Ενδοσκοπική απολίνωση αιμορροϊδων (Rubber band ligation).
Συγγραφέας Γεώργιος Σκρέκας Γράφτηκε στις ,
Οι αιμορροΐδες (=αιμοροϊδοπάθεια) είναι παθολογικές διευρύνσεις των εσωτερικών φλεβών του πρωκτού που απαντάται το ίδιο συχνά σε άνδρες και γυναίκες. Υπολόγίζεται ότι το 50% του πληθυσμού ηλικίας άνω των 50 ετών, πάσχει από αιμορροΐδες. Οι αιτίες που προκαλούν αιμορροϊδοπάθεια είναι πολλές. Η καθιστική ζωή, η κακή διατροφή, η δυσκοιλιότητα και οι διαταραχές στην αφόδευση είναι οι συχνότερες. Η παχυσαρκία λόγω της αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης, ευνοεί την ανάπτυξη αιμορροΐδων. Η εγκυμοσύνη και ο τοκετός ευθύνονται επίσης για την αιμορροϊδοπάθεια στις γυναίκες. Υπάρχουν όμως και κάποιες παθήσεις που δημιουργούν δευτερογενώς αιμορροΐδες, όπως η κίρρωση του ήπατος, διάφοροι όγκοι των ενδοκοιλιακών οργάνων και η θρόμβωση της πυλαίας φλέβας. Όταν οι αιμορροΐδες είναι μικρές, συνήθως δεν δίνουν συμπτώματα ή μπορεί να προκαλούν μια μικρή απώλεια ζωηρά ερυθρού αίματος κατά την αφόδευση. Σε σοβαρότερες όμως περιπτώσεις οι αιμορροϊδες είναι διογκωμένες, προβάλλουν κατά τη διάρκεια της αφόδευσης ή και μόνιμα και συνήθως προκαλούν συμπτώματα όπως χρόνιο πόνο, κνησμό, εκροή υγρού και συχνά επεισόδια αιμορραγίας.
Στην αιμορροϊδοπάθεια διακρίνουμε 4 στάδια:
1ο Στάδιο= Οι αιμορροϊδικοί όζοι είναι μικροί και προβάλλουν ελαφρά. Δεν προκαλούν παρά μόνο μικρή αιμορραγία.
2ο Στάδιο= Οι όζοι προβάλλουν έξω από τον πρωκτικό σωλήνα στην κένωση, αλλά ανατάσσονται αυτόματα μετά την κένωση.
3ο Στάδιο= Οι όζοι προβάλλουν έξω από τον πρωκτικό σωλήνα στην κένωση ή κατά τη διάρκεια άσκησης και δεν ανατάσσονται από μόνοι τους αλλά ύστερα από χειρισμό.
4ο Στάδιο= Οι όζοι παραμένουν μόνιμα εκτός του πρωκτικού σωλήνα προκαλώντας πόνο, έντονο ερεθισμό και αιμορραγία.
Η διάγνωση γίνεται από το ιστορικό και την κλινική εξέταση η οποία περιλαμβάνει μεταξύ άλλων την επισκόπηση της περιπρωκτικής περιοχής, τη δακτυλική εξέταση και εάν είναι αναγκαίο την πρωκτοσκόπηση και κολονοσκόπηση. Η αντιμετώπιση εξαρτάται από το στάδιο και την ύπαρξη ή όχι επιλοκών και μπορεί να είναι χειρουργική ή συντηρητική. Η συντηρητική θεραπεία περιλαμβάνει την τοπική εφαρμογή αλοιφών, υπόθετων, παυσίπονα, αντιφλεγ-μονώδη φάρμακα και χλιαρά εδρόλουτρα για ανακούφιση του οιδήματος και λύση του πρωκτικού σπασμού. Η δυσκοιλιότητα ρυθμίζεται με δίαιτα που περιλαμβάνει την κατανάλωση φυτικών ινών και πολλών υγρών επειδή τα συμπτώματα επιδεινώνονται από επεισόδια δυσκοιλιότητας και σκληρών κενώσεων. Όταν χρειάζεται συνιστάται και η χορήγηση ενός ήπιου σκευάσματος για το σχηματισμό μαλακών κοπράνων.
