάρτητα από το χρόνο λήψης τροφής
• Μέτρηση γλυκόζης πλάσματος μετά 1 ώρα
• Δοκιμασία Ανίχνευσης Θετική = Τιμή γλυκόζης πλάσματος >140 mg/dl
• Ακολουθεί 3ωρη σακχαραιμική καμπύλη για τη διάγνωση του ΣΔΚ
Πρέπει να σημειωθεί ότι και η επιλογή του ορίου γλυκόζης πλάσματος στη δοκιμασία ανίχνευσης έχει αποτελέσει αντικείμενο μελέτης.
Έτσι στον επόμενο πίνακα φαίνεται η ευαισθησία και ειδικότητα των διαφόρων προτεινόμενων ορίων.
Ορια γλυκόζης (mg/dl)
130
Ευαισθησία (%)
Ειδικότητα (%) 78
Όπως φαίνεται από τον πίνακα η επίτευξη μεγαλύτερης ευαισθησίας, δηλαδή η αύξηση του αριθμού των γυναικών με ΣΔΚ που διαγιγνώσκονται, συνοδεύεται από μείωση της ειδικότητας, δηλαδή αυξάνει ο αριθμός των φυσιολογικών γυναικών που υποβάλλονται στην πλήρη 3ωρη σακχαραιμική καμπύλη.
Θεραπευτική αντιμετώπιση των γυναικών με ΣΔΚ
Ακρογωνιαίος λίθος είναι η διαιτητική θεραπεία. Παρακάτω παρατίθενται οι βασικές διαιτητικές οδηγίες.
• Λήψη μικρών και συχνών γευμάτων
• Αποφυγή ευ-απορρoφητων υδατανθράκων
• Μέτριος περιορισμός θερμίδων (25 kcal/kg βάρους) σε παχύσαρκες γυναίκες
• Σύνθεση διαιτολογίου: υδατάνθρακες 35-45%, πρωτεΐνες 20-25%, λίπος 30-40%
Οι στόχοι γλυκαιμικού ελέγχου σε γυναίκες με ΣΔΚ είναι οι ακόλουθοι:
Τριχοειδικό αίμα
Γλυκόζη νηστείας
1 ώρα μετά το γεύμα
2 ώρες μετά το γεύμα </=120
Όταν δεν επιτυγχάνονται οι παραπάνω στόχοι μόνο με τη δίαιτα, τότε αρχίζει η ινσουλινοθεραπεία.
Ποια είναι όμως η κλινική σημασία επιλογής των προτεινομένων στόχων ρύθμισης της γλυκόζης;
Στόχος είναι η επίτευξη της χρυσής τομής μεταξύ του ποσοστού των υπέρβαρων και των λιποβαρών νεογνών. Φαίνεται ότι η καλύτερη εξισορρόπηση παρατηρείται όταν τα μέσα επίπεδα γλυκόζης (δηλαδή, το άθροισμα των προγευματικών και των μεταγευματικών τιμών) κυμαίνονται μεταξύ 87 και 95 mg. Κάτω από το όριο αυτό μπορεί να μειώνεται η μακροσωμία, αλλά αυξάνει σημαντικά το ποσοστό των λιποβαρών νεογνών.
