Στατίνες δια πάσαν νόσον και πάσαν ηλικίαν;
Συγγραφέας Χρήστος Ντέλλος Γράφτηκε στις ,
Από το 1987 που κυκλοφόρησε η πρώτη στατίνη καμιά άλλη κατηγορία φαρμάκων δεν γνώρισε τόσο μεγάλη εμπορική επιτυχία. Πολλά εκατομμύρια «ασθενείς» παίρνουν στατίνες σε όλο τον κόσμο και πολλά δισεκατομμύρια σε δολάρια, ευρώ και ότι άλλο νόμισμα φαντάζεστε ξοδεύονται από τους πολίτες και τα ασφαλιστικά τους ταμεία γι΄ αυτά τα φάρμακα, χωρίς να υπολογίζονται οι «παράπλευρες» δαπάνες για εργαστηριακές εξετάσεις και ιατρικές επισκέψεις. Χρόνο με το χρόνο οι «φυσιολογικές» τιμές της χοληστερίνης ή χοληστερόλης επί το επιστημονικότερον πέφτουν και ο φόβος για την πιθανότητα ενός καρδιακού επεισοδίου ή και θανάτου μεγαλώνει, καθώς μικρό μόνο ποσοστό του πληθυσμού παραμένει ακόμα στα «φυσιολογικά όρια».
Πολίτες και γιατροί κατακλύζονται καθημερινά από νέες πληροφορίες για το πόσο χρήσιμα φάρμακα είναι οι στατίνες και πόσο κακιά είναι η «κακή» χοληστερίνη. «Δωρεάν» εξετάσεις προσφέρονται από θεραπευτήρια αλλά και σε δρόμους και σε πλατείες στα πλαίσια της «κοινωνικής προσφοράς και δράσης», ώστε κανένας πολίτης να μη στερηθεί τις στατίνες που η επαναστατική θεραπευτική τους δράση συγκρίνεται μόνο με εκείνη των αντιβιοτικών. Κάποιοι πρότειναν να μπουν και στο νερό της ύδρευσης, αλλά το πρόβλημα θα ήταν ότι ο λογαριασμός της ΔΕΗ θα ωχριούσε μπροστά στο λογαριασμό της ΕΥΔΑΠ. Ακόμα προτάθηκε να προσφέρονται χάπια στατινών και στα καταστήματα fast-food μαζί με κάθε τοξική μερίδα, σαν αντίδοτο. Κατά καιρούς μάλιστα δημοσιεύσεις αναφέρονται και στις επιπλέον ευεργετικές δράσεις των στατινών και σε άλλα νοσήματα εκτός των καρδιαγγειακών, καθώς και στο όφελος που έχει η χορήγησή τους ακόμα και σε παιδιά και αιωνόβιους. Οι συνήθεις παρενέργειες περιγράφονται ήπιες και οι σοβαρές εξαιρετικά σπάνιες. Πρόθυμοι μισθωμένοι ομιλητές περιφέρονται από συνέδριο σε συνέδριο αναλύοντας πάλι και πάλι τα οφέλη των στατινών στους συναδέλφους τους γιατρούς. Aπό την άλλη, το να κάνει κάποιος κριτική στις στατίνες δεν θεωρείται απλώς αιρετικό από το ιατρικό ιερατείο αλλά κανονική ιεροσυλία.
