Με νεφροπάθεια ο ένας στους δέκα Έλληνες
Συγγραφείς: Αθανάσιος Διαμαντόπουλος, Δημήτριος Γρέκας, Δημήτριος Βλαχάκος & Ερασμία Ψημένου Γράφτηκε στις ,
Σε σύγχρονη ‘μάστιγα’ αναδεικνύονται καθημερινά οι νεφροπάθειες, οι οποίες πλήττουν σήμερα ολοένα και μεγαλύτερο αριθμό συνανθρώπων μας, τόσο στην Ελλάδα όσο και διεθνώς.
Σύμφωνα με επίσημα στατιστικά στοιχεία, εκτιμάται ότι σήμερα στη χώρα μας οι νεφροπαθείς ασθενείς ανέρχονται σε περίπου 1.000.000, δηλαδή το 10% του συνολικού πληθυσμού!
Σακχαρώδης διαβήτης και υπέρταση ευθύνονται σχεδόν για 3 στα 4 (ποσοστό 71%) περιστατικά νεφρικής νόσου. Περιστατικά τα οποία είτε καταλήγουν σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, υποβαθμίζοντας δραματικά την ποιότητα ζωής του ασθενούς, είτε τον οδηγούν στο θάνατο από άλλες αιτίες, με πιο συχνές τα καρδιαγγειακά συμβάματα και εγκεφαλικά επεισόδια, καθώς και άλλες περιφερικές αγγειακές παθήσεις.
Η μεταμόσχευση νεφρού εξακολουθεί να αποτελεί την πλέον ενδεδειγμένη θεραπευτική αντιμετώπιση της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου, παρά τη σημαντική βελτίωση των μεθόδων αιμοκάθαρσης και περιτοναϊκής κάθαρσης, και παρά την ανάγκη λήψης ισχυρών ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων εκ μέρους του μεταμοσχευμένου ασθενή.
Υπάρχουν, μάλιστα, μελέτες που δείχνουν ότι οι ασθενείς που είναι σε λίστα αναμονής για μεταμόσχευση, και μέχρι να βρεθεί μόσχευμα κάνουν αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση, παρουσιάζουν μεγαλύτερη θνητότητα από ασθενείς της ίδιας ηλικίας που έχουν ήδη μεταμοσχευθεί.
Τα παραπάνω τόνισαν σε συνέντευξη τύπου ο Πρόεδρος του Ελληνικού Κολλεγίου Νεφρολογίας και Υπέρτασης (Ε.ΚΟ.Ν.Υ.), Αμ. Επ. Καθηγητής κ. Αθανάσιος Διαμαντόπουλος, ο Καθηγητής Παθολογίας – Νεφρολογίας Α.Π.Θ. κ. Δημήτριος Γρέκας, ο Αν. Καθηγητής Παθολογίας – Νεφρολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών κ. Δημήτριος Βλαχάκος και η Επιμελήτρια Α’ του Νεφρολογικού Τμήματος του Γ.Ν.Α. ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ κ. Ερασμία Ψημένου. Η συνέντευξη πραγματοποιήθηκε με αφορμή τη διεξαγωγή του 1ου Πανελληνίου Συνεδρίου και του 11ου Κύκλου των ‘Αλκυονίδων Ημερών Νεφρολογίας’ του Ε.ΚΟ.Ν.Υ., τα οποία θα πραγματοποιηθούν στις 27-29 Ιανουαρίου 2011 στην Πάτρα (ξενοδοχείο Astir).
Όπως εξήγησε ο κ. Διαμαντόπουλος, πρόκειται για ένα σημαντικό επιστημονικό γεγονός στο οποίο θα συμμετάσχουν έγκριτοι ειδικοί που έχουν συμβάλει ουσιαστικά στην εξέλιξη της Νεφρολογίας στη χώρα μας.
Διαβήτης και νεφροπάθειες
Στη στενή σχέση σακχαρώδη διαβήτη και νεφροπαθειών αναφέρθηκε ο κ. Γρέκας. Όπως τόνισε, έως και πάνω από το 35% όλων των ασθενών με διαβήτη και των δύο τύπων (1,2) τελικά θα παρουσιάσουν νεφροπάθεια μετά από 25 με 30 χρόνια νόσου. Σχεδόν το 45% των ασθενών που ξεκινούν χρόνια αιμοκάθαρση εμφανίζουν ως αιτία τη διαβητική νεφροπάθεια. Σύμφωνα, μάλιστα, με την Ετήσια Αναφορά Δεδομένων του U.S. Renal Data System 2007 (http://www.usrds.org/), η συχνότητα εμφάνισης νεφροπάθειας εξαιτίας του διαβήτη φαίνεται να αυξάνεται σε ποσοστά πάνω από το 50% για τα έτη 2005 – 2020 στις ΗΠΑ, γεγονός που αντανακλά και την αύξηση του πληθυσμού των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2.
