Νέες διαστάσεις στη γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσο

Συγγραφέας Εμμανουήλ ΣυμβουλάκηςκλείσιμοΣυγγραφέας: Εμμανουήλ Συμβουλάκης Όνομα: Εμμανουήλ Συμβουλάκης
Email: info@iator.gr
Site:

Πληροφορίες: Γαστρεντερολόγος, Ειδικός Συνεργάτης Γ.Ν.Α. « ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ»Προβολή άρθρων του συγγραφέα Γράφτηκε στις 06 Μαΐου 2012,

 Η γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος εμφανίζεται στο 25% του πληθυσμού τουλάχιστον μία φορά το μήνα, αλλά πρόσφατες έρευνες υποδεικνύουν την ανάγκη επαναξιολόγησης της κατάλληλης φαρμακευτικής αντιμετώπισης, λέει ο κος Μανώλης Συμβουλάκης, Γαστρεντελόγος,

Η γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος , ή ΓΟΠΝ, εμφανίζεται στο  ένα τέταρτο του πληθυσμού τουλάχιστον μία φορά μηνιαίως,¹ γεγονός που την αναδεικνύει σε ένα από τα πιο κοινά προβλήματα που συναντώνται στα φαρμακεία. Σύμφωνα με έναν αλγόριθμο που χρησιμοποιήθηκε πρόσφατα, ο επαγγελματίας υγείας στον οποίο απευθύνονται πρώτα τα άτομα που πάσχουν από ΓΟΠΝ είναι συνήθως ο φαρμακοποιός.² Το ίδιο διαφαίνεται και από έρευνα αγοράς σύμφωνα με την οποία 45% των ασθενών στο Ηνωμένο Βασίλειο συμβουλεύονται ένα φαρμακοποιό για βοήθεια [εισαγωγή τοπικών δεδομένων],³ σε σύγκριση με μόλις 3,4% που συμβουλεύονται έναν γενικό ιατρό.⁴

Είναι προφανές ότι το φαρμακείο μπορεί να παίξει βασικό ρόλο στην αποτελεσματική αντιμετώπιση αυτής της πάθησης. Πρόσφατες έρευνες έχουν δείξει ότι υπάρχουν νέοι παράγοντες που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά τη θεραπεία της ΓΟΠΝ, έτσι ίσως είναι η κατάλληλη στιγμή να επανεξετάσουν οι φαρμακοποιοί τις γνώσεις τους για μια κοινή πάθηση.

Ορισμός της ΓΟΠΝ

Ο ορισμός της ΓΟΠΝ, σύμφωνα με την ομάδα Montreal Consensus το 2006 είναι: «Μια πάθηση που αναπτύσσεται όταν η παλινδρόμηση του στομάχου προκαλεί δυσάρεστα συμπτώματα ή/και επιπλοκές»”.⁵ Η συμπτωματολογία της ΓΟΠΝ χωρίζεται επιπλέον σε οισοφαγική και εξωοισοφαγική (βλ. Εικόνα 1).

Ο ορισμός αυτός επισημαίνει ορισμένα αξιοσημείωτα στοιχεία:

• το κατά πόσο τα συμπτώματα είναι δυσάρεστα καθορίζεται περισσότερο από τον ασθενή παρά από τον επαγγελματία του τομέα της υγείας⁶
• η διάγνωση της ΓΟΠΝ μπορεί, στις περισσότερες περιπτώσεις, να βασιστεί αποκλειστικά στα συμπτώματα. Επομένως, εφόσον δεν υπάρχουν ανησυχητικές ενδείξεις (βλ. Πλαίσιο 1), δεν [απαιτείται] ενδοσκόπηση⁶
• Η ΓΟΠΝ είναι ένα σύνολο νόσων που μπορεί να κυμαίνεται από συμπτωματική ΓΟΠΝ έως διάφορες επιπλοκές.⁶ Σε ορισμένους ασθενείς, επομένως, είναι πιθανό η νόσος να εξελίσσεται αργά.⁵

