Ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής
Συγγραφέας Ιωάννης Κωτσικόρης Γράφτηκε στις ,
Η αορτή στην ρίζα της ξεκινάει με διάμετρο περίπου 31 mm, 32 mm περίπου είναι η ανιούσα αορτή, 28 mm είναι η κατιούσα θωρακική αορτή στο ύψος του αλλήρειου τρίποδα είναι περίπου 25-27mm, 20-23mm υπερνεφρικά και υπονεφρικά η διάμετρος του αγγείου είναι 14-21 mm. Ανεύρυσμα Κοιλιακής Αορτής είναι όταν η διάμετρος αορτής είναι >3 cm.
Συχνότητα Ανευρυσμάτων – η συχνότητα των ανευρυσμάτων της κοιλιακής αορτής είναι περίπου 3% με μεγαλύτερη στους λευκούς άνδρες που είναι περίπου 4,2%. στη χώρα μας η συχνότητα είναι περίπου 1%. Η συχνότητα των ανευρυσμάτων της θωρακικής αορτής είναι περίπου 6/100000 και σε ποσοστό 25% συνυπάρχει ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής. Σε ασθενείς με ΑΚΑ σε ποσοστό 25% συνυπάρχει ανεύρυσμα λαγονίων και σε ποσοστό 10% συνυπάρχει ανεύρυσμα ιγνυακής. Το ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής αποτελεί 13η αιτία θανάτου στις ΗΠΑ, την 3η αιτία αιφνίδιου θανάτου (16000 θάνατοι/έτος) ενώ στις νεκροψίες περίπου 3% από 1.8% έως 6,6%.
Παράγοντες κινδύνου Ανευρύσματος Κοιλιακής Αορτής – οι παράγοντες κινδύνου του ανευρύσματος είναι το κάπνισμα, η κληρονομικότητα, η ηλικία, η αθηροσκλήρωση, το φύλλο, η περιφερική αγγειακή νόσος και η χρόνια αναπνευστική νόσος περιοριστικού τύπου.
Κλινική εικόνα Ανευρύσματος Κοιλιακής Αορτής – τις πιο πολλές φορές είναι ασυμπτωματικό και η διάγνωση γίνεται τυχαία (70-75%). Σε μερικές περιπτώσεις ο ασθενής μπορεί να έχει κοιλιακό αίσθημα παλμών η χρόνιο άτυπο κοιλιακό/οσφυϊκό άλγος. Σε ποσοστό 20-25% μπορεί να έχουμε ρήξη του ανευρύσματος με αιφνίδιο άλγος στην κοιλιά ή στην οσφύ και μπορεί να ακτινοβολεί στους γλουτούς, στις βουβώνες, στο όσχεο, στους όρχεις ή στο σκέλος. Το άλγος είναι συνεχής ή κωλικοειδής και συνοδευται με καταπληξία, σφύζουσα κοιλιακή μάζα και συγκοπτικό επεισόδιο. Το ποσοστό θνητότητας της ρήξης είναι περίπου 80%, 35% πεθαίνουν πριν φράσουν στο νοσοκομείο, 35% πεθαίνουν στο νοσοκομείο. Επίσης το ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής μπορεί να εκφραστεί με εικόνα θρομβοεμβολικών συμβαμάτων (κυρίως τα μικρά ανευρύσματα και όταν ο θρόμβος κάνει προεκβολές και η ταχύτητες είναι μεγάλες) η με εικόνα πίεσης παρακείμενων δομών (υδρονέφρωση, διάβρωση σπονδύλου κ.α.).
Βήματα που θα πρέπει να ακολουθηθούν σε ασθενή με Ανεύρυσμα Κοιλιακής Αορτής – σε όλους τους ασθενείς με ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής θα πρέπει να ακολουθηθούν τα παρακάτω βήματα για την επιλογή της καλύτερης αντιμετώπισης.
1. Λήψη ιστορικού από τον ασθενή και κλινική εξέταση – από το ιστορικό θα πρέπει να εντοπιστούν οι παράγοντες κινδύνου ενώ η ευαισθησία της κλινικής εξέτασης εξαρτάτε από την διαμέτρου του ανευρύσματος. Σε ανευρύσματα με διάμετρο 3.0-3.9cm είναι περίπου 29%, με διάμετρο 4.0-4.9cm είναι 50% και σε διάμετρο ≥ 5.0cm είναι 76%.
