Στεφανιαία Νόσος
Συγγραφέας Πέτρος Αλτσιτζόγλου Γράφτηκε στις ,
Τα νοσήματα της καρδιάς και των αγγείων, δηλ. τα καρδιαγγειακά νοσήματα, ευθύνονται για υψηλό ποσοστό θανάτων (49%) αποτελώντας την κύρια αιτία στις χώρες του δυτικού κόσμου.
Στο γεγονός αυτό συμβάλλει η συνεχής γήρανση των πληθυσμών με επικράτηση των ηλικιωμένων και οι κακές διατροφικές συνήθεις στις δυτικές κοινωνίες.
Στα καρδιοαγγειακά νοσήματα η στεφανιαία νόσος αποτελεί την πρωταρχική αιτία θανάτων στις σύγχρονες κοινωνίες. Οφείλεται στην προσβολή των στεφανιαίων αρτηριών της καρδιάς από αθηρωμάτωση η οποία οδηγεί σε στένωση των αρτηριών από αθηρωματικές πλάκες.
Όταν λοιπόν το τοίχωμα των στεφανιαίων αρτηριών με την συνεχή εναπόθεση χοληστερίνης και ασβεστίου σχηματίζει την αθηρωματική πλάκα έχουμε την βαθμιαία στένωση του αυλού της αρτηρίας η οποία στην εξέλιξή της διαταράσσει την ομαλή αιμάτωση και παροχή οξυγόνου.
Όταν η αθηρωματική πλάκα υπόκειται σε τραυματισμούς ή ρήξη, πυροδοτείται ο μηχανισμός δημιουργίας θρόμβου με συνέπεια τη σημαντική στένωση ή πολλές φορές και την πλήρη απόφραξη της αρτηρίας με διακοπή της αιμάτωσης. Το κύριο σύμπτωμα της στεφανιαίας νόσου αποτελεί η στηθάγχη.
Η στηθάγχη εκδηλώνεται με πόνο, αίσθημα βάρους ή δυσφορίας στο κέντρο του θώρακα πίσω από το στέρνο ή διάχυτα στο θώρακα. Έχει πολλές φορές χαρακτήρα σφιξίματος, καψίματος ή πίεσης και μπορεί να έχει αντανάκλαση στη ράχη, στο λαιμό, στο σαγόνι ή στα άνω άκρα κυρίως αριστερό με επέκταση στην εσωτερική πλευρά του βραχίονα μέχρι το μικρό δάκτυλο του χεριού. Πολλές φορές ο στηθαγχικός πόνος ξεκινά από το επιγάστριο (στομάχι) και αντανακλά στο στέρνο.
Ο πόνος μπορεί να συνοδεύεται επίσης από εκδηλώσεις όπως ναυτία, έμετο και κρύο ιδρώτα ή αίσθημα αδυναμίας. Η διάρκεια του στηθαγχικού πόνου περιορίζεται σε μερικά λεπτά συνήθως κάτω από 20-30 λεπτά και περνά μόνος του μετά από ανάπαυση ή χρήση υπογλώσσιων δισκίων νιτρογλυκερίνης. Μεγαλύτερη διάρκεια πόνου είναι ύποπτη για σοβαρότερες καταστάσεις όπως το έμφραγμα του μυοκαρδίου.
Προδιαθετικοί παράγοντες στεφανιαίας νόσου. Είναι οι παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με την αυξημένη πιθανότητα μελλοντικής εμφάνισης στεφανιαίας νόσου σε σχέση με άτομα χωρίς αυτόν τον παράγοντα κινδύνου.
Παράγοντες Εμφάνισης της Στεφανιαίας Νόσου
Θα αναφερθούμε επιγραμματικά στους κυριότερους παράγοντες που βάσει εκτεταμένων επιδημιολογικών ερευνών έχουν συνδυασθεί με την εμφάνιση της στεφανιαίας νόσου.
- Δυσλιπιδαιμία
- Αύξηση Ολικής Χοληστερίνης
- Αυξημένη LDL – Χοληστερίνη
- Χαμηλή HDL – Χοληστερίνη
- Αυξημένος Λόγος Ολικής προς HDL – Χοληστερίνη
- Αυξημένη Λιποπρωτεΐνη Α
- Αυξημένα Τριγλυκερίδια
- Σακχαρώδης Διαβήτης και η Αντίσταση στην Ινσουλίνη
- Αρτηριακή Υπέρταση
- Κάπνισμα
- Οικογενειακό Ιστορικό
- Παχυσαρκία
- Ψυχοκοινωνικοί Παράγοντες – Άγχος
- Φύλο (Άνδρες περισσότερο εκτεθειμένοι)
- Χρήση Αντισυλληπτικών Φαρμάκων
Κλινικές Εκδηλώσεις της Στεφανιαίας Νόσου
Για περιγραφικούς, αλλά κυρίως για κλινικούς και προγνωστικούς λόγους η στηθάγχη ταξινομείται σε επιμέρους μορφές.