Στατίνες δια πάσαν νόσον;
Αφορμή γι αυτό το άρθρο στάθηκε η παρουσίαση των μακροχρόνιων αποτελεσμάτων της μεγάλης κλινικής μελέτης ASCOT-LLA στο Πανευρωπαϊκό Καρδιολογικό Συνέδριο του 2011 στο Παρίσι. Εδώ και πολλά χρόνια αυτή η μελέτη προβάλλεται σαν λαμπρό παράδειγμα της δράσης των στατινών στην «πρωτογενή» πρόληψη, δηλαδή σε άτομα που δεν έχουν ακόμα καρδιαγγειακό νόσημα. Η μελέτη έγινε από την ενδιαφερόμενη παρασκευάστρια φαρμακευτική εταιρεία και αφορούσε 10.305 ασθενείς με πολλούς παράγοντες κινδύνου (υπέρταση, κάπνισμα, διαβήτη, κλπ). Διακόπηκε πρόωρα το 2003, σε 3.3 αντί σε 5 χρόνια που είχε σχεδιασθεί, γιατί τα αποτελέσματα, (36% μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων), θεωρήθηκαν τόσο σημαντικά ώστε δεν ήταν «ηθικά σωστό» να στερηθούν το όφελος των στατινών οι ασθενείς της ομάδας ελέγχου. Έτσι λοιπόν έδωσαν και σ’αυτούς στατίνη και συνέχισαν να παρακολουθούν μια ομάδα 4.605 κατά πλειοψηφία Άγγλων ασθενών. Η προσδοκία ήταν πως εκείνοι που έπαιρναν από την αρχή στατίνη θα είχαν σε βάθος χρόνου καλύτερα αποτελέσματα από τους νεοσύλεκτους στην θεραπεία όσον αφορά τα καρδιαγγειακά συμβάματα. Τα χρόνια όμως περνούσαν και κάτι τέτοιο δεν φαινόταν. Οι παλιοί και νέοι ασθενείς δεν είχαν στατιστική διαφορά στην καρδιακή θνητότητα και νοσηρότητα. Η μόνη διαφορά που παρατηρήθηκε μετά από 8 χρόνια ήταν μια μικρή, στατιστικά αδύναμη διαφορά (14%) στους μη καρδιολογικής αιτίας θανάτους, κυρίως σε περιστατικά αναπνευστικών λοιμώξεων. Τα αποτελέσματα από τους ερευνητές της μελέτης θεωρήθηκαν ιδιαίτερα απρόσμενα (very unexpected) και η μικρή διαφορά στους θανάτους από αναπνευστικές λοιμώξεις πιθανόν τυχαία. Οι τίτλοι βέβαια πολλών ιατρικών εντύπων αλλά και εκείνων προς λαϊκή κατανάλωση, κάνοντας τα πικρά γλυκά, έδωσαν άλλη εικόνα: «Διαρκής μείωση όλων των αιτίων θανάτου με τις στατίνες», «οι στατίνες αποτελεσματικές και στις λοιμώξεις», «οι στατίνες μακραίνουν τη ζωή» κλπ.
Ας δούμε τώρα ψύχραιμα και προσεκτικά τα αποτελέσματα της μελέτης ASCOT-LLA απ’την αρχή, αναζητώντας την αλήθεια χωρίς προκαταλήψεις. Τι σημαίνει στην αρχική μελέτη εκείνο το εντυπωσιακό «36% μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων» που κυματίζει περήφανα από συνέδριο σε συνέδριο και από έντυπο σε έντυπο εδώ και οκτώ χρόνια; Είναι η μείωση του «σχετικού» κινδύνου για να νοσήσει ή πεθάνει κάποιος από «καρδιαγγειακό αίτιο». Στην ομάδα που πήρε στατίνη είχαν 3 τέτοια επεισόδια ανά 100 ασθενείς ενώ στην ομάδα με το αδρανές χάπι 2 ανά 100 ασθενείς. Δηλαδή ο «απόλυτος» κίνδυνος για κάθε ασθενή που πήρε τη στατίνη μειώθηκε μόνο κατά 1%. Με άλλα λόγια στους 100 ασθενείς που πήραν στατίνη ωφελήθηκε μόνο ο ένας! Ο όρος ΝΝΤ (number needed to treat) χρησιμοποιείται για να δείξει πόσους ασθενείς πρέπει να θεραπεύσεις με οποιοδήποτε τρόπο για να ωφεληθεί ένας από αυτούς. Ιδανικά σε ελάχιστες περιπτώσεις αυτό το νούμερο είναι 1, δηλαδή ο κάθε ασθενής ωφελείται από τη θεραπεία που θα πάρει. Στην προκειμένη περίπτωση το ΝΝΤ είναι 100, νούμερο πολύ υψηλό αν και όχι ασυνήθιστο στις μέρες μας με πολλά άλλα νέα πανάκριβα φάρμακα. Αν κάποιοι εκπλήσσονται από αυτά τα νούμερα φανταστείτε την έκπληξη του ανυποψίαστου ασθενή αν του έλεγαν, όπως όφειλαν να του πουν, ότι το φάρμακο που θα παίρνει κάθε μέρα με τις πιθανές του παρενέργειες στην υγεία και την τσέπη του θα ωφελήσει τελικά έναν από τους 100 που θα το πάρουν για τρεισήμισι χρόνια. Αλλά και οι περισσότεροι γιατροί που συνταγογραφούν στατίνες αγνοούν αυτά τα νούμερα! Στα δεκάδες μικρά και μεγάλα συνέδρια που παρακολουθούν κάθε χρόνο σχεδόν ποτέ δεν ακούν για «απόλυτο» κίνδυνο και για ΝΝΤ. Μόνο για «σχετικό» κίνδυνο, όπως 36% μείωση των καρδιαγγειακών συμβάντων! Έτσι μένουν όλοι ευχαριστημένοι και ακολουθεί το δείπνο, ευγενική προσφορά της ενδιαφερόμενης φαρμακευτικής εταιρείας.