Στο φαρμακείο, το ενδιαφέρον θα πρέπει να εστιάζεται στα συμπτωματικά σύνδρομα, ιδίως το τυπικό σύνδρομο παλινδρόμησης το οποίο χαρακτηρίζεται από την παρουσία δυσάρεστου αισθήματος οπισθοσθερνικού καύσου ή/και αναρροής, σε συνδυασμό με συμπτώματα όπως ο επιγαστρικός πόνος ή οι διαταραχές του ύπνου.⁵ Το αίσθημα καύσου είναι το πιο κοινό σύμπτωμα της [ΓΟΠΝ,⁷ που εμφανίζεται ως κάψιμο πίσω από το στέρνο που αντανακλά στο φάρυγγα.⁷ Το αίσθημα καύσου εμφανίζεται συχνότερα μετά από γεύματα –εντός 30-60 λεπτών μετά το φαγητό– ή το βράδυ, όταν οι ασθενείς βρίσκονται σε ύπτια θέση.⁷

Οι ασθενείς που εμφανίζουν οποιοδήποτε από τα προειδοποιητικά συμπτώματα που περιγράφονται στο Πλαίσιο 1 θα πρέπει να απευθύνονται στο γιατρό τους για περαιτέρω διερεύνηση.⁸

Σημαντικό φορτίο

Η επίδραση της ΓΟΠΝ δεν περιορίζεται στα κλινικά συμπτώματα, αλλά επηράζει αρνητικά  την καθημερινή ποιότητα ζωής των ασθενών. Σύμφωνα με μια αμερικανική έρευνα, περισσότερο από 80% των ατόμων με αίσθημα καύσου δεν απολάμβαναν το φαγητό τους, περισσότεροι από 60% είπαν ότι αντιμετώπιζαν διαταραχές του ύπνου, περισσότεροι από 40% είχαν δυσκολία συγκέντρωσης στη δουλειά τους, ενώ 20% ένιωθαν ότι επηρέαζε τη σεξουαλική ζωή τους.⁹

Πιο πρόσφατα ευρωπαϊκά δεδομένα για την επίδραση της ΓΟΠΝ στην παραγωγικότητα στην εργασία κατέδειξαν   απώλεια έως και τριών ωρών εργασίας την εβδομάδα και απώλεια επιπλέον χρόνου συστηματικής παρουσίας στην εργασία.⁴ Αυτό έχει ως αποτέλεσμα σημαντικό οικονομικό φορτίο, τουλάχιστον €55/εβδομάδα κατά μέσο όρο ανά εργαζόμενο με ΓΟΠΝ.⁴

Ένα μηχανικό πρόβλημα

Θεωρείται ευρέως ότι το βασικό στοιχείο στην παθογένεση της ΓΟΠΝ είναι η παλινδρόμηση.² Έτσι, η θεραπεία είναι εστιασμένη στην καταστολή των οξέων, με τους αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (PPIs) ως κύρια επιλογή θεραπείας.² Ωστόσο, αυτό έχει αρχίσει προσφάτως να αμφισβητείται, καθώς αυξάνονται τα στοιχεία που αποδεικνύουν ότι ορισμένοι ασθενείς δεν ανταποκρίνονται στους PPIs.² Πρόσφατη μετα-ανάλυση αποκάλυψε ότι ποσοστό χρηστών PPIs από 6 έως και 60% εξακολουθούν να έχουν επίμονο, δυσάρεστο αίσθημα καύσου.¹⁰ Επιπλέον, τα συμπτώματα της ΓΟΠΝ δεν σχετίζονται όλα αποκλειστικά με τα οξέα καθώς υπάρχει μια μειοψηφία ασθενών που υποφέρουν από συμπτώματα ενώ εμφανίζουν παλινδρόμηση μόνο μία φορά την εβδομάδα.²

Η έρευνα των αιτίων που κρύβονται πίσω από αυτό το φαινόμενο οδήγησε σε δύο κρίσιμα στην παθογένεση της ΓΟΠΝ στοιχεία: ένα μηχανικό και ένα παραγωγής οξέος.

