Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2
Συγγραφέας Ιωάννης Ράλλης Γράφτηκε στις ,
Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 ή αλλιώς μη ινσουλινοεξαρτώμενος διαβήτης είναι μια διαταραχή του μεταβολισμού της γλυκόζης που οδηγεί σε υπεργλυκαιμία, δηλαδή αυξημένα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα.
Επιδημιολογία
Τα ποσοστά του διαβήτη τύπου 2 αυξάνουν παγκοσμίως και η Διεθνής Ομοσπονδία Διαβήτη έχει προβλέψει ότι από περίπου 366 εκατομμύρια ασθενείς που υπήρχαν το 2011, ο αριθμός τους θα έχει φτάσει τα 500 εκατομμύρια μέχρι το 2030. Η διάγνωση του διαβήτη τύπου 2 συνδέεται άμεσα με την αύξηση της παχυσαρκίας που παρατηρείται σε όλο τον κόσμο.
Συνήθως, η διάγνωση γίνεται σε άτομα άνω των 40 ετών και η συχνότητα του διαβήτη τύπου 2 αυξάνει με την ηλικία. Δυστυχώς όμως, παρατηρείται τα τελευταία χρόνια ότι η συχνότητα αυτού του τύπου διαβήτη έχει αρχίσει να αυξάνει ακόμα και σε νεαρά άτομα, εφήβους και νέους ενήλικες, κι εδώ λόγω της αύξησης της παχυσαρκίας σε όλο και μικρότερες ηλικίες.
Παθοφυσιολογία
Πρέπει να τονιστεί ότι ο διαβήτης τύπου 2 και ο διαβήτης τύπου 1 (ινσουλινοεξαρτώμενος ή νεανικός διαβήτης), αν και έχουν το ίδιο τελικό αποτέλεσμα που είναι το αυξημένο σάκχαρο στο αίμα, είναι διαφορετικές ασθένειες, με εντελώς διαφορετικούς μηχανισμούς παθοφυσιολογίας.
Ο διαβήτης τύπου 2 είναι ουσιαστικά ένα σύνολο διαταραχών που καταλήγουν στην υπεργλυκαιμία.
Το κύριο χαρακτηριστικό της νόσου είναι η αντίσταση στην ινσουλίνη. Η ινσουλίνη είναι μία ορμόνη που εκκρίνεται από το πάγκρεας και συγκεκριμένα τα β-κύτταρα του παγκρέατος και βοηθάει κάθε κύτταρο του σώματος να χρησιμοποιήσει τη γλυκόζη ως πηγή ενέργειας. Λόγω της αντίστασης όμως, το πάγκρεας αρχικά υπερλειτουργεί με συνέπεια σε βάθος χρόνου να εξαντλείται. Τότε, η παραγωγή ινσουλίνης πέφτει και το σάκχαρο στο αίμα αυξάνει.
Επιπλέον, σε μια άλλη ομάδα κυττάρων του παγκρέατος, τα α-κύτταρα, παράγεται μια άλλη ορμόνη, το γλυκαγόνο, το οποίο αυξάνει με διάφορους μηχανισμούς το σάκχαρο στο αίμα. Στον διαβήτη τύπου 2, το γλυκαγόνο είναι αυξημένο, με συνέπεια να συμβάλει κι αυτό στην υπεργλυκαιμία.
Η αντίσταση στην ινσουλίνη προϋπάρχει του διαβήτη τύπου 2, συνήθως αρκετά χρόνια και ο διαβήτης εμφανίζεται όταν πια το πάγκρεας, μετά από χρόνια εξαντλητικής υπερλειτουργίας, δε μπορεί να συνεχίσει στους ίδιους ρυθμούς και η παραγωγή ινσουλίνης πέφτει.
Παράγοντες κινδύνου
Οι βασικοί παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη διαβήτη τύπου 2 είναι οι εξής:
– Ηλικία άνω των 45. Εδώ να σημειωθεί για ακόμα μία φορά ότι όλο και συχνότερα εμφανίζεται σε νεότερα άτομα.
– Βάρος ανώτερο του 120% του επιθυμητού.
– Οικογενειακό ιστορικό σε συγγενείς πρώτου βαθμού (γονείς ή αδέλφια).
– Ιστορικό υψηλού σακχάρου νηστείας ή δυσανεξίας στη γλυκόζη.
– Μεταβολικό σύνδρομο.