Έστω και έτσι οι φαρμακευτικές εταιρείες λένε πως επειδή τέτοια φάρμακα θα δοθούν σε δεκάδες ή εκατοντάδες εκατομμύρια ανθρώπους τελικά θα ωφεληθούν χιλιάδες. Λογικό ακούγεται αν δεν υπήρχε για την παρούσα μελέτη αλλά και για άλλες μια καταλυτική λεπτομέρεια που σπάνια αναφέρεται. Το όφελος της θεραπείας, 36% σχετικό, 1% απόλυτο, αφορά τα «καρδιαγγειακά» επεισόδια και όχι τους «συνολικούς» απ’όλες τις αιτίες θανάτους! Ο ένας «τυχερός» στους 100 που λέγαμε θα πεθάνει και αυτός στο ίδιο χρονικό διάστημα, αλλά από άλλη αιτία! Η συνολική θνητότητα δεν μειώνεται! Τώρα αν θα μπορούσε να διαλέξει κανείς τον τρόπο που θα πεθάνει νομίζω πως οι περισσότεροι θα προτιμούσαν τις καρδιοπάθειες και δεν θα είχαν κανένα λόγο να παίρνουν ισοβίως ένα φάρμακο που χωρίς να τους παρατείνει τη ζωή, αυξάνει απλώς την πιθανότητα να πεθάνουν από κάτι άλλο. Όσο για τα άλλα οφέλη των στατινών σε άλλα νοσήματα που κατά καιρούς εμφανίζονται στη βιβλιογραφία, μετά από σύντομο χρονικό διάστημα αποδεικνύονται ανεκπλήρωτοι ευσεβείς πόθοι και περνούν στην επιστημονική λήθη.
Στατίνες δια πάσαν ηλικίαν;
Οι περισσότεροι ασθενείς που παίρνουν στατίνη είναι ηλικιωμένοι.
Οι υγιέστεροι Έλληνες της τρίτης ηλικίας πίνουν σήμερα στατίνες! Στις μεγάλες ηλικίες όμως η θεραπευτική δράση των στατινών αμφισβητείται ακόμη περισσότερο. Πολλές μελέτες δεν δείχνουν ωφέλεια ή ακόμα εμφανίζουν και αύξηση της θνητότητας από τη χρήση στατινών για πρωτογενή πρόληψη σε μεγάλους ανθρώπους. Οι παρενέργειες επίσης των στατινών είναι συχνότερες στους ηλικιωμένους. Οι μυοπάθειες που εκδηλώνονται με μυϊκή κόπωση και αδυναμία και οι μυαλγίες είναι αρκετά συχνές στο γενικό πληθυσμό (τουλάχιστον 10%) και καθόλου αθώες. Εκτός από την επιδείνωση στην ποιότητα ζωής, ο περιορισμός της κινητικότητας που προκαλούν στερεί το όφελος της άσκησης, ενώ προδιαθέτει σε άλλες παθολογικές καταστάσεις και σε κατάθλιψη. Επιπλέον η σπάνια αλλά θανατηφόρα επιπλοκή της ραβδομυόλυσης είναι συχνότερη στους ηλικιωμένους, όπως και η ανάπτυξη σακχαρώδους διαβήτη. Το 25% της χοληστερίνης του ανθρώπινου οργανισμού χρησιμοποιείται από τον εγκέφαλο. Υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι οι στατίνες μπορεί να προκαλέσουν επεισόδια αιφνίδιας απώλειας μνήμης και νοητική έκπτωση που μπορούν να αποδοθούν λανθασμένα στην ηλικία.
Τα παιδιά και οι νεαρές ηλικίες είναι ο νέος στόχος της φαρμακοβιομηχανίας.