2. Εκτίμηση κινδύνου ρήξης – ο κίνδυνος ρήξης ενός ανευρύσματος εξαρτάται από διάφορους παράγοντες όπως η μέγιστη εγκάρσια διάμετρος, συνοδοί κλινική παράγοντες, μορφολογία του ανευρύσματος και άλλους. Ανευρύσματα με μέγιστη εγκάρσια διάμετρο μικρότερη από 4cm έχουν κίνδυνο ρήξης στο 1 χρόνο περίπου 0%, με διάμετρο 4-5cm έχον κίνδυνο ρήξης 0,5-5%, 5-6cm περίπου 3-15%, 6-7cm έχουν 10-20%, 7-8cm κίνδυνο 20-40% και σε ανευρύσματα με μέγιστη διάμετρο άνω των 8cm ο κίνδυνος ρήξης είναι 30-50%. Άλλοι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο ρήξης είναι το γυναικείο φύλο, το οικογενειακό ιστορικό, η υπέρταση, ΧΑΠ, το κάπνισμα καθώς και η μορφολογία του ανευρύσματος όπως η ασύμμετρη διόγκωση, μικρές τοπικές διογκώσεις (blisters) και η ταχεία αύξηση του μεγέθους. Άλλοι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο ρήξης είναι τα αυξημένα επίπεδα ΜΜΡ-9 και τα χαμηλά επίπεδα α1 – αντιθρυψίνης.
3. Εκτίμηση προσδόκιμου επιβίωσης – οι παράγοντες που μειώνουν το προσδόκιμο επιβίωσης σε ασθενείς με ΑΚΑ είναι η ηλικία, καρδιοπάθεια, ΧΑΠ, ΧΝΑ, κάπνισμα Το προσδόκιμο επιβίωσης με βάση την ηλικία σε ασθενείς 60 ετών είναι περίπου 13 χρόνια, σε ηλικία 65 περίπου 11, 70 ετών το προσδόκιμο είναι περίπου 10, σε ηλικία 75 είναι 8 χρόνια, 6 χρόνια είναι σε ηλικία 80 και τέλος σε ασθενής άνω των 85 χρονών το προσδόκιμο είναι περίπου 5 χρόνια. Εάν το προσδόκιμο είναι φτωχό τότε ο ασθενής αντιμετωπίζεται συντηρητικά, ένα το προσδόκιμο είναι μακρό η ενδιάμεσο τότε πάμε στο επόμενο βήμα να γίνει εκτίμηση του χειρουργικού κινδύνου.
4. Εκτίμηση χειρουργικού κινδύνου – εάν ο κίνδυνος είναι υψηλός τότε ο ασθενής θα αντιμετωπιστεί συντηρητικά – ρύθμιση επιβαρυντικών παραγόντων, εάν ο κίνδυνος είναι χαμηλός η ενδιάμεσος θα πρέπει να γίνει απεικονιστικός έλεγχος.
5. Απεικονιστικός έλεγχος – ο απεικονιστικός έλεγχος γίνετε με αξονική τομογραφία η με μαγνητική τομογραφία με σκοπό να προσδιοριστούν τα ανατομικά χαρακτηριστικά του ανευρύσματος και γίνει μορφομετρικός έλεγχος. Σε μερικές περιπτώσεις ο ασθενείς θα πρέπει να υποβληθεί και σε αγγειογραφικό έλεγχο.
6. Ενημέρωση του ασθενή – για τους τρόπους αντιμετώπισης του ανευρύσματος κοιλιακής αορτής. Έτσι λοιπόν οι τρόποι αντιμετώπισης είναι η συντηρητική αντιμετώπιση, η ανοιχτή αποκατάσταση, η ενδαγγειακή αποκατάσταση και οι υβριδικές επεμβάσεις. Η συντηρητική αντιμετώπιση ανευρύσματος κοιλιακής αορτής περιλαμβάνει την διακοπή καπνίσματος, την ρύθμιση επιπέδων χοληστερίνης (επιβράδυνση αθηροσκλήρωσης) και την ρύθμιση της αρτηριακής υπέρτασης. Τα φάρμακα που χορηγούνται είναι οι στατίνες (μείωση χοληστερίνης, σταθεροποίηση πλακάς, αναστολή χρονιάς φλεγμονής, αναστολή πρωτεολυτικής δραστηριότητας, μείωση οξειδωτικού stress, βελτίωση λειτουργίας ενδοθηλίου) και οι MMP αναστολείς – τετρακυκλίνη, δοξυκυκλινη, ροξιθρομυκίνη.
7. Λεπτομερή ενημέρωση του ασθενή – για τις ενδείξεις αντιμετώπισης του ανευρύσματος, τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της κάθε μεθόδου, τις ενδείξεις και αντενδείξεις για κάθε μέθοδο και τις πιθανές επιπλοκές των μεθόδων.
