Θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας
Συγγραφείς: Μενέλαος Ν. Μανουσάκης & Χαράλαμπος Μουτσόπουλος Γράφτηκε στις ,
Αν και για την ώρα δεν υπάρχει μόνιμη ίαση για την Ρευματοειδή Αρθρίτιδα, με σωστή και έγκαιρη αγωγή, στους περισσότερους ασθενείς η νόσος μπορεί να αντιμετωπισθεί αποτελεσματικά. Δηλαδή, η νόσος θεραπεύεται, αλλά προς το παρόν δεν ιάται. Οι αντικειμενικοί στόχοι της θεραπείας περιλαμβάνουν την ύφεση της νόσου (δηλ. την ελαχιστοποίηση των φλεγμονωδών αντιδράσεων), την ανακούφιση του πόνου, τον περιορισμό της καταστροφής στις αρθρώσεις και την βελτίωση της λειτουργικότητας και του επιπέδου ζωής των ασθενών.
Η θεραπεία συνιστάται κυρίως στην χορήγηση δραστικών ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων που εμποδίζουν την ανάπτυξη των φλεγμονών σε συνδυασμό με την υποστηρικτική αγωγή που βελτιώνει το τρόπο ζωής.
Η αντιμετώπιση είναι συνήθως διαφορετική σε ασθενείς με μακρόχρονη νόσο (και συχνά ελλιπή θεραπευτική αγωγή), όπου μόνιμες βλάβες έχουν δημιουργηθεί, αλλά οι φλεγμονές δεν είναι πλέον παρούσες.
Εδώ, η θεραπεία συνίσταται κυρίως σε συντηρητική αγωγή, αλλά και σε χειρουργικές επεμβάσεις.
Έτσι, σε ένα ασθενή με παραμορφωτικές βλάβες από παλαιά αθεράπευτη αρθρίτιδα χορηγείται αγωγή για την ανακούφιση από τον πόνο και υποβάλλεται σε φυσιοθεραπεία και διορθωτικές ορθοπεδικές επεμβάσεις με σκοπό την διατήρηση της λειτουργικότητας των αρθρώσεων.
Η θεραπευτική αγωγή αποτελεί θέμα-κλειδί για την επικοινωνία μεταξύ ασθενή και ιατρού. Μεταξύ άλλων, η συζήτηση με τον ιατρό βοηθά στην κατανόηση των προβλημάτων του νοσήματος και την επιβεβαίωση ότι ακολουθείται η σωστή αγωγή. Επίσης, η συζήτηση βοηθά τον ασθενή να πάρει αποφάσεις για ενδεχόμενη χειρουργική επέμβαση.
Οι ασθενείς με Ρευματοειδή Αρθρίτιδα χρειάζονται ισορροπία ανάμεσα σε άσκηση και ανάπαυση
α . Τρόπος Ζωής
Μια ολοκληρωμένη θεραπευτική προσέγγιση πρέπει να περιλαμβάνει την ενθάρρυνση δραστηριοτήτων που ενισχύουν την ικανότητα του ατόμου να λειτουργεί ανεξάρτητα χωρίς φοβία και ανασφάλεια για το μέλλον του.
Ανάπαυση και άσκηση: Η άσκηση και η ανάπαυση βοηθούν σημαντικά. Οι ασθενείς με Ρευματοειδή Αρθρίτιδα χρειάζονται ισορροπία ανάμεσα στα δύο, με περιόδους μεγαλύτερης ανάπαυσης, όταν η νόσος βρίσκεται σε έξαρση και με περισσότερη άσκηση, όταν αυτή βρίσκεται σε ύφεση. Η ανάπαυση αποτρέπει την καταπόνηση των αρθρώσεων, βοηθάει να μειώνεται η φλεγμονή και ο πόνος. Η διάρκεια του χρόνου που απαιτείται για ανάπαυση διαφέρει από άτομο σε άτομο, αλλά σε γενικές γραμμές, μικρά διαστήματα ξεκούρασης είναι πιο ωφέλιμα από ότι η μακρόχρονη κατάκλιση.
Η άσκηση είναι σημαντική για την ενδυνάμωση των μυών, διατηρώντας την ευκινησία και ευλυγισία των αρθρώσεων. Επίσης συμβάλλει στη μείωση του πόνου και στη διατήρηση χαμηλού σωματικού βάρους, εξασφαλίζει καλύτερο ύπνο και προάγει τη θετική διάθεση. Το πρόγραμμα ασκήσεων θα πρέπει να σχεδιάζεται και να εκτελείται σε συνάρτηση με τις φυσικές ικανότητες του ατόμου, τα όρια και τις μεταβαλλόμενες ανάγκες του.
