Τα τοξικά αδενώματα του θυρεοειδούς (θερμοί όζοι) συνοδεύονται από υπερθυρεοειδισμό… ή μήπως όχι πάντα;
Συγγραφέας Κυριάκος Αλουμάνης Γράφτηκε στις ,
Σε παλαιότερη επικοινωνία («Θερμός» όζος στο θυρεοειδή. Τί ακριβώς σημαίνει;) είχαμε αναφερθεί στους θερμούς όζους του θυρεοειδούς. Αναφέραμε ότι οι όζοι αυτοί χαρακτηρίζονται από αυτόνομη λειτουργία με αποτέλεσμα να παράγουν μεγάλη ποσότητα θυροειδικών ορμονών που οδηγεί στην ανάπτυξη υπερθυρεοειδισμού με αναστολή της παραγωγής θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH) από την υπόφυση (χαμηλές τιμές TSH).
Πράγματι το τοξικό αδένωμα είναι μονοκλωνικός, αυτόνομα λειτουργικός όζος του θυρεοειδούς που υπερλειτουργεί προκαλώντας υπερθυρεοειδισμό και, μέσω καταστολής της TSH, απενεργοποιεί το υπόλοιπο θυρεοειδικό παρέγχυμα. Σπινθηρογραφικά αυτή η καταστολή της λειτουργίας του θυροειδούς αδένα φαίνεται ως απουσία λειτουργικού ιστού με σαφή καταγραφή ενός θερμού σημείου που αντιστοιχεί στον υπερλειτουργούντα όζο και χαρακτηρίζεται ως θερμός όζος (σε αντιδιαστολή προς τους ψυχρούς όζους που είναι μη λειτουργικοί και άρα δεν προσλαμβάνουν ραδιοφάρμακο). Συνήθως χρειάζεται ο όζος να έχει μεγάλο μέγεθος (>3cm) προκειμένου να προκληθεί υπερθυρεοειδισμός. Αυτός ο μηχανισμός δεν είναι τόσο σπάνιος αφού σε ιωδοπενικές περιοχές 50% των περιπτώσεων υπερθυρεοειδισμού έχουν τοξική βρογχοκήλη.
Ένα τοξικό αδένωμα εξελίσσεται μάλλον βαθμιαία από μικρό, αυτόνομα υπερλειτουργόν αδένωμα, που αρχικά είναι μόνο ελαφρώς πιο δραστικό από τον υπόλοιπο θυρεοειδικό ιστό. Αυτό έχει αναφερθεί ως “χλιαρός” όζος. Η εικόνα αυτή επιμένει για όσο διάστημα η αυτόνομη παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών δεν είναι επαρκής για να καταστέλλει την TSH, δηλαδή να προκαλέσει υπερθυρεοειδισμό. Ο ρυθμός ανάπτυξης θυρεοτοξίκωσης σε ευθυρεοειδικούς ασθενείς με αδενώματα είναι είναι αρχικά περίπου 4% ανά έτος και εξαρτάται από το μέγεθος του αδενώματος, την πρόσληψη ιωδίου και την ηλικία του ασθενούς. Δεν υπάρχει σαφής σχέση μεταξύ της φύσεως των μεταλλάξεων του υποδοχέα TSH και του φαινοτύπου του όγκου. Άρα, πολύ συχνά, όταν οι όζοι δεν είναι αρκετά «παραγωγικοί» ώστε να οδηγήσουν σε υπερθυρεοειδισμό, ο ασθενής παρουσιάζει φυσιολογικές εργαστηριακές εξετάσεις.
Συνεπώς φαίνεται από τα ανωτέρω ότι το τοξικό αδένωμα μπορεί να σχετίζεται με υπερθυρεοειδισμό ή φυσιολογικές εργαστηριακές εξετάσεις. Τί γίνεται όμως με τους υποθυρεοειδικούς ασθενείς; Ο κλινικός Ενδοκρινολόγος που εξετάζει ένα ασθενή με όζους στο θυρεοειδή, βλέποντας μια σπινθηρογραφική εικόνα συμβατή με «θερμό όζο», αναμένει σύμφωνα με τα ανωτέρω εργαστηριακές εξετάσεις που παραπέμπουν σε υπερθυρεοειδισμό (κυρίως χαμηλή TSH) και, αντίθετα, όταν βλέπει υψηλές τιμές TSH είθισται να θεωρεί πως οι συνυπάρχοντες όζοι είναι κατά πάσα πιθανότητα ψυχροί. Εντούτοις σε πρόσφατη δημοσίευση (Hell J Nucl Med. 2011 Sep-Dec;14(3):304-6) παραθέσαμε το παράδειγμα ασθενούς με υποθυρεοειδισμό και εικόνα τοξικού αδενώματος στο σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς (βλ εικόνα). Η αλήθεια είναι πως συχνά, σε περιπτώσεις θυρεοειδίτιδας Hashimoto, όπου το μεγαλύτερο μέρος του θυρεοειδικού ιστού έχει υποστεί ζημιά, περιοχές που εξακολουθούν να λειτουργούν μπορεί να δώσουν την εντύπωση «θερμών σημείων» ή και υπερηχογραφικά να φαίνονται ως «ψευδο-όζοι». Σε αυτές τις περιπτώσεις υπάρχει δυσλειτουργία που οφείλεται στην καταστροφή από τα αυτοαντισώματα της θυρεοειδίτιδας Hashimoto και όχι καταστολή εξαιτίας υπερθυροξιναιμίας.
Ετσι, οι ασθενείς μπορεί να είναι αρκετά υποθυρεοειδικοί αλλά το σπινθηρογράφημα να ξεγελάει. Όμως αναφορές περιπτώσεων, αλλά και κλινική εμπειρία, δείχνουν ότι, σπάνια, αληθείς θερμοί όζοι μπορεί να ενυπάρχουν σε ασθενή με έκδηλο υποθυρεοειδισμό. Τούτο είναι σημαντικό γιατί η κυτταρολογική αξιολόγηση του θερμού όζου μπορεί να δώσει την παραπλανητική εικόνα ενός είδους κακοήθειας, οπότε στην περίπτωση αυτή, ακόμα και σε υποθυρεοειδικό ασθενή το σπινθηρογράφημα μπορεί να έχει αξία στη διαφορική διάγνωση. Επιπλέον στην περίπτωση του υποθυρεοειδικού ασθενούς, ο θερμός όζος, που συνήθως αντιστοιχεί σε εντοπισμένη υπερπλασία των λιγότερο νοσούντων τμημάτων του θυρεοειδούς, μετά από τη χρόνια διέγερση με TSH μπορεί να διογκωθεί σε μέγεθος, προσλαμβάνοντας εντονότερα το ραδιοφάρμακο και παρουσιάζοντας έτσι εντονότερη σπινθηρογραφική εικόνα.
Συμπερασματικά, στην έναρξη της δημιουργίας του, ένας θερμός όζος συνοδεύεται από φυσιολογικά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών. Στην πορεία κάποιοι θερμοί όζοι δημιουργούν συνθήκες υπερθυρεοειδισμού. Πολύ σπάνια δε, θερμοί όζοι υπάρχουν και σε ασθενείς με υποθυρεοειδισμό. Η κλινική εκτίμηση εναπόκειται πάντα στο θεράποντα ιατρό.