– Ιστορικό διαβήτη κύησης ή γέννηση παιδιού με αυξημένο βάρος (πάνω από 4 κιλά).
– Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών.
Συμπτώματα διαβήτη τύπου 2
Δεν είναι απαραίτητο ότι ένας ασθενής με διαβήτη τύπου 2 θα έχει συμπτώματα και πολλοί ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί, με τον διαβήτη να ανακαλύπτεται τυχαία σε κάποιο γενικό έλεγχο. Τα πιο συχνά συμπτώματα πάντως που εμφανίζονται λόγω της υπεργλυκαιμίας είναι τα εξής:
– Τα «κλασσικά» συμπτώματα: πολυουρία, πολυδυψία, πολυφαγία και απώλεια βάρους.
– Θολή όραση.
– Διαταραχές της αισθητικότητας των κάτω άκρων («μουδιάσματα» στα πόδια).
– Μυκητιάσεις, κυρίως στα γεννητικά όργανα ή στα νύχια.
Διάγνωση του διαβήτη τύπου 2
Τα κριτήρια για τη διάγνωση του διαβήτη τύπου 2 είναι τα εξής (αρκεί να ισχύει ένα από όλα):
– Σάκχαρο νηστείας πάνω από 126 mg/dl ή
– Τιμή σακχάρου πάνω από 200 mg/dl στις 2 ώρες σε καμπύλη σακχάρου με 75 γραμμάρια γλυκόζης ή
– Μία τυχαία τιμή σακχάρου (ανεξάρτητα από λήψη φαγητού) πάνω από 200 mg/dl συν τα κλασσικά συμπτώματα υπεργλυκαιμίας.
Επίσης, τείνει να χρησιμοποιείται και ως κριτήριο το αν η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη είναι πάνω από 6,5%, αν και πρέπει να γίνεται καμπύλη σακχάρου σε οριακές τιμές γλυκοζυλιωμένης.
Σε κάποιες παλαιότερες μελέτες είχε βρεθεί ότι οι περισσότεροι ασθενείς είχαν τύπου 2 διαβήτη για 4-7 χρόνια μέχρι τελικά να διαγνωσθεί.
Η προσέγγιση του ασθενούς με διαβήτη τύπου 2
Όπως είναι λογικό, το πρώτο μέλημα είναι να επιβεβαιωθεί η διάγνωση του διαβήτη, χρησιμοποιώντας τα παραπάνω διαγνωστικά κριτήρια και σε περίπτωση που οι διάφορες δοκιμασίες και εξετάσεις έρχονται σε αντίθεση η μία με την άλλη, να επαναλαμβάνονται οι εξετάσεις.
Σε κάποιες οριακές περιπτώσεις, υπάρχει δυσκολία στη διάκριση μεταξύ τύπου 1 και τύπου 2 διαβήτη. Είναι πολύ σημαντικό να μπει η σωστή διάγνωση, καθώς, αρχικά τουλάχιστον, οι θεραπευτικές ανάγκες των δύο ασθενειών είναι διαφορετικές. Υπάρχουν εξειδικευμένες εξετάσεις, όπως η ινσουλίνη, το πεπτίδιο c, τα αντισώματα GAD, ICA, IA2, που βοηθούν στο να διακριθεί ο ένας τύπος από τον άλλο.
Καθώς ο διαβήτης τύπου 2 είναι συνήθως το αποτέλεσμα μιας μακράς διαδικασίας, που έχει οδηγήσει σε παχυσαρκία και κακές καθημερινές συνήθειες, πρέπει να γίνεται αναλυτική εκτίμηση της καθημερινότητας του ασθενούς. Το πρώτο βήμα άλλωστε για την αντιμετώπιση του διαβήτη είναι να εκλείψουν οι παράγοντες που τον προκάλεσαν. Κακή διατροφή, απουσία φυσικής άσκησης, καθιστική ζωή είναι κάποιοι από τους πιο κοινούς παράγοντες σε ολόκληρο τον λεγόμενο Δυτικό Κόσμο τις τελευταίες δεκαετίες, που έχουν οδηγήσει σε μια σταθερή αύξηση του αριθμού των ασθενών με τύπου 2 διαβήτη.