Ταλαίπωροι γονείς, τρομοκρατημένοι από δημοσιεύματα και «ειδικούς» βασανίζουν τα παιδάκια τους και τους ίδιους με επαναλαμβανόμενες εργαστηριακές εξετάσεις και εξαντλητικές δίαιτες με στέρηση βασικών υγιεινών τροφών όπως τα παρεξηγημένα αυγά, που αν αυξάνουν σε κάτι τη χοληστερίνη αυτό αφορά την «καλή», προστατευτική για τα αγγεία χοληστερίνη HDL. Όπως έχω ξαναγράψει η χοληστερίνη δεν είναι τοξική ουσία, αποτελεί απαραίτητο συστατικό των κυττάρων και ιδιαίτερα στα παιδιά χρησιμεύει μεταξύ των άλλων και για την ανάπτυξη του εγκεφάλου, του νευρικού συστήματος και την παραγωγή ορμονών. Οι «φυσιολογικές τιμές» είναι ακόμα πιο ελαστικές στα παιδιά απ΄ότι στους ενήλικες και μεταβάλλονται σε διάφορα στάδια της ανάπτυξής τους. Μόνο η οικογενής υπερχοληστεριναιμία που εμφανίζεται σε 1 στα 500 παιδιά με τιμές χοληστερίνης συνήθως μεγαλύτερες από 350mg/ml χρειάζεται ειδική υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση στην παιδική ηλικία. Ένα εφιαλτικό σενάριο θα ήταν να δούμε παππούδες και εγγόνια να πίνουν τα ίδια φάρμακα που δεν χρειάζονται και μέσα στη σημερινή οικονομική κρίση ν’ακούσουμε από ελληνικά σπίτια: «Μαμά! Ο παππούς μου ήπιε το φάρμακο της χοληστερίνης!»
Μια άλλη ιδιαίτερα μεγάλη «στατινόπληκτη» ομάδα πληθυσμού είναι οι γυναίκες μέσης και προχωρημένης ηλικίας. Φυσιολογικά έχουν υψηλότερες τιμές χοληστερίνης από τον γενικό πληθυσμό και συνήθως αυξημένη και την «καλή» HDL χοληστερίνη, άρα και μεγαλύτερη προστασία από καρδιαγγειακά νοσήματα. Όχι μόνο «προληπτικά» δεν ωφελούνται απ’την χορήγηση στατινών, αλλά έχουν και μεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξουν όλες τις παρενέργειες αυτής της κατηγορίας φαρμάκων.
Στατίνες σε ποιούς;
Τελικά ποιοί πρέπει να παίρνουν στατίνες; Με βάση τις μεγάλες κλινικές μελέτες οι στατίνες είναι χρήσιμα φάρμακα στη «δευτερογενή» πρόληψη, δηλαδή σε ασθενείς μετά από ένα καρδιακό ή αγγειακό επεισόδιο όπως ένα έμφραγμα μυοκαρδίου. Ενδεικτικά, σε τέτοιους ασθενείς ο ΝΝΤ, ο αριθμός δηλαδή ασθενών που πρέπει να πάρει στατίνες για να οφεληθεί ένας από αυτούς μπορεί να είναι 25, και όχι όπως στις μελέτες για «πρωτογενή» πρόληψη 100 ή 250 ή 450! Ασθενείς ενδείξεις ωφέλειας υπάρχουν και για άτομα χωρίς ιστορικό στεφανιαίας ή αγγειακής νόσου, αλλά με πολλούς και ισχυρούς παράγοντες κινδύνου, όπου ο αθροιστικά «συνολικός» κίνδυνος είναι πολύ μεγάλος (δεκαετής κίνδυνος καρδιαγγειακής νόσου μεγαλύτερος από 20%). Αυτές οι δύο μόνο κατηγορίες ασθενών κατά τον οργανισμό αναφοράς NICE της Βρετανίας πρέπει να παίρνουν στατίνες. O αριθμός των ασθενών που ανήκουν σ’ αυτές τις δύο μεγάλες ομάδες δεν είναι καθόλου μικρός. Το πρόβλημα είναι ότι το marketing των φαρμακευτικών εταιρειών προσπαθεί να τον κάνει πολύ μεγαλύτερο, αν είναι δυνατόν τελικά να συμπεριλάβει όλο τον πληθυσμό! Ήδη στην Βόρεια Αμερική ο ένας στους τέσσερις πολίτες μέσης και προχωρημένης ηλικίας παίρνει στατίνες, και το 90% των συνταγών με στατίνες δίνονται για “πρωτογενή πρόληψη”. Όπως και με όλα τα φάρμακα, οι στατίνες αν καταναλωθούν από εκείνους που πρέπει αναμένεται περισσότερο όφελος από τη δράση τους παρά ζημία από τις αναπόφευκτες παρενέργειες. Η διαφορά είναι πως στις στατίνες η τάση είναι να δίνονται όλο και περισσότερο, όλο και σε μεγαλύτερες δόσεις, όλο και πιο ανεύθυνα, αντίθετα με άλλα φάρμακα όπως τα αντιβιοτικά, για τα οποία υπάρχουν συνεχείς προειδοποιήσεις στον κόσμο και στους γιατρούς να τα χρησιμοποιούν με πολλή προσοχή και με σαφείς ενδείξεις.