Για την κατανόηση της μηχανικής πτυχής της ΓΟΠΝ είναι απαραίτητο να αναγνωρίσουμε ότι ο κύριος υποκείμενος μηχανισμός της γαστρικής παλινδρόμησης είναι ο ελαττωματικός κάτω οισοφαγικός σφιγκτήρας,⁷ ο οποίος βρίσκεται στο κάτω μέρος του οισοφάγου, εκεί που ενώνεται με το στομάχι. Αυτή η μυϊκή βαλβίδα δημιουργεί και διατηρεί μια πίεση υψηλότερη από αυτή που συναντάται στο στομάχι, εμποδίζοντας τα οξέα, τη χολή, την πεψίνη και το περιεχόμενο του δωδεκαδακτύλου να επιστρέψουν στον οισοφάγο.

Όταν ο κάτω οισοφαγικός σφιγκτήρας δεν λειτουργεί ως αποτελεσματική βαλβίδα/φραγμός του στομάχου, αυτό επιτρέπει τη δημιουργία παλινδρόμησης.⁷ Οι παροδικές περίοδοι χαλάρωσης του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα θεωρούνται πλέον ως ο πιο κοινός αιτιολογικός μηχανισμός της ΓΟΠΝ.^7,11 Πρόκειται για σύντομα διαστήματα διάρκειας 10-35 δευτερολέπτων κατά τα οποία ο κάτω  οισοφαγικός σφιγκτήρας χαλαρώνει.⁷ Από την άποψη της θεραπείας, μια αγωγή που μπορεί να διατηρήσει την ακεραιότητα του φραγμού του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα κατά τη διάρκεια αυτών των περιόδων χαλάρωσης  θα είχε μεγάλη αξία.

Ο δεύτερος παράγοντας που προέκυψε πρόσφατα στην κατανόηση της ΓΟΠΝ είναι η ανακάλυψη του acid pocket ( θύλακα οξέων).  Αυτός βρίσκεται πάνω από το περιεχόμενο του στομάχου και κάτω από τον κάτω οισοφαγικό σφιγκτήρα, δημιουργώντας ένα υψηλά όξινο άνω στρώμα που διαρκεί έως και δύο ώρες μετά την κατανάλωση τροφών.² Το acid pocket  δημιουργείται σε όλους αλλά, στα άτομα με ΓΟΠΝ, είναι μεγαλύτερo.¹² Έτσι, λόγω του γεγονότος ότι η παλινδρόμηση είναι πιθανότερο να εμφανιστεί μετά το φαγητό,⁷ οι θεραπείες που μπορούν να μειώσουν ή να εξουδετερώσουν αυτόν τον θύλακα οξέων  μπορούν να μειώσουν  την περιεκτικότητα της παλινδρόμησης σε οξέα.

Αντιμετώπιση της ΓΟΠΝ

Στους περισσότερους ασθενείς, η ΓΟΠΝ είναι μια χρόνια πάθηση με επίμονα συμπτώματα και απαιτεί μακροχρόνια θεραπεία, διαρκή ή περιοδική.⁵

Υπάρχουν πολλοί διαφορετικοί παράγοντες διέγερσης της παλινδρόμησης, όπως περιγράφεται στον Πίνακα 1, και, για πολλούς από αυτούς που εμφανίζουν ήπια συμπτώματα, οι προσαρμογές της διατροφής ή του τρόπου ζωής μπορεί να επαρκούν για τον έλεγχο της ΓΟΠΝ. Αυτό που έχει σημασία είναι η δημιουργία συστάσεων που να είναι σχετικές για τον ασθενή, παρά οι γενικές συμβουλές.¹³

Πίνακας 1: Παράγοντες διέγερσης της ΓΟΠΝ και συστάσεις^7,13

Να αποφεύγεται καθώς αποτελεί παράγοντα διέγερσης της παλινδρόμησης.

Μείωση του βάρος για υπέρβαρους ή παχύσαρκους.

Η παλινδρόμηση μπορεί να εμφανιστεί από την επίκυψη, για το λόγο αυτό τέτοιες δραστηριότητες πρέπει να αποφεύγονται.

Σε περίπτωση προβλημάτων λόγω νυχτερινού αισθήματος καύσου, να ανασηκώνεται το κεφάλι από το κρεβάτι και να αποφεύγεται η κατανάλωση τροφών δύο έως τρεις ώρες πριν από τον ύπνο.

Να διακόπτεται.