Φροντίδα των αρθρώσεων: Κάποιοι ασθενείς βρίσκουν ανακούφιση από την χρησιμοποίηση νάρθηκα για μικρό χρονικό διάστημα, σε μια προσβεβλημένη άρθρωση. Οι νάρθηκες χρησιμοποιούνται κυρίως στον καρπό και το χέρι, καθώς επίσης στον αστράγαλο και το πόδι. 0 ιατρός ή ο φυσιοθεραπευτής μπορεί να βοηθήσει στην τοποθέτηση και εφαρμογή του νάρθηκα. ‘Αλλοι τρόποι για να μειωθεί η καταπόνηση των αρθρώσεων είναι διάφορες επινοήσεις αυτοεξυπηρέτησης (για παράδειγμα ενδύματα με φερμουάρ, χρήση γλώσσας υποδημάτων με μακριά λαβή), κατασκευές που βοηθούν το κάθισμα και το σήκωμα από την καρέκλα, από το κάθισμα της τουαλέτας και το κρεβάτι και γενικά στην εκτέλεση των καθημερινών δραστηριοτήτων.
Καταπολέμηση του άγχους: Οι ασθενείς με Ρευματοειδή Αρθρίτιδα, πέρα από τα σωματικά, αντιμετωπίζουν και συναισθηματικά προβλήματα. Συναισθήματα που εκλύονται εξαιτίας της νόσου (φόβος, θυμός, απογοήτευση) σε συνδυασμό με τον πόνο και το φυσικό περιορισμό είναι δυνατόν να αυξήσουν τα επίπεδα άγχους.
Μολονότι δεν έχει αποδειχθεί ότι το άγχος επάγει τη Ρευματοειδή Αρθρίτιδα, συχνά μπορεί να δυσκολέψει τη ζωή με τη νόσο.
Το άγχος μπορεί να μειώσει την αντοχή στον πόνο. Διάφορες τεχνικές προσφέρονται για την αντιμετώπιση του άγχους. Τακτικές περίοδοι ανάπαυσης μπορούν να βοηθήσουν, όπως επίσης ασκήσεις χαλάρωσης.
Επιπλέον τα προγράμματα άσκησης, η συμμετοχή σε ομάδες ψυχολογικής υποστήριξης και το υψηλό επίπεδο επικοινωνίας με τους θεραπευτές βοηθούν στην καταπολέμηση του άγχους.
Υγιεινή διατροφή: Με εξαίρεση συγκεκριμένους τύπους ελαίων, δεν είναι επιστημονικά αποδεδειγμένο ότι κάποιο είδος τροφής βοηθά ή βλάπτει τους περισσότερους ασθενείς με Ρευματοειδή Αρθρίτιδα.
Προκαταρκτικές παρατηρήσεις από Έλληνες ερευνητές που όμως χρειάζονται επιβεβαίωση, έχουν υποδείξει μια πιθανή μείωση του κινδύνου ανάπτυξης Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας σε άτομα που διατρέφονται με ελαιόλαδο και χόρτα.
Παρόλο αυτά, μια ολοκληρωμένη διατροφή με αρκετές (αλλά όχι υπερβολικές) θερμίδες, πρωτεϊνες και ασβέστιο είναι σημαντική για τους ασθενείς. Ορισμένοι ασθενείς ίσως χρειαστεί να είναι πιο προσεκτικοί όσον αφορά την υπερκατανάλωση αλκοολούχων ποτών, εξαιτίας των φαρμάκων που τους χορηγούνται. Όσοι λαμβάνουν μεθοτρεξάτη χρειάζεται να αποφεύγουν το αλκοόλ.
Ολοκληρωμένη διατροφή με αρκετές αλλά όχι υπερβολικές θερμίδες, πρωτεϊνες και ασβέστιο είναι σημαντική για τους ασθενείς
Περιβάλλον: Ορισμένοι ασθενείς επισημαίνουν ότι η αρθρίτιδα επιδεινώνεται με τις απότομες αλλαγές του καιρού. Εντούτοις, δεν αποδεικνύεται ότι συγκεκριμένες κλιματολογικές συνθήκες μπορούν να ωφελήσουν ή να επιδεινώσουν τη νόσο. Μετακόμιση σε νέο τόπο διαμονής, με διαφορετικές κλιματολογικές συνθήκες, δεν επιφέρει μακροπρόθεσμες αλλαγές σε ασθενείς με Ρευματοειδή Αρθρίτιδα.
β. Φαρμακευτική αγωγή
Η πλειονότητα των ασθενών με Ρευματοειδή Αρθρίτιδα χρειάζεται να υποβάλλεται σε χρόνια φαρμακευτική αγωγή. Κάποιες ουσίες χρησιμοποιούνται για τη αντιμετώπιση της φλεγμονής, ενώ άλλες χορηγούνται μόνο για την ανακούφιση από τον πόνο. Η γενική κατάσταση του ασθενή, η παρούσα και αναμενόμενη εξέλιξη της νόσου, η χρονική διάρκεια χορήγησης των φαρμάκων, καθώς επίσης η αποτελεσματικότητα και οι πιθανές παρενέργειες αυτών, λαμβάνονται υπόψη κατά τη συνταγογράφηση της φαρμακευτικής αγωγής.