Πόσο σημαντικός παράγοντας είναι η υψηλή χοληστερίνη και πόσο συμμετέχει στον «συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο θανάτου;». Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας είναι 6ος στην κατάταξη κατά σπουδαιότητα, μετά το κάπνισμα, την υπέρταση, τον διαβήτη, την μειωμένη φυσική δραστηριότητα και την παχυσαρκία, χωρίς να υπολογίζονται άλλοι πολύ ισχυροί παράγοντες όπως το άγχος, η κατάθλιψη και η χαμηλή κοινωνικοοικονομική θέση! Το θεραπευτικό όφελος τώρα από την αντιμετώπιση της υψηλής χοληστερίνης σε καρδιοπαθείς είναι πολύ μικρότερο από εκείνο της αντιμετώπισης άλλων παραγόντων, όπως το κάπνισμα και η υπέρταση. Και πριν την εμφάνιση των στατινών οι ασθενείς που μετά από ένα έμφραγμα σταματούσαν το κάπνισμα, περπατούσαν και πρόσεχαν τη διατροφή τους ζούσαν για δεκαετίες μια φυσιολογική ζωή.
Γενικά στην ιατρική δεν πρέπει να θεραπεύουμε εργαστηριακές εξετάσεις αλλά ασθενείς. Οι γιατροί πρέπει να αποκτήσουν ισχυρές αντιστάσεις στην «πλύση εγκεφάλου» της κατευθυνόμενης πληροφόρησης και να αναζητούν επίμονα την επιστημονική αλήθεια. Το σύνθημα «όσο πιο χαμηλά τόσο πιο καλά» που λέγεται για τις φυσιολογικές τιμές της χοληστερίνης δεν ισχύει για καμιά δομική ουσία του ανθρώπινου οργανισμού, εκτός κι αν εννοούν πιο καλά για τις πωλήσεις των στατινών. Οι όλο και πιο χαμηλές τιμές χοληστερίνης που συνιστώνται αποτελούν εμπορικούς και όχι θεραπευτικούς στόχους. Πρόσφατα υπήρξε και η άποψη ότι λόγω ομοιότητας στην οδοντοστοιχία οι άνθρωποι θα πρέπει να έχουν τα ίδια χαμηλά επίπεδα χοληστερίνης με τον χιμπατζή, που πεθαίνει βέβαια πολύ νεώτερος αλλά χωρίς αρτηριοσκλήρυνση και στεφανιαία νόσο. Με δεδομένο όμως ότι ο εγκέφαλος χρειάζεται τεράστιες ποσότητες χοληστερίνης, η περισσότερο προβληματική συνέπεια θα ήταν ότι οι άνθρωποι θα αποκτούσαν και επίπεδα νοημοσύνης χιμπατζή!
Βιβλιογραφία
1. Taylor F, Ward K, et al. Statins for the primary prevention of cardiovascurar disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;1
2. Statins for the prevention of cardiovascular events. NICE Guidelines 2008
3. Petersen L, Christensen K, et al. Lipid-lowering treatment to the end? A review of observational studies and RCTs on cholesterol and mortality in 80+years olds. Age and Ageing. 2010;39(6):674-682
4. Cham S, Evans M, et al. Statin – associated muscle related adverse effects. Pharmacotherapy. 2010;30(6):541-553
5. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2007;28, 2375-2414
6. Preiss D, Seshasai SR et al. Risk of incident diabetes with intensive-dose compared with moderate-dose statin therapy. JAMA 2011:305:2556-2564
7. Sever PS, Chang CL, et al. The Anglo-scandinavian Cardiac Outcome Trial: 11-year mortality follow up. Eur Heart J 2011
8. World Health Organization. Health Statistics and Informatics 2004