Ασυμπτωματική
Είναι η φάση χωρίς συμπτώματα, όπου υπάρχει κάποιος βαθμός στένωσης των στεφανιαίων αρτηριών, όχι όμως σε βαθμό που να μην μπορεί να εξασφαλισθεί η ικανοποιητική παροχή οξυγόνου στο μυοκάρδιο ακόμα και σε συνθήκες αυξημένων απαιτήσεων όπως έντονη σωματική άσκηση.
Σταθερή Στηθάγχη
Η μορφή αυτή στηθάγχης χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση θωρακικού πόνου σε έντονη σωματική κόπωση, συναισθηματική φόρτιση ή μεταβολές της θερμοκρασίας του περιβάλλοντος. Συνήθως δεν υπάρχει ουσιαστική επιδείνωση των συμπτωμάτων για αρκετό χρονικό διάστημα. Στην πλειονότητα των ασθενών οφείλεται στην ύπαρξη «σταθερής» αθηρωματικής πλάκας σε μία τουλάχιστον μεγάλη αρτηρία. Η μορφή αυτή στηθάγχης αποτελεί μία σχετικά καλοήθη κλινικά κατάσταση υπό την έννοια ότι προειδοποιεί τον πάσχοντα και εξελίσσεται αργά προσφέροντας έτσι τη δυνατότητα της έγκαιρης και κατάλληλης αντιμετώπισης.
Ασταθής Στηθάγχη
Χαρακτηρίζεται η στηθάγχη όταν η βαρύτητα των συμπτωμάτων επιδεινώνεται απότομα, δηλ. αυξάνεται η συχνότητα ή και η διάρκειά τους χωρίς να υπάρχει φανερό αίτιο της αύξησης των μυοκαρδιακών αναγκών σε οξυγόνο. Η ασταθής στηθάγχη εμφανίζεται με την μορφή σοβαρής στηθάγχης πρόσφατης έναρξης, ως επιδεινούμενη στηθάγχη ή ως στηθάγχη ηρεμίας. Οφείλεται σε εξέλκωση ή ρήξη αθηρωματικής πλάκας στεφανιαίου αγγείου και σχηματισμό ενδαγγειακού θρόμβου. Είναι σαφές ότι μια τέτοια ασταθής κατάσταση πρέπει να αντιμετωπίζεται με εισαγωγή σε νοσοκομείο.
Οξύ Έμφραγμα του Μυοκαρδίου
Ονομάζεται η νέκρωση μιας περιοχής του καρδιακού μυός, που οφείλεται στην οξεία διακοπή της παροχής αίματος και οξυγόνου στο συγκεκριμένο τμήμα. Η διακοπή της παροχής αίματος οφείλεται σε αιφνίδια απόφραξη λόγω ανάπτυξης θρόμβου πάνω σε μια αθηρωματική πλάκα ή διαχωρισμό του αγγείου, σπανιότερα δε μπορεί να οφείλεται σε παρατεταμένο σπασμό. Όσο εγγύτερα εμφανίζει η απόφραξη στο στεφανιαίο δίκτυο, τόσο μεγαλύτερη είναι και η έκταση της νέκρωσης.
Ο στηθαγχικός πόνος στο έμφραγμα διαρκεί πάνω από 30 λεπτά ή ώρες και δεν υποχωρεί με υπογλώσσια δισκία νιτρογλυκερίνης. Η άμεση μεταφορά του ασθενούς με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου σε νοσοκομείο αποκτά ιδιαίτερη σημασία εάν αναλογισθούμε ότι το έμφραγμα αποτελεί μία από τις συχνότερες αιτίες θανάτου στις δυτικές χώρες.
Τα τελευταία χρόνια η λειτουργία των μονάδων εντατικής θεραπείας και η δυνατότητα οργανωμένων νοσοκομείων με αιμοδυναμικά εργαστήρια για την εφαρμογή της άμεσης διάνοιξης των αγγείων με αγγειοπλαστική έχει βελτιώσει σημαντικά την πρόγνωση.