Ενδείξεις Αντιμετώπισης Ανευρύσματος Κοιλιακής Αορτής – οι ενδείξεις αντιμετώπισης ενός ανευρύσματος είναι το επώδυνο ανεύρυσμα (κοιλιακό ή οσφυϊκό άλγος), το ατρακτοειδές ανεύρυσμα άνω 5,5 εκ. (επί απουσίας σημαντικής συννοσηρότητας), το σακοειδές ανεύρυσμα, όταν υπάρχει αύξηση διαμέτρου μεγαλύτερη των 8 mm στο έτος και οι επιπλοκές ανευρύσματος (ραγέν ανεύρυσμα).
Πλεονεκτήματα Ανοιχτής Αποκατάστασης – επιβεβαιωμένη επέμβαση με κλινική επιτυχία τα τελευταία 40 χρόνια και επιβεβαιωμένα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Μειονεκτήματα Ανοιχτής Αποκατάστασης – ευρεία λαπαροτομία, 30–90 λεπτά αποκλεισμού της αορτής, μεγάλη διάρκεια επέμβασης, διεγχειρητικές επιπλοκές, μετεγχειρητικές επιπλοκές, 1–2 μέρες σε μονάδα εντατικής παρακολούθησης, 7–14 μέρες νοσηλείας, 4–6 εβδομάδες ανάρρωσης, μετεγχειρητικές κήλες (16,2%), κ.ά.
Αντενδείξεις Ανοιχτής Αποκατάστασης – οι αντενδείξεις για ανοιχτή αποκατάσταση είναι ο υψηλός κίνδυνος αναισθησίας, η παχυσαρκία, η καρδιολογική συννοσηρότητα και η εχθρική κοιλιά.
Επιπλοκές Ανοικτής Αποκατάστασης Ανευρύσματος Κοιλιακής Αορτής – οι επιπλοκές σε ανοιχτή αποκατάσταση μπορεί να είναι ο θάνατος (λιγότερο από 5%), καρδιακές επιπλοκές (15%), οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου (2-8%), πνευμονικές επιπλοκές (8-12%), πνευμονία (5%), νεφρικές επιπλοκές 5-12%, εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (8%) και πνευμονική εμβολή σε χαμηλό ποσοστό λόγο της χρήσης ηπαρίνης, αιμορραγία (2-5%), εγκεφαλικό επεισόδιο (1%), ισχαιμία άκρου (1-4%), ισχαιμία νωτιαίου μυελού (1%), μόλυνση μοσχεύματος (1%), θρόμβωση μοσχεύματος (1%), διαταραχές σεξουαλικής λειτουργίας, ιατρογενής κακώσεις (κάκωση ουρητήρα, κάκωση σπλήνα, κάκωση παγκρέατος – παγκρεατίτιδα), επιπλοκές από το γαστρεντερικό (1-2% – παραλυτικός ειλεός, ισχαιμία κόλου), καθυστερημένες επιπλοκές (3% – αναστομωτικό ψευδανεύρυσμα, λοίμωξη μοσχεύματος, αορτοεντερική επικοινωνία 0,9% στα 5 χρόνια, θρόμβωση σκέλους 3% στα 10 χρόνια).
Πλεονεκτήματα Ενδαγγειακής Αντιμετώπισης (EVAR) – ελάχιστα επεμβατική μέθοδος, αποφυγή γενικής αναισθησίας, μειωμένος κίνδυνος περιεγχειρητικού θανάτου, ταχεία ανάρρωση, ταχύτερη σίτιση του ασθενή, μειωμένη μετάγγιση και απώλεια αίματος, μειωμένη παραμονή στο νοσοκομείο και λιγότερες συστηματικές επιπλοκές τις πρώτες 30 ημέρες.
Ενδείξεις για Ενδαγγειακή Αντιμετώπιση – στις ενδείξεις για ενδαγγειακή αντιμετώπιση συμπεριλαμβάνονται η ομάδα ασθενών «υψηλού» κινδύνου – σοβαρές συστηματικές νόσους με υψηλό περιεγχειρητικό κίνδυνο: καρδιακές νόσους (πρόσφατο έμφραγμα, συμπιεστική καρδιακή ανεπάρκεια. ασταθής στηθάγχη), νεφρικές νόσους (χρόνια ουραιμία, clearance κρεατινίνης < 40 < ml/min), πνευμονικές νόσους (εμφύσημα, δύσπνοια σε ανάπαυση), παχυσαρκία (45 Kgr ή > 100%; άνω του ιδεατού βάρους), ηλικία: > 80 ετών, υψηλός κίνδυνος αναισθησίας. Άλλη ομάδα ασθενών που αποτελούν απόλυτη ένδειξη για ενδαγγειακή αντιμετώπιση είναι οι ασθενείς με «εχθρική» κοιλιά, αορτικά προβλήματα (προηγηθείσα επέμβαση κάτωθεν των νεφρικών-θρομβενδαρτηρεκτομή), φλεγμονώδεις παθήσεις (φλεγμονώδης ενδοκοιλιακή νόσος, ενδοκοιλιακό απόστημα ή συρίγγιο, ντεροστομία/κολοστομία), ουλώδεις εξεργασίες (προηγηθείσες πολλαπλές ενδοκοιλιακές επεμβάσεις, συμφύσεις, ακτινοθεραπεία, οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση), κακοήθεις νόσοι (ανεγχείρητες πρωτοπαθείς ή μεταστατικές εντοπίσεις-ενδοκοιλιακά ή οπισθοπεριτοναϊκά).