Η κύρια φαρμακευτική αγωγή της Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας συνίσταται στην χορήγηση ειδικών δραστικών ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων που εμποδίζουν την ανάπτυξη των φλεγμονών. Τα κυριότερα φάρμακα που χρησιμοποιούνται ανήκουν στην ομάδα των καλούμενων “τροποποιητικών της νόσου αντιρρευματικών φαρμάκων” και χορηγούνται προκειμένου να επιβραδύνουν την πορεία της νόσου (βλέπε μονογραφία“Τα αυτοάνοσα νοσήματα και η θεραπεία τους” ). Σε μεγάλες δόσεις είναι τοξικά και ορισμένα από αυτά έχουν αρχικά χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία του καρκίνου. Ωστόσο, σε μικρές δόσεις έχουν αποδειχθεί ιδιαίτερα αποτελεσματικά για τη θεραπεία των χρόνιων ρευματικών νοσημάτων. Έχει δειχθεί ότι καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται με την άμεση και αποφασιστική θεραπεία των νεοδιαγνωσθέντων ασθενών που παρουσιάζουν ενεργό νόσο, με σκοπό την άμεση καταστολή της προόδου των φλεγμονών και την αποτροπή μόνιμων ιστικών καταστροφών.
‘Ετσι, σε αντίθεση με ότι πιστευόταν στο παρελθόν, αυτές οι πιο δραστικές θεραπευτικές παρεμβάσεις επιχειρούνται όσο το δυνατόν νωρίτερα με την εμφάνιση της ασθένειας και συνίστανται στην χορήγηση αποτελεσματικών δόσεων των παραπάνω ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων. Επιπλέον, όταν η χορήγηση ενός μόνο φαρμάκου δεν είναι αποτελεσματική, χορηγείται συνδυασμός δύο ή περισσότερων φαρμάκων. Όπως ήδη προαναφέρθηκε, η επιλογή της καταλληλότερης αγωγής εξαρτάται τόσο από την σοβαρότητα όσο και από την δραστηριότητα της νόσου στον κάθε ασθενή. Ο θεράπων ιατρός είναι δυνατόν να τροποποιεί τον τύπο και την ποσότητα των φαρμάκων που χορηγεί, ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενούς.
γ. Χειρουργική Θεραπεία
Οι ασθενείς με σοβαρή αρθρική βλάβη είναι δυνατόν να υποβληθούν σε ποικίλες χειρουργικές επεμβάσεις. Πρωταρχικός σκοπός των επεμβάσεων είναι η μείωση του πόνου, η ανάκτηση της λειτουργικότητας των προσβεβλημένων αρθρώσεων και η βελτίωση της ικανότητας του ασθενή να εκτελεί καθημερινές δραστηριότητες. Όμως η χειρουργική επέμβαση δεν ενδείκνυται σε όλες τις περιπτώσεις και η απόφαση θα ω πρέπει να ληφθεί μόνο μετά από προσεκτική εξέταση μεταξύ ασθενή και ιατρού. Μαζί θα πρέπει να εκτιμήσουν τη γενικότερη κατάσταση υγείας του ασθενή, την κατάσταση της άρθρωσης ή του τένοντα που πρόκειται να χειρουργηθεί, όπως επίσης το λόγο, τους κινδύνους και τα πλεονεκτήματα της χειρουργικής επέμβασης.
Το κόστος αυτής Θα πρέπει να συνεκτιμηθεί. Μεταξύ των πιο συχνά εκτελούμενων χειρουργικών επεμβάσεων είναι η αντικατάσταση της άρθρωσης, η ανακατασκευή τενόντων και η υμενεκτομή.
Αντικατάσταση της άρθρωσης: Είναι η πιο συχνή επέμβαση σε ασθενείς με Ρευματοειδή Αρθρίτιδα και εκτελείται πρωτίστως για να ανακουφίσει από τον πόνο και να βελτιώσει ή να προστατεύσει την αρθρική λειτουργία. Οι τεχνητές αρθρώσεις δεν είναι πάντα μόνιμες και ίσως κάποια στιγμή θα χρειασθεί να αντικατασταθούν.