Αιφνίδιος Καρδιακός Θάνατος
Αποτελεί την πλέον δραματική εκδήλωση της στεφανιαίας νόσου. Ως αιφνίδιος ορίζεται ο απροσδόκητος καρδιακός θάνατος, ο οποίος επέρχεται σε διάστημα μικρότερο μιας ώρας από την έναρξη τω συμπτωμάτων σε ασθενείς που προηγούμενα είτε δεν είχαν ενοχλήματα ή είχαν σταθερή κλινική κατάσταση. Χαρακτηριστικά στο 25% των περιπτώσεων ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος αποτελεί την πρώτη και δυστυχώς μοιραία εκδήλωση της στεφανιαίας νόσου.
Συνεπώς η στεφανιαία νόσος είναι μια ύπουλη πάθηση που δεν συγχωρεί χαλαρότητα και αμέλεια ούτε από την πλευρά του πασχόντος ούτε από την πλευρά του θεράποντος ιατρού. Άρα πρωταρχική σημασία έχει η εντόπιση των ατόμων που έστω και χωρίς εκδήλωση συμπτωμάτων έχουν πολλούς επιβαρυντικούς παράγοντες για εκδήλωση της στεφανιαίας νόσου.
Διάγνωση της Στεφανιαίας Νόσου
Η διάγνωση γίνεται με:
- Ιστορικό ασθενούς, κλινική εξέταση. ΗΚΓ ηρεμίας
- Δοκιμασία κοπώσεως με κυλινδρικό τάπητα ή εργομετρικό ποδήλατο
- Απλό (triplex) και δυναμικό υπερηχοκαρδιογράφημα (stress echo)
- Στατικό και δυναμικό σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου
- Αξονική στεφανιογραφία (CT – στεφανιογραφία)
- Κλασσική στεφανιογραφία.
Θεραπεία της Στεφανιαίας Νόσου
Η θεραπεία της στεφανιαίας νόσου συνιστάται σε:
- Φαρμακευτική αγωγή: έχει σαν στόχο τον περιορισμό των συμπτωμάτων και την βελτίωση της επιβίωσης των ασθενών
- Φάρμακα που βελτιώνουν τα συμπτώματα στηθάγχης όπως νιτρώση,αναστολείς και αναστολείς του ασβεστίου.
- Χορήγηση αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων συνήθως ασπιρίνης.
- Φάρμακα που χορηγούνται για την αντιμετώπιση της αρτηριακής υπέρτασης, υπερλιπιδαιμίας, σακχαρώδους διαβήτη.
- Αγγειοπλαστική (μπαλονάκι)
Όταν μετά από στεφανιογραφία διαπιστωθούν μία ή περισσότερες αρτηρίες με βλάβες πάνω από 70-75% τότε προχωράμε σε διάνοιξη της ή των αρτηριών με αγγειοπλαστική και τοποθέτηση stent.
- Επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (by-pass) Είναι η χειρουργική επέμβαση ανοικτής καρδιάς όπου διορθώνεται η αιμάτωση της καρδιάς μετά από παράκαμψη των στενωμένων τμημάτων των αρτηριών μέσω φλεβικών ή αρτηριακών μοσχευμάτων του ιδίου του ασθενούς. Γίνεται μετά από τομή και διάνοιξη του στέρνου όπου στη συνέχεια δίδονται φάρμακα για να σταματήσει η λειτουργία της καρδιάς και η αιμάτωση των οργάνων του σώματος γίνεται με την χρησιμοποίηση του μηχανήματος εξωσωματικής κυκλοφορίας.
Όταν η επέμβαση γίνεται δίχως να σταματήσει η λειτουργία της καρδιάς κάτι που δεν καθιστά αναγκαίο τη χρησιμοποίηση μηχανήματος εξωσωματικής κυκλοφορίας εννοούμε ότι η επέμβαση γίνεται με πάλουσα καρδία. Όταν η επέμβαση δεν γίνεται με τομή του στέρνου και διάνοιξη του θώρακα αλλά μέσω μικρών τομών στο θώρακα και με πάλουσα καρδία καλείται minimal invasive by-pass.
Με αυτόν τον τρόπο αντιμετωπίζονται στενώσεις στην κεντρική αρτηρία ήτοι τον πρόσθιο κατιόντα κλάδο. Η τεχνική αυτή δεν δύναται να εφαρμοσθεί όταν πρέπει να γίνει επέμβαση και στις άλλες αρτηρίες.
Πέτρος Αλτσιτζόγλου, Επεμβατικός Καρδιολόγος