Επιπλεγμένες αιμοροϊδες.
Θρόμβωση: Όταν οι διευρυσμένες φλέβες των αιμορροϊδων θρομβωθούν, ο πόνος είναι τόσο έντονος που αναγκάζει τον ασθενή να ζητήσει τη βοήθεια του γιατρού.
Ραγάδα: Οξύ φλεγμονώδες έλκος στο δέρμα του πρωκτού που συνοδεύεται από οξύτατο πόνο, ιδίως στην αφόδευση. Οι αιμορροϊδες προδιαθέτουν στην εμφάνισή του.
Δερματικά ράκη (skin tags): Υπερτροφικές δερματικές πτυχές γύρω από το δακτύλιο που είναι αποτέλεσμα χρόνιας φλεγμονής. Συνοδεύουν συνήθως τις προχωρημένες αιμορροϊδες.
Ήπιες επεμβατικές τεχνικές.
Η σκληροθεραπεία με έγχυση σκληρυντικών ουσιών που θρομβώνει και νεκρώνει τις αιμορροϊδες. Χρησιμοποιούνται χημικές ουσίες, όπως η Polydocanol, Quinine Urea, Sodium Morrhuate ή διάλυμα 5% φαινόλης. Δεν χρησιμοποιείται συχνά γιατί μπορεί να προκαλέσει εκτεταμένη θρόμβωση και πόνο.
Κρυοχειρουργική θεραπεία με υγροποιημένο άζωτο ή διοξείδιο του άνθρακα. Στηρίζεται στην ψύξη του αιμορροϊδικού ιστού με τη χρήση ειδικών εργαλείων για να επιτευχθεί η νέκρωση και απόπτωση των αιμορροΐδων. Η τεχνική αυτή δεν απαιτεί γενική νάρκωση, προκαλεί όμως εξαιρετική δυσφορία στον ασθενή ή και πόνο. Έχει επίσης το μεινέκτημα της δημιουργίας έλκους που επουλώνεται δύσκολα. Στο διάστημα αυτό υπάρχει συνεχής εκκροή υγρού και πόνος. Η μέθοδος δεν είναι επίσης ακριβής, γιατί δεν μπορεί να υπολογιστεί η έκταση της ιστικής καταστροφής που προκαλεί. Γενικά η μέθοδος δεν προσφέρει κάποιο πλεονέκτημα και ελάχιστοι χειρουργοί την εφαρμόζουν πλέον.
Φωτοπηξία υπερύθρων. Είναι μία τεχνική που απαιτεί τη χρήση ειδικής συσκευής. Είναι εύκολη και εφαρμόζεται σε εξωτερικό ιατρείο. Με την τεχνική αυτή προκαλούμε φωτοπηξία (έγκαυμα) στην κορυφή του αιμορροϊδικού όζου. Αποτέλεσμα της φωτοπηξίας είναι η ίνωση, που έχει ως αποτέλεσμα τη συγκόλληση της αιμορροϊδας στο τοίχωμα του πρωκτού. Κάθε εφαρμογή διαρκεί λίγα δευτερόλεπτα και προκαλεί στιγμιαίο πόνο. Η τεχνική έχει ικανοποιητικά αποτελέσματα στις μικρές αιμορροΐδες (1ου και 2ου βαθμού) .