Ο ασθενής πρέπει να ερωτηθεί αν έχει συμπτώματα. Ακόμα και η απώλεια βάρους, που για κάποιους είναι κάτι θετικό, σε έναν ασθενή με αρρύθμιστο διαβήτη δείχνει ότι το σώμα έχει μπει σε μια καταβολική κατάσταση, δηλαδή κατάσταση «γκρεμίσματος», καθώς έχει αναγκαστεί να χρησιμοποιεί λίπος και πρωτεΐνες ως ενέργεια, αφού δε μπορεί να χρησιμοποιήσει τη γλυκόζη.
Έχει σημασία να δούμε αν υπάρχουν ενδείξεις εμφάνισης των επιπλοκών του διαβήτη. Αυτές μπορούν να χωριστούν αδρά σε μικροαγγειακές και μακροαγγειακές, δηλαδή σε αυτές που οφείλονται σε βλάβη των μικρών και των μεγάλων αγγείων αντίστοιχα.
Οι μικροαγγειακές επιπλοκές, που κατά κανόνα προηγούνται χρονικά των μακροαγγειακών επιπλοκών, εμφανίζονται αρχικά είτε στα μάτια είτε στα κάτω άκρα των ασθενών, εκεί δηλαδή όπου οι αρτηρίες είναι μικρότερες. Στα μάτια, εμφανίζεται η διαβητική αμφιβληστοειδοπάθεια, δηλαδή μικροθρομβώσεις και μικροαιμορραγίες στα μικρά αγγεία στον βυθό του οφθαλμού, που μπορεί να προκαλέσουν μείωση της όρασης. Αυτή η μορφή επηρεασμού του οφθαλμού διαφέρει από τη θολή όραση που μπορεί να εμφανίζει ένας ασθενής με διαβήτη στην αρχή της νόσου και οφείλεται στην αλλαγή της ωσμωτικότητας, της σύστασης με άλλα λόγια, λόγω της υπεργλυκαιμίας, του υγρού που υπάρχει μέσα στον οφθαλμό.
Η μικροαγγειοπάθεια στα πόδια εμφανίζεται με τη μορφή παραισθησιών, διαταραχών της αισθητικότητας, κυρίως στα πέλματα και τα δάχτυλα του ποδιού, που ονομάζεται διαβητική νευροπάθεια. Γι’αυτό η κλινική εξέταση ενός διαβητικού ασθενούς πρέπει να περιλαμβάνει έλεγχο των κάτω άκρων.
Μια ακόμα σημαντική επιπλοκή του διαβήτη είναι η νεφροπάθεια. Η πτώση της λειτουργίας των νεφρών πιθανολογείται ότι οφείλεται τόσο στο ότι επηρεάζονται οι νεφρικές αρτηρίες, όσο και στο ότι τα νεφρά «αναγκάζονται» να φιλτράρουν μεγάλες ποσότητες γλυκόζης, λόγω της υπεργλυκαιμίας.
Οι μακροαγγειακές επιπλοκές αναφέρονται συνήθως σε σημαντικά συμβάντα όπως το έμφραγμα του μυοκαρδίου ή το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο και συνήθως, εκτός από το διαβήτη είναι και άλλοι παράγοντες κινδύνου που συνυπάρχουν, όπως αυξημένη αρτηριακή πίεση, υπερλιπιδαιμία, κάπνισμα και κληρονομικότητα.
Η ύπαρξη ενός τέτοιου επεισοδίου στο ιστορικό ενός ασθενή με διαβήτη έχει ιδιαίτερη βαρύτητα και παίζει μεγάλο ρόλο στο σχεδιασμό της θεραπείας γενικότερα.
Θεραπεία
Η θεραπεία του διαβήτη είναι ένας συνδυασμός πολλών διαφορετικών παραγόντων.
Εκτός από τη φαρμακευτική θεραπεία, που θα αναπτυχθεί αναλυτικά σε ξεχωριστό άρθρο, υπάρχουν κι άλλες παρεμβάσεις που έχουν σημασία και πρέπει να συνδυάζονται με την όποια φαρμακευτική αγωγή.
Αρχικά, είναι πολύ σημαντικό να γίνουν αλλαγές στον τρόπο ζωής, διατροφής και άσκησης, του ασθενούς για να καταπολεμηθούν όλοι εκείνοι οι παράγοντες που οδήγησαν στη νόσο.