Αλλαγές στον τρόπο ζωής και τη διατροφή. Σε περίπτωση που δεν φέρουν αποτέλεσμα, μη συστηματικά φάρμακα.

Συχνή στα άτομα με ΓΟΠΝ. Συνιστώνται αλλαγές στον τρόπο ζωής και τη διατροφή.

Αναθεώρηση των χρησιμοποιούμενων φαρμάκων.

Αλκοόλ

Παχυσαρκία

Φυσική δραστηριότητα

Θέση ύπνου

Κάπνισμα

Εγκυμοσύνη

Κήλη οισοφαγικού τρήματος

Ορισμένα φάρμακα, π.χ. ηρεμιστικά, αντικαταθλιπτικά, αναστολείς διαύλων ασβεστίου, θεοφυλλίνη, βήτα αναστολείς,
άλφα αδρενεργικοί αποκλειστές, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, δισκία καλίου

Για ασθενείς που χρειάζονται πρόσθετη φαρμακευτική αγωγή, υπάρχουν διάφοροι παράγοντες που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη όσον αφορά τη χορήγηση φαρμάκων χωρίς ιατρική συνταγή.

Ταχύτητα ανακούφισης

Το πιο σημαντικό πλεονέκτημα μιας θεραπείας χωρίς ιατρική συνταγή θα έπρεπε να είναι η ταχύτητα ανακούφισης.² Τα αλγηνικά,με κυριότερο εκπρόσωπο το Gaviscon,  έχουν αποδειχτεί ευεργετικά αφού ανακουφίζουν εντός τριών λεπτών,¹⁴ ενώ τα αντιόξινα εντός 10-19 λεπτών.^15,16

Συχνότητα των συμπτωμάτων

Τα προϊόντα που χορηγούνται χωρίς ιατρική συνταγή θα πρέπει να συστήνονται μόνο για επεισοδιακή παλινδρόμηση, π.χ. οι PPIs μPPI μπορούν να συσταθούν ως σύντομη αγωγή για αυτούς που υποφέρουν από αίσθημα καύσου τουλάχιστον δύο φορές την εβδομάδα.
H συγχορήγηση με αλγηνικά όπως το Gaviscon, βοηθούν στην ταχύτερη ανακούφιση του ασθενή. Οι ασθενείς με επίμονα συμπτώματα ή συμπτώματα που εμφανίζονται περισσότερες από δύο φορές την εβδομάδα θα πρέπει να απευθύνονται στον ιατρό τους για περαιτέρω συμβουλές

Αντιστάθμιση της μηχανικής ανεπάρκειας

Στη ΓΟΠΝ, το βασικό πρόβλημα είναι ο ελαττωματικός κάτω οισοφαγικός σφιγκτήρας. Συνεπώς, ηυπο στήριξη του σφιγκτήρα μπορεί να βοηθήσει στην ελαχιστοποίηση της παλινδρόμησης. Τα αλγηνικά μπορεί να έχουν μοναδική αξία κατά την εξέταση επιλογών θεραπείας καθώς σχηματίζουν ένα στρώμα που μένει πάνω από το περιεχόμενο του στομάχου, δημιουργώντας ένα φραγμό μεταξύ του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα και των στομαχικών οξέων.¹⁷

Στόχευση του acid pocket

Η ανακάλυψη του acid pocket  παρέχει ένα νέο στόχο για τις θεραπείες που μπορούν να εξουδετερώσουν αποτελεσματικά αυτό το υπερκείμενο όξινο στρώμα. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό για τους ασθενείς που εμφανίζουν παλινδρόμηση μετά το φαγητό. Ενώ υπάρχουν περιορισμένα διαθέσιμα στοιχεία σχετικά με τη θεραπεία, μια νέα μελέτη έδειξε ότι ο συνδυασμός αλγηνικών και αντιόξινου εξουδετέρωσε ή μετατόπισε το acid pocket.⁷

Συμπερασματικά:

Ως το πρώτο σημείο επαφής για τα άτομα που πάσχουν από ΓΟΠΝ, ο φαρμακοποιός είναι σημαντικό να προσφέρει αποτελεσματική ανακούφιση προσαρμοσμένη στις ανάγκες κάθε ασθενούς. Έχοντας υπόψη αυτό και τις πρόσφατες εξελίξεις στην κατανόηση της ΓΟΠΝ, ο φαρμακοποιός μπορεί να δημιουργήσει μια σταδιακή προσέγγιση στην αποτελεσματική αντιμετώπιση με φάρμακα χωρίς ιατρική συνταγή:

1. να προσφέρει εξατομικευμένες συμβουλές σχετικά με τον τρόπο ζωής και τη διατροφή
   1. να συστήσει ένα αλγηνικό (Gaviscon), σε συνδυασμό με αντιόξινο ή χωρίς, η οποία θα στοχεύσει το  acid pocket και θα δημιουργήσει ένα προστατευτικό υπερκείμενο στρώμα
   2. να συστήσει θεραπεία καταστολής των οξέων, όπως PPI ή ανταγωνιστές των υποδοχέων H₂, εφόσον χρειάζεται.

Βιβλιογραφία

1. Moayyedi P, Axon AT. Review article: gastro-oesophageal reflux disease – the extent of the problem. Aliment Pharmacol Ther. Aug 2005;22 Suppl 1:11-19.
2. Tytgat GN, McColl K, Tack J, et al. New algorithm for the treatment of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. Feb 2008;27(3):249-256.
3. Reckitt Benckiser. Health & Wellbeing U&A. HCP Consulting, 2010.
   1. Gisbert JP, Cooper A, Karagiannis D, et al. Impact of gastroesophageal reflux disease on work absenteeism, presenteeism and productivity in daily life: a European observational study. Health Qual Life Outcomes. 2009;7:90.
   2. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol. Aug2006;101(8):1900-1920.
   3. Flook N. GERD: A fresh look at a common problem in primary care. Curr Clin Pract, 007;1(1):31-34.
   4. Kahrilas PJ. GERD pathogenesis, pathophysiology, and clinical manifestations. Cleve Clin J Med. Nov

2003;70(Suppl 5):S4-19.

1. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). North of England Dyspepsia Guidelines Development Group. Dyspepsia: managing dyspepsia in adults in primary care. 2004.
2. Liker H, Hungin P, Wiklund I. Managing gastroesophageal reflux disease in primary care: the patient perspective. J Am Board Fam Pract. 2005 Sep-Oct 2005;18(5):393-400.
3. El-Serag H, Becher A, Jones R. Systematic review: persistent reflux symptoms on proton pump inhibitor therapy in primary care and community studies. Aliment Pharmacol Ther. Sep 2010;32(6):720-737.

1. Pandolfino JE, Zhang QG, Ghosh SK, et al. Transient lower esophageal sphincter relaxations and reflux: mechanistic analysis using concurrent fluoroscopy and high-resolution manometry. Gastroenterology. Dec 2006;131(6):1725-1733.
2. Beaumont H, Bennink RJ, de Jong J, et al. The position of the acid pocket as a major risk factor for acidic reflux in healthy subjects and patients with GORD. Gut. Apr 2010;59(4):441-451.
3. American Gastroenterological Association medical position statement on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterol. 2008;135:1383-1391.
4. Strugala V, Dettmar PW, Sarratt K, et al. A randomized, controlled, crossover trial to investigate times to onset of the perception of soothing and cooling by over-the-counter heartburn treatments. J Int

Med Res. Mar-Apr 2010;38(2):449-457.

15.       Konturek JW, Beneke M, Koppermann R, et al. The efficacy of hydrotalcite compared with OTC famotidine in the on-demand treatment of gastroesophageal reflux disease: a non-inferiority trial.

Med Sci Monit. Jan 2007;13(1):CR44-49.

16.       Faaij RA, Van Gerven JM, Jolivet-Landreau I, et al. Onset of action during on-demand treatment with maalox suspension or low-dose ranitidine for heartburn. Aliment Pharmacol Ther. Dec

1999;13(12):1605-1610.

17.       Kwiatek MA, Roman S, Fareeduddin A, et al. An alginate-antacid formulation (Gaviscon Double Action Liquid) can eliminate or displace the postprandial ‘acid pocket’ in symptomatic GERD patients. Aliment Pharmacol Ther. Jul 2011;34(1):59-66.