Διαστολή του πρωκτού. Ο Parks τη δεκαετία του ’60 εξέφρασε την άποψη ότι τα συμπτώματα της αιμορροϊδοπάθειας οφείλονται σε κώλυμα της πρωκτικής εξόδου που προκαλείται από την παρουσία συσφιγκτικών ταινιών ή σπασμού του σφιγκτήρα. Για τη διόρθωση αυτής της κατάστασης πρότεινε τη χαλάρωση του πρωκτού με διαστολή που γίνεται με περιοχική ή γενική αναισθησία στο χειρουργείο. Η τεχνική αυτή άν και προσφέρει άμεση (αλλά πρόσκαιρη) ανακούφιση των συμπτωμάτων, δεν έχει τύχει αποδοχής από την πλειονότητα των χειρουργών γιατί προκαλεί ανεξέλεγκτη ζημιά στο σφιγκτήρα. Η συχνότητα μετεγχειρητικής ακράτειας και πρόπτωσης του ορθικού βλεννογόνου είναι υψηλή και η υποτροπή των συμπτωμάτων συχνή.
Πλάγια έσω σφιγκτηροτομή. Μπορεί να εφαρμοστεί σε ασθενείς με συμπτωματική αιμορροϊδοπάθεια 2ου ή 3ου βαθμού με τοπική ή περιοχική αναισθησία. Τα αποτελέσματα όμως δεν είναι ιδιαίτερα ικανοποιητικά. Η συχνότητα υποτροπών είναι εξαιρετικά μεγάλη ενώ υπάρχει επίσης η πιθανότητα ακράτειας.
Χειρουργικές τεχνικές.
Η χειρουργική αποκατάσταση των αιμορροϊδων είναι επιβεβλημένη σε προχωρημένη συμπτωματική αιμορροϊδοπάθεια, όταν οι ηπιότερες τεχνικές δεν αποδίδουν ή σε επιπλεγμένες αιμορροϊδες. Υπάρχουν διάφορες χειρουργικές τεχνικές (Parks, Ferguson, Whitehead, Milligan-Morgan) που σε γενικές γραμμές περιλαμβάνουν την εκτομή των αιμορροϊδικών όζων μαζί με τα παρακείμενα δερματικά ράκη. Η επέμβαση γίνεται με γενική ή περιοχική αναισθησία στο χειρουργείο με τη βοήθεια ηλεκτροδιαθερμίας ή Laser. Η επούλωση διαρκεί 20-40 ημέρες και στο διάστημα αυτό συνιστάται η χρήση αναλγητικών, συχνά εδρόλουτρα και χορηγούνται μαλακτικά κοπράνων (παραφινέλαιο) για διευκόλυνση των κενώσεων. Η ενδοσκοπική και λιγότερο τραυματική μέθοδος Logo, συνίσταται στην εσωτερική κυκλική συρραφή του ορθικού τοιχώματος που γίνεται με ειδική συσκευή και αποσκοπεί στην απαγγείωση των αιμορροϊδικών όζων. Η μέθοδος Logo ενδείκνυται σε συμπτωματική αιμορροϊδοπάθεια 2ου ή 3ου σταδίου και ειδικά όταν συνυπάρχει πρόπτωση του ορθού, οπότε η κλασσική χειρουργική αποκατάσταση είναι δύσκολη και επώδυνη. Το πλεονεκτήματα της μεθόδου Logo είναι η ταχύτερη ανάρρωση και λιγότερος πόνος. Τα μειονεκτήματά της είναι οι σοβαρές επιπλοκές που μπορεί να προκύψουν όταν η επέμβαση γίνει από χειρουργό που δεν έχει μεγάλη εμπειρία, η ανάγκη για συμπληρωματική εκτομή των δερματικών ρακών στην ίδια επέμβαση ή σε δεύτερο χρόνο και το γεγονός ότι η μέθοδος δεν είναι αποτελεσματική και δεν ενδείκνυται στις αιμορροϊδες 4ου σταδίου και τις επιπλεγμένες αιμορροϊδες.
| Ενδοσκοπική απολίνωση αιμορροϊδων με ελαστικούς δακτυλίους (Rubber band ligation). | |||||||
|
|||||||
Πλεονεκτήματα της ενδοσκοπικής απολίνωσης.