Η σωστή εκπαίδευση του ασθενούς σχετικά με το πώς επηρεάζονται τα επίπεδα γλυκόζης ανάλογα με τις διαφορετικές τροφές, ποιες τροφές πρέπει να αποφευχθούν, ποιες να περιοριστούν και ποιες πρέπει να προτιμώνται, έχει τεράστια σημασία. Επίσης, με δεδομένο ότι οι περισσότεροι ασθενείς με τύπου 2 διαβήτη έχουν αυξημένο βάρος, πρέπει ο σχεδιασμός της διατροφής να στοχεύει και σε κάποια μείωση του βάρους.
Ένας άλλος παράγοντας που συμβάλει στην εμφάνιση της νόσου είναι η καθιστική ζωή.
Κάθε ασθενής με διαβήτη, στο μέτρο του δυνατού, πρέπει να προσπαθεί να βάλει κάποιας μορφής άσκηση στην καθημερινότητά του. Ακόμα και το περπάτημα σε καθημερινή βάση μπορεί να έχει ευεργετικά αποτελέσματα.
Καθώς ο διαβήτης αυξάνει τον κίνδυνο για καρδιαγγειακές παθήσεις, υπάρχει η τάση για πιο επιθετική αντιμετώπιση άλλων παραγόντων κινδύνου, όπως η αυξημένη χοληστερόλη και η υπέρταση.
Η Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρία θέτει ως στόχο στην LDL (“κακή”) χοληστερόλη τα 100 mg/dL, χαμηλότερα δηλαδή, από τα επίπεδα που θεωρούνται φυσιολογικά για το μη διαβητικό πληθυσμό. Το όριο αυτό μπορεί να πέσει ακόμα και στα 70 mg/dL σε ασθενείς με ήδη υπάρχουσα καρδιαγγειακή νόσο που θεωρούνται υψηλού κινδύνου.
Παρόμοια είναι και η αντιμετώπιση της υπέρτασης, όπου το όριο είναι 140/80 σε αντίθεση με 140/90 που ισχύει για το γενικό πληθυσμό. Σε νεότερους ασθενείς μάλιστα, θέλουμε τη συστολική πίεση να μην υπερβαίνει το 130.
Σε ασθενείς με νεφρική νόσο, ο στόχος της πίεσης είναι ακόμα χαμηλότερα, περίπου 125/75.
Στους ασθενείς με μεγάλο βαθμό παχυσαρκίας, μία θεραπευτική εκλογή είναι η λεγόμενη βαριατρική χειρουργική, δηλαδή κάποια χειρουργική επέμβαση που να στοχεύει σε μεγάλη απώλεια βάρους. Σύμφωνα με τις τελευταίες συστάσεις που δημοσιεύθηκαν το 2016, τέτοιου είδους επεμβάσεις πρέπει να προτείνονται σε ασθενείς ακόμα και με ήπια παχυσαρκία (ΒΜΙ 30-35) όταν ο έλεγχος του σακχάρου δεν είναι ο επιθυμητός, ακόμα και με τη βέλτιστη θεραπεία. Σε άτομα με υψηλού βαθμού παχυσαρκία (ΒΜΙ>40) θεωρείται ως η καταλληλότερη επιλογή, ανεξάρτητα από το βαθμό γλυκαιμικού ελέγχου. Διάφορες μελέτες έχουν δείξει πολύ καλά αποτελέσματα μετά από βαριατρικές επεμβάσεις και πολύ καλύτερα επίπεδα σακχάρου, ακόμα και άμεσα μετά το χειρουργείο, πριν ακόμα επιτευχθεί η απώλεια βάρους.
Σε περίπτωση που υπάρχουν επιπλοκές του διαβήτη (οφθαλμολογικές, νευρολογικές, νεφρολογικές), πρέπει κάθε μία να εξετάζεται ξεχωριστά και να χορηγείται κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή.
Οι λοιμώξεις είναι μια κατηγορία παθήσεων που θέλουν ιδιαίτερη προσοχή σε ασθενείς με διαβήτη, κυρίως οι λοιμώξεις και επιμολύνσεις στα κάτω άκρα που θα αναλυθούν αναλυτικά σε ξεχωριστό άρθρο.
Κάθε θεραπευτική προσέγγιση πάντως, πρέπει να γίνεται σε συνεργασία και συζήτηση του γιατρού με τον ασθενή, καθώς στον διαβήτη κάθε περίπτωση είναι ξεχωριστή και η οποιαδήποτε θεραπεία πρέπει να προσαρμόζεται πάνω στον κάθε ασθενή.
Ιωάννης Ράλλης,
Ενδοκρινολόγος