Την εξέλιξη της διαβητικής νεφροπάθειας χαρακτηρίζουν πέντε κλινικά στάδια. Η σταδιοποίηση βασίζεται στις τιμές του ρυθμού σπειραματικής διήθησης, του ποσοστού απέκκρισης λευκωματίνης στα ούρα και της συστηματικής αρτηριακής πίεσης. Τα στάδια περιγράφουν καλύτερα την κατάσταση στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, καθώς οι ασθενείς σε αυτόν είναι συχνά μικρής ηλικίας και, κατά βάση, δεν έχουν αναπτύξει ακόμη άλλες συστηματικές νόσους (π.χ. υπέρταση).
Σε αντίθεση με τους διαβητικούς τύπου 1, οι διαβητικοί τύπου 2 έχουν ήδη υπέρταση με την εμφάνιση της νόσου, επεσήμανε ο Καθηγητής. Λόγω του υψηλού δείκτη θνησιμότητας από καρδιαγγειακά νοσήματα, πολλοί διαβητικοί τύπου 2 καταλήγουν πριν εμφανίσουν νεφροπάθεια τελικού σταδίου. Ακόμα και κατά τη χρόνια αιμοκάθαρση, το ποσοστό θανάτων από καρδιαγγειακά συμβάματα στους διαβητικούς είναι σχεδόν 50% υψηλότερο σε σύγκριση με τους μη διαβητικούς, φτάνοντας σε επίπεδα 120 θανάτων ανά 1.000 ασθενείς μετά από 1 χρόνο αιμοκάθαρσης.
Έγκυρες διεθνείς επιστημονικές μελέτες έχουν δείξει ότι η έναρξη και η εξέλιξη προς νεφροπάθεια μπορεί να καθυστερήσει με παρεμβάσεις, με την προϋπόθεση ότι αυτές θα πραγματοποιηθούν στα πρώτα στάδια της πορείας της νόσου. Για το λόγο αυτόν, ο προληπτικός έλεγχος έχει ιδιαίτερα βαρύνουσα σημασία. Συνιστάται η διενέργεια μιας εξέτασης ούρων ετησίως, ξεκινώντας περίπου 5 χρόνια μετά την εγκατάσταση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 και τη στιγμή της διάγνωσης για τον τύπου 2. Επιπλέον, μαζί με τους κλασικούς παράγοντες κινδύνου και δείκτες προς αξιολόγηση, όπως η γλυκόζη, η αρτηριακή υπέρταση, το λιπιδαιμικό προφίλ και ο τρόπος ζωής (κάπνισμα, παχυσαρκία), θα πρέπει να αναγνωρίζονται και άλλοι δείκτες και, μεταξύ αυτών, το μέγεθος του δείκτη πρωτεϊνουρίας.
Καρδιαγγειακό σύστημα και νεφροί
Από την πλευρά του, ο κ. Βλαχάκος αναφέρθηκε στη σχέση καρδιαγγειακού συστήματος και νεφρών, μιας αντίστοιχα ‘ολέθριας’ σχέσης με εκείνης του σακχαρώδη διαβήτη. Οι νεφροί, τα δύο μικρά αυτά όργανα σε σχήμα φασολιού, που είναι στρατηγικά τοποθετημένα στις δύο πλευρές της αορτής, λαμβάνουν το 1/5 της καρδιακής παροχής, δηλαδή 1 λίτρο αίματος ανά λεπτό, και αποτελούν τον ‘καθρέπτη’ του καρδιαγγειακού συστήματος. Οι νεφροί, με το διττό ρόλο τους ως εξωκρινή και ενδοκρινή όργανα, επιτελούν βασικές διεργασίες οι οποίες αλληλεπιδρούν με τη λειτουργία της καρδιάς και είναι ζωτικές για τη διατήρηση της ζωής.