Ο τρόπος παρακολούθησης των γυναικών με ΣΔΚ μέχρι τον τοκετό περιγράφεται σχηματικά παρακάτω:
• Καθημερινός αυτοέλεγχος γλυκόζης αίματος
135
140
100
80
98
79
87
90-95
130-140
• Οι μεταγευματικές μετρήσεις και ιδιαίτερα μία ώρα μετά το γεύμα φαίνεται να σχετίζονται καλύτερα με την ανάπτυξη του εμβρύου
• Έλεγχος πρωινής οξόνης ούρων ιδιαίτερα στις γυναίκες που υποβάλλονται σε ολιγοθερμικές δίαιτες
• Η μέτρηση της HbA1C στην πρώτη εξέταση είναι χρήσιμη για την εκτίμηση της διάρκειας προϋπάρχουσας διαταραγμένης ανοχής γλυκόζης
Απαραίτητη είναι επίσης και η υπερηχογραφική παρακολούθηση του εμβρύου για την ανίχνευση πιθανής μακροσωμίας. Μεταξύ των δεικτών που χρησιμοποιούνται είναι η μέτρηση της αμφιβρεγματικής διαμέτρου καθώς και της περιμέτρου κοιλίας. Εδώ πρέπει να τονισθεί ότι η μακροσωμία του νεογνού της διαβητικής εγκύου είναι ασύμμετρη. Δηλαδή, υπάρχει υπέρμετρη αύξηση του λίπους και των σπλάχνων με αποτέλεσμα υπέρμετρη αύξηση της περιμέτρου της κοιλίας σε σχέση με την περίμετρο της κεφαλής, γεγονός που καθιστά δυσχερή το φυσιολογικό τοκετό. Έχει προταθεί λοιπόν, ότι όταν η κοιλιακή περίμετρος του εμβρύου υπερβαίνει την 75η εκατοστιαία θέση που αντιστοιχεί στην ηλικία του εμβρύου, τότε κρίνεται σκόπιμη η έναρξη ινσουλινοθεραπείας.
Τρόπος και χρόνος τοκετού γυναικών με ΣΔΚ
• Η παρουσία ΣΔΚ δεν αποτελεί από μόνη της ένδειξη για καισαρική τομή
• Ο κίνδυνος ενδομητρίου εμβρυϊκού θανάτου δεν είναι μεγαλύτερος σε γυναίκες που υποβάλλονται σε εντατική θεραπεία από ό,τι στο γενικό πληθυσμό
• Μετά τη συμπλήρωση της 38ης εβδομάδας κύησης πιθανόν αυξάνεται ο κίνδυνος μακροσωμίας καθώς και η πιθανότητα ΚΤ
Δυστυχώς φαίνεται ότι η διάγνωση του ΣΔΚ επηρεάζει τους μαιευτήρες για τον τρόπο τοκετού, δηλαδή επιλέγουν ευκολότερα την Καισαρική Τομή, ανεξάρτητα από το πιθανολογούμενο σωματικό βάρος του εμβρύου.
Τα μέτρα που θα ληφθούν στη διάρκεια του τοκετού είναι τα ακόλουθα:
• Γλυκαιμικός στόχος κατά τη διάρκεια του τοκετού: 70-110 mg/dl (τριχοειδικό ολικό αίμα)
ή 80-120 mg/dl (φλεβικό πλάσμα)
• Μέτρηση γλυκόζης αίματος κάθε 1-2 ώρες
• Χορήγηση γλυκόζης παρεντερικά 0.12-0.18 g/kg βάρους/ώρα
• Δεν χρειάζεται εξωγενής χορήγηση ινσουλίνης κατά τη διάρκεια και μετά τον τοκετό.
Επιπτώσεις του ΣΔΚ για τη μητέρα
6 έως 12 εβδομάδες μετά τον τοκετό πρέπει να επανεξετασθεί η γυναίκα με ΣΔΚ ώστε να αξιολογηθεί η μεταβολική της κατάσταση εκτός εγκυμοσύνης. Θα γίνει Σακχαραιμική Καμπύλη (75 γρ.) και κατά τα κριτήρια της Π.Ο.Υ. θα ταξινομηθεί ανάλογα. Αν η ΣΚ είναι φυσιολογική, τότε θεωρείται σαν «προϋπάρχουσα διαταραχή ανοχής στη γλυκόζη – ΣΔΚ».
Ωστόσο, η σημασία της διάγνωσης και της θεραπείας του ΣΔΚ δεν εξαντλείται μόνο στη διάρκεια της εγκυμοσύνης, αλλά έχει όψιμες επιδράσεις για τη μητέρα.
Είναι γνωστό, από την προοπτική παρακολούθηση των O’ Sullivan αλλά και άλλων μετέπειτα ερευνητών, ότι οι γυναίκες με ΣΔΚ θα εμφανίσουν ΣΔ τύπου 2 στα επόμενα 15 χρόνια, σε ποσοστό 25% οι κανονικού σωματικού βάρους και 50% οι παχύσαρκες.