- Άμεση επίσχεση αιμορραγίας.
- Δεν απαιτείται παραμονή στο νοσοκομείο.
- Δεν χρειάζεται αναισθησία.
- Αποτελεσματική σε αιμορροϊδες μέχρι και 3ου σταδίου.*
- Επαναληψιμότητα, μέχρις πλήρους ιάσεως.
* Σε αιμορροϊδες 3ου σταδίου ή όταν υπάρχουν περισσότεροι από 2 αιμορροϊδικοί όζοι χρειάζονται 2-3 επισκέψεις με μεσοδιάστημα 20 ημερών. Στις περιπτώσεις αυτές για να περιορίσουμε τον πόνο, η απολίνωση γίνεται σταδιακά μέχρι την πλήρη αποκατάσταση. Μερικές φορές με την απόπτωση της αιμορροϊδας (7η-10η μέρα) μπορεί να παρατηρηθεί μια ήπια αιμορραγία από το ορθό.
Εικ 1. Σύλληψη της αιμορροϊδας με ειδική λαβίδα πάνω από την οδοντωτή γραμμή, όπου δεν υπάρχουν αισθητικά νεύρα.
Εικ 2. Ενθυλάκωση της αιμορ-ροϊδας με την οπλισμένη με ελα-στικούς δακτυλίους συσκευή.
Εικ 3. Μετά την απολίνωση, η αι-μορροϊδα παύει να αιματώνεται, νεκρώνεται και αποπίπτει μέσα σε μια εβδομάδα.
Ξαναδημιουργούνται οι αιμορροϊδες;
Αυτό εξαρτάται από το είδος της αντιμετώπισης και την κατάσταση των αιμορροϊδων τη στιγμή της επέμβασης. Είναι αναμενόμενο ότι με τις λιγότερο επεμβατικές τεχνικές, υπάρχει αυξημένη πιθανότητα επανεμφάνισης των αιμορροϊδων μετά από μήνες ή χρόνια. Όμως ακόμη και μετά απο χειρουργική αντιμετώπιση και ειδικά όταν η κατάσταση δεν επιτρέπει την πλήρη εκτομή των αιμορροϊδων (επείγον χειρουργείο για επιπλεγμένες αιμορροϊδες ή κυκλοτερείς αιμορροϊδες 4ου βαθμού), η πιθανότητα αυτή δε μπορεί να αποκλειστεί. Σημαντικό όμως ρόλο για το μακροχρόνιο αποτέλεσμα παίζει η υγειινή διατροφή, η καταπολέμηση της δυσκοιλιότητας και η διατήρηση μιάς καλής φυσικής κατάστασης. Η χρόνια δυσκοιλιότητα, τα σκληρά κόπρανα και η άσκηση μεγάλης πίεσης στην περιοχή κατά την κένωση, μπορεί να δημιουργήσει ξανά συμπτωματική αιμορροϊδοπάθεια συνήθως όμως όχι τόσο σοβαρή όσο πριν το χειρουργείο. Η πρόληψη λοιπόν περιλαμβάνει αποφυγή της καθιστικής ζωής, καλή φυσική κατάσταση, καλή διατροφή πλούσια σε φυτικές ίνες και πρόληψη της δυσκοιλιότητας και της παχυσαρκίας που ούτως ή άλλως είναι από τις κυριότερες αιτίες των αιμορροΐδων.
Βιβλιογραφία
Rubber band ligation of symptomatic internal hemorrhoids : Results of 500 cases. Vassilios A.Komborozos ,George J.Skrekas , Christos A.Pissiotis MD. Dig Surg 2000;17:71-6.
Rubber-band ligation for hemorrhoids in a colorectal unit. A prospective study. J. C. Bernal, M. Enguix, J. Lopez Garcia, J. Garcia Romero and R. Trullenque Peris. Service of General Surgery. Hospital General Universitario. Valencia