Ως εξωκρινή όργανα, οι νεφροί ρυθμίζουν τον όγκο του νερού και την συγκέντρωση των ηλεκτρολυτών του οργανισμού, δηλαδή τον όγκο του πλάσματος που κυκλοφορεί στα αγγεία. Αποκλίσεις από το φυσιολογικό όγκο έχουν μεγάλη σημασία στην υπέρταση και στην καρδιακή ανεπάρκεια, η παρουσία των οποίων συνοδεύεται από οιδήματα και δύσπνοια, λόγω κατακράτησης νερού και άλατος από τους νεφρούς και συμφόρησης των πνευμόνων. Επιπλέον, αποβάλλουν τις ουραιμικές τοξίνες και προλαμβάνουν το ουραιμικό σύνδρομο, που χαρακτηρίζεται από ανορεξία, ναυτία, εμέτους, αδυναμία, κνησμό, καθώς και άλλα σοβαρότερα προβλήματα από την καρδιά, τον εγκέφαλο και το σκελετό.
Ως ενδοκρινή όργανα, παράγουν τρεις ορμόνες, τη ρενίνη, την ερυθροποιητίνη και την ενεργό μορφή της βιταμίνης D (1,25-διϋδροξυ-βιταμίνη D), οι οποίες παίζουν πρωτεύοντα ρόλο στην καρδιά και τα αγγεία. Από τη ρενίνη αρχίζει η ενεργοποίηση του καταρράκτη αγγειοτασινογόνο -> αγγειοτασίνη Ι -> αγγειοτασίνη ΙΙ -> αλδοστερόνη. Η αγγειοτασίνη ΙΙ προκαλεί αγγειοσύσπαση και έχει τροφικό/αυξητικό ρόλο στην καρδιά και τα αγγεία, επιταχύνει την αρτηριοσκλήρωση, συμμετέχει στην ανάπτυξη υπερτροφίας στην καρδιά, και στην παραγωγή ερυθρών αιμοσφαιρίων, σε συνέργεια με την ερυθροποιητίνη.
Η αλδοστερόνη προκαλεί κατακράτηση άλατος και υπερτροφία στην καρδιά.
Αντιλαμβάνεται κανείς, λοιπόν, εύκολα γιατί στη θεραπεία των καρδιαγγειακών παθήσεων κυρίαρχη θέση κατέχουν τα φάρμακα που αναστέλλουν τον άξονα ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης και γιατί δεν υπάρχει σχεδόν κανείς υπερτασικός, καρδιοπαθής, νεφροπαθής ή διαβητικός ασθενής που να μη λαμβάνει κάποιο από αυτά τα φάρμακα.
Η ερυθροποιητίνη είναι η κύρια ορμόνη για την παραγωγή ερυθρών αιμοσφαιρίων στον μυελό των οστών. Η νεφρική ανεπάρκεια ήταν η κύρια αιτία ανεπάρκειας αυτής της ορμόνης και ανάπτυξης αναιμίας, μέχρις ότου στα μέσα της δεκαετίας του ‘80 ανακαλύφθηκαν και παρασκευάστηκαν συνθετικές μορφές ερυθροποιητίνης.
Καταλήγοντας, ο κ. Βλαχάκος ανέφερε ότι η ενεργός μορφή της βιταμίνης D (1,25-διϋδροξυ-βιταμίνη D), αν και αποκαλείται βιταμίνη είναι στην πραγματικότητα ορμόνη, αφού παραγόμενη στους νεφρούς ταξιδεύει στην κυκλοφορία και δρα στο καρδιαγγειακό σύστημα, κατευνάζοντας τον άξονα ρενίνης – αγγειοτασίνης – αλδοστερόνης. Άλλωστε, είναι γνωστό ότι οι εκτιθέμενοι στον ήλιο Μεσογειακοί λαοί έχουν λιγότερα καρδιαγγειακά νοσήματα σε σύγκριση με τους Βόρειο-Ευρωπαίους και αυτό μπορεί να μην οφείλεται αποκλειστικά στην πολυδιαφημισμένη λεγόμενη Μεσογειακή δίαιτα, αλλά και στην παραγωγή μεγάλων ποσοτήτων βιταμίνης D, λόγω επαρκούς εκθέσεως στον ήλιο.