Ετσι, η συχνή παρακολούθηση των γυναικών αυτών δίνει τη δυνατότητα παρεμβάσεων – δίαιτα, άσκηση ή ακόμα και φαρμακευτικές παρεμβάσεις – με σκοπό την πρόληψη ή την επιβράδυνση της εμφάνισης ΣΔ τύπου 2.
Επίσης πληθαίνουν τα στοιχεία ότι οι γυναίκες αυτές εμφανίζουν σε μεγαλύτερη συχνότητα το μεταβολικό σύνδρομο.
Επιπτώσεις του ΣΔΚ στο παιδί
Ίσως ακόμα πιο σημαντικές είναι οι παρατηρήσεις που σχετίζονται με τη μελλοντική εξέλιξη των παιδιών των διαβητικών μητέρων. Σε πρόσφατες προοπτικές μελέτες παιδιών διαβητικών μητέρων διαπιστώθηκε προοδευτικά αυξανόμενη παχυσαρκία από την ηλικία των 6 χρόνων μέχρι τα 16. Η παχυσαρκία αυτή της παιδικής και εφηβικής ηλικίας δεν συσχετιζόταν με τη μακροσωμία της γέννησης, που υποχώρησε μετά το πρώτο έτος, ούτε και με το είδος του ΣΔ της μητέρας. Επίσης διαπιστώθηκε στα παιδιά αυτά αυξημένη συχνότητα Διαταραγμένης Ανοχής στη Γλυκόζη.
Τη σημασία του ενδομητρίου ευγλυκαιμικού περιβάλλοντος στην τροποποίηση του φαινοτύπου του ατόμου έρχεται να ενισχύσει η προοπτική μελέτη στους Pima Indians – πληθυσμό ως γνωστό με μεγάλη γενετική επιβάρυνση ΣΔ.
Τα παιδιά που εμφάνισαν μεγαλύτερη συχνότητα ΣΔ τύπου 2 προέρχονταν από μητέρες που παρουσίαζαν διαβήτη στην εγκυμοσύνη σε σύγκριση με τα παιδιά από μητέρες που εμφάνισαν διαβήτη μετά την κύηση.
Συμπερασματικά, η ανίχνευση καθώς και η εντατική θεραπεία του ΣΔΚ φαίνεται να έχει όχι μόνο άμεσα οφέλη για τη μητέρα και το έμβρυο, αλλά και μακροπρόθεσμα.
Η πρώτη αναφορά στο Διαβήτη της κύησης πρέπει να αποδοθεί στο Γερμανό Heinrich Gottleib Bennewitz, ο οποίος περιέγραψε, στη διατριβή του το 1824, στο Βερολίνο, μια γυναίκα 22 ετών, η οποία στην 5η της εγκυμοσύνη παρουσίασε έντονα στοιχεία αδυναμίας, πολυδιψία, πολυουρία και αυξημένη γλυκόζη στα ούρα.
Το νεογνό βάρους 5.5 kg μολονότι πέθανε κατά τη διάρκεια του τοκετού, φάνηκε στον Bennewitz τόσο δυνατό και υγιές που του θύμισε, όπως χαρακτηριστικά σημείωσε, τον Ηρακλή.
Όσο για τη μητέρα, λίγες ημέρες μετά τον τοκετό ανέλαβε πλήρως και η γλυκοζουρία εξαφανίστηκε.
Οπως ανέφερε και πάλι ο Bennewitz, «αφού η φύση από μόνη της την φρόντισε, η γυναίκα έφυγε θεραπευμένη» – και κατέληξε ότι η κλινική περίπτωση που περιέγραψε αποτελεί μια όψη ενός ευρύτερου παθολογικού φάσματος που πρέπει παραπέρα να διερευνηθεί.
175 χρόνια αργότερα, παρά τα πολλά και μεγάλα βήματα που έγιναν για την κατανόηση του ΣΔ κύησης, παραμένουν αρκετά ερωτηματικά και διχογνωμίες τόσο για την αντιμετώπιση όσο και για τις απώτερες συνέπειες για τη μητέρα και το νεογνό.
Νικόλαος Αγγελόπουλος,
Ενδοκρινολόγος-Διαβητολόγος