Ανακατασκευή τενόντων: Η Ρευματοειδής Αρθρίτιδα μπορεί να προκαλέσει βλάβη – ακόμη και ρήξη – των τενόντων, δηλαδή των ιστών που συνδέουν τον μυ με το οστό. Η συγκεκριμένη χειρουργική επέμβαση, που πραγματοποιείται με μεγαλύτερη συχνότητα στα χέρια, ανακατασκευάζει τον κατεστραμμένο τένοντα προσαρτώντας τον σε άλλον άθικτο. Η παραπάνω επέμβαση μπορεί να αποκαταστήσει τη λειτουργικότητα του χεριού, ειδικά εάν ο τένοντας έχει υποστεί ολοκληρωτική ρήξη.
Υμενεκτομή: Σε αυτή τη χειρουργική επέμβαση ο ιατρός ουσιαστικά απομακρύνει τον φλεγμαίνοντα αρθρικό υμένα. Υμενεκτομή σπάνια πραγματοποιείται σήμερα, γιατί αφενός δεν μπορεί να εξαιρεθεί όλος ο αρθρικός υμένας και αφετέρου ο ιστός που αφαιρείται, τελικά, αναπλάθεται. Η υμενεκτομή πραγματοποιείται στα πλαίσια χειρουργικής ανακατασκευής, ιδιαίτερα σε ανακατασκευή τενόντων.
Η πρόληψη της οστεοπόρωσης είναι ένα θέμα που οι ασθενείς συχνά χρειάζεται να συζητήσουν με τον ιατρό στα πλαίσια της μακροπρόθεσμης, συνεχούς φροντίδας
δ. Έλεγχος ρουτίνας και συνεχής φροντίδα
Η τακτική ιατρική παρακολούθηση είναι σημαντική για τον έλεγχο της πορείας της νόσου, καθορίζει την αποτελεσματικότητα και ενδεχόμενες παρενέργειες των φαρμάκων και τροποποιεί ανάλογα τη θεραπευτική αγωγή. O έλεγχος τυπικά συνδυάζει τη φυσική εξέταση με τη διενέργεια αιματολογικών, ουρολογικών και κατά περίπτωση άλλων εργαστηριακών εξετάσεων, όπως ακτινολογικών κλπ.
Η πρόληψη της οστεοπόρωσης είναι ένα θέμα που οι ασθενείς συχνά χρειάζεται να συζητήσουν με τον ιατρό στα πλαίσια της μακροπρόθεσμης, συνεχούς φροντίδας. Στην οστεοπόρωση τα οστά χάνουν ασβέστιο και μεταβάλλονται σε αδύναμα και εύθραυστα. Πολλές γυναίκες προχωρημένης ηλικίας έχουν αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση οστεοπόρωσης. Η προσβολή από Ρευματοειδή Αρθρίτιδα αυξάνει περαιτέρω τον κίνδυνο, ειδικά αν ο ασθενής λαμβάνει κορτικοστεροειδή (κορτιζόνη), όπως πρεδνιζολόνη. Οι συγκεκριμένες ασθενείς θα πρέπει να συμβουλευτούν τον ιατρό τους για τα δυνητικά πλεονεκτήματα των συμπληρωμάτων ασβεστίου και βιταμίνης D, της φαρμακευτικής υποκατάστασης ορμονών ή άλλων θεραπειών για την οστεοπόρωση.
ε. Εναλλακτικές και Συμπληρωματικές θεραπείες
Ειδικές δίαιτες, συμπληρώματα βιταμινών και άλλες εναλλακτικές προσεγγίσεις έχουν προταθεί για τη θεραπεία της Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας. Αν και πολλές από αυτές τις προσεγγίσεις ίσως να μην είναι επιζήμιες, εμπεριστατωμένες επιστημονικές μελέτες είτε δεν έχουν καταδείξει τα οριστικά πλεονεκτήματα αυτών των θεραπειών, ή δεν έχουν διεξαχθεί ποτέ. Κάποιες εναλλακτικές ή συμπληρωματικές θεραπείες είναι δυνατόν να βοηθήσουν τον ασθενή να αντιμετωπίσει ή να μειώσει το άγχος που συνεπάγεται η χρόνια νόσος.
Όπως συμβαίνει με κάθε θεραπεία, οι ασθενείς θα πρέπει να συζητούν με τους θεράποντες ιατρούς τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα, πριν ξεκινήσουν μια εναλλακτική ή νέου τύπου θεραπεία.
Οι σύγχρονοι επιστήμονες προσεγγίζουν τη Ρευματοειδή αρθρίτιδα μέσω οδών που ήταν αδιανόητοι πριν από μία δεκαετία
Εάν ο ιατρός εκτιμήσει ότι η προσέγγιση αυτή έχει αξία και δεν αποβαίνει επιζήμια, μπορεί να συμπεριληφθεί στο θεραπευτικό σχέδιο του ασθενή. Όμως, είναι σημαντικό να μην παραμελείται η τακτική φροντίδα υγείας.
Μενέλαος Ν. Μανουσάκης, Ρευματολόγος