Αντενδείξεις για Ενδαγγειακή Αντιμετώπιση – οι αντενδείξεις είναι η μορφολογία ανευρύσματος, δηλαδή τα ανατομικά χαρακτηριστικά του κεντρικού αυχένα (μήκος αυχένα μικρότερος των 10mm, διάμετρος υπονεφρικού αυχένα μεγαλύτερη από 30mm, παρουσία κυκλοτερούς επασβέστωσης, παρουσία τοιχωματικού θρόμβου, γωνίωση κεντρικού αυχένα μικρότερη από 90º), τα ανατομικά χαρακτηριστικά των λαγόνιων αρτηριών (πολύ μεγάλες ελικώσεις – μεγαλύτερες των 90º, εκσεσημασμένες επασβεστώσεις, διάμετρος κοινών λαγονίων μικρότερές των 18mm, μήκος κοινών λαγονίων μεγαλύτερές των 20mm, διάμετρος έξω λαγονίων μικρότερες των 7mm. Άλλες αντενδείξεις για ενδαγγειακή αντιμετώπιση είναι η κακοήθης παχυσαρκία δηλαδή σωματικό βάρος άνω των 130 κιλών (αναποτελεσματική ακτινοσκόπηση, αδυναμία χρήσης/στήριξης ακτινοσκοπικής κλίνης), σοβαρή θρομβοφιλία (κίνδυνος αιμορραγίας αλλά και θρόμβωσης, εμμένουσα ενδοδιαφυγή), ενεργός συστηματική λοίμωξη (ο κίνδυνος επιμόλυνσης του ενδομοσχεύματος είναι αυξημένος), ηλικία κάτω των 18 ετών (δεν υπάρχουν προοπτικές κλινικές μελέτες οι αορτές έχουν μικρές διαμέτρους αύξηση της διαμέτρου της αορτής με την αύξηση της ηλικίας), κύηση και γαλουχία, νόσοι συνδετικού ιστού, αγγειίτιδες και άλλες.
Επιπλοκές ενδαγγειακής αντιμετώπισης – οι επιπλοκές της ενδαγγειακής αντιμετώπισης είναι οι ενδοδιαφυγές (συνηθέστερη επιπλοκή με ποσοστά 20-30%), μετανάστευση ενδομοσχεύματος, θρόμβωση σκέλους, μόλυνση ενδομοσχεύματος, τραυματισμός (κάκωση αρτηριών πρόσβασης, διαχωρισμός η ρήξη αρτηριών πάνω από τις νεφρικές), εμβολή (μικροεμβολισμός νεγρικών αρτηριών- νεφρική ανεπάρκεια, περιφερική εμβολή- ισχαιμία), αποτυχία μηχανισμού έκπτυξης ενδομοσχεύματος, σύνδρομο που εμφανίζεται με την εμφύτευση – post implant syndrome (πυρετός μέχρι και 40 βαθμούς, αδυναμία, πόνο στην οσφύ, χωρίς λευκοκυτάρωση, οφείλετε μάλλον στην θρόμβωση του ανευρυσματικού σάκου και εχει διάρκεια 10 περίπου ημέρες), νεφρική ανεπάρκεια, εντερική και γλουτιαία ισχαιμία, απώτερες αλλαγές στη μορφολογία του ανευρύσματος, δομική φθορά των ενδομοσχευμάτων, ανευρυσματοποίηση αυχένα, ύγρωμα και ενδοτάση.
8. Επιλογή Μεθόδου και Προεγχειρητικός Σχεδιασμός – αφού έχων γίνει όλα τα παραπάνω βήματα και σωστή ενημέρωση του ασθενή και έχουμε αποκλείσει όλες τις προαναφερόμενες γενικές αντενδείξεις, τηρώντας όλες οι ανατομικές προϋποθέσεις από την αξονική τομογραφία σχεδιάζομε το χειρουργικό πλάνο με σκοπό την καλύτερη θεραπευτική επιλογή για ένα άριστο χειρουργικό αποτέλεσμα.