Μεταμόσχευση
Μολονότι τα τελευταία χρόνια ο αριθμός των ατόμων με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια αυξάνεται συνεχώς, σήμερα ο μεγαλύτερος περιορισμός στην ευρύτερη εφαρμογή της μεταμόσχευσης είναι ο ανεπαρκής αριθμός μοσχευμάτων, υπογράμμισε η κ. Ψημένου. Ένα ποσοστό των αναγκών σε νεφρούς εξακολουθούν να καλύπτουν οι συγγενείς των νεφροπαθών, αλλά δεν έχουν όλοι οι νεφροπαθείς κάποιον δικό τους που να είναι σε θέση να δώσει νεφρό. Προσπαθώντας να αντιμετωπίσουν την ολοένα αυξανόμενη ανάγκη για εξεύρεση μοσχευμάτων, τα περισσότερα μεταμοσχευτικά Κέντρα έχουν επεκτείνει τα κριτήρια καταλληλότητας των μοσχευμάτων μεταθέτοντας το όριο ηλικίας προς τα πάνω. Έτσι, ανάμεσα στα έτη 1991 – 2007 στην Ευρώπη το ποσοστό των δοτών ηλικίας >55 ετών αυξήθηκε από 12.5% σε 38.5%, και >65 ετών από 2.3% σε 12.1%.
Η επιλογή του πλέον κατάλληλου λήπτη για κάθε προσφερόμενο μόσχευμα γίνεται με βάση συγκεκριμένα κριτήρια επιλογής. Στα κριτήρια αυτά περιλαμβάνονται α) η ομάδα αίματος και η ιστοσυμβατότητα, β) ο χρόνος αναμονής, γ) η παιδική και εφηβική ηλικία και δ) ιατρικές προτεραιότητες, δηλαδή άτομα ευαισθητοποιημένα και άτομα που δεν έχουν καμία δυνατότητα αιμοκάθαρσης και περιτοναϊκής κάθαρσης.
Σε ό,τι αφορά το πρόβλημα της οξείας απόρριψης, δηλαδή της μη αποδοχής του μοσχεύματος από τον οργανισμό του λήπτη, το οποίο κατά τις δεκαετίες 1970 – ‘80 οδηγούσε σε απώλεια του 50% των νεφρών πριν κλείσει ένας χρόνος από τη μεταμόσχευση, σήμερα αντιμετωπίζεται επιτυχώς χάρη στα βελτιωμένα σύγχρονα ανοσοκατασταλτικά φαρμακευτικά σχήματα. Με τη χρήση των σχημάτων αυτών, ακόμα και τα μοσχεύματα που προέρχονται από μεγάλους σε ηλικία δότες δεν απορρίπτονται εύκολα, γεγονός που συμβάλλει στην αύξηση των ποσοστών επιβίωσης των μεταμοσχευμένων νεφρών σε 90-95% τον πρώτο χρόνο.
Ωστόσο, το πρόβλημα της μακρόχρονης επιβίωσης των μοσχευμάτων δεν έχει ακόμα αντιμετωπιστεί επαρκώς. Όλοι οι μεταμοσχευμένοι νεφροί υπόκεινται σε φθορά, η οποία ξεκινά ήδη από την αφαίρεσή τους από το σώμα του δότη.
Η προσπάθεια διατήρησης των μεταμοσχευμένων νεφρών σε λειτουργία για όσο το δυνατόν μεγαλύτερο χρονικό διάστημα αποτελεί σημαντικό τμήμα της έρευνας στον τομέα της μεταμόσχευσης, ενώ δεν έχει σταματήσει η προσπάθεια για την εξεύρεση τρόπου ανοχής του μεταμοσχευμένου νεφρού από το ανοσοποιητικό σύστημα του ανθρώπου με τη χρήση ελάχιστων – ή και καθόλου – φαρμάκων μετά το πέρας του αρχικού κρίσιμου μετεγχειρητικού σταδίου.
Τέλος, αναφερόμενη στις οικονομικές παραμέτρους των μεταμοσχεύσεων, η κ. Ψημένου υπογράμμισε ότι το οικονομικό κόστος της μεταμόσχευσης αποβαίνει τελικά μικρότερο από το συνολικό κόστος της διαδικασίας της αιμοκάθαρσης, ενώ σε ό,τι αφορά την κοινωνική της διάσταση η προσφορά μοσχευμάτων δεν αποτελεί μόνο προσφορά προς το άτομο που πάσχει, αλλά και προς ολόκληρο το κοινωνικό σύνολο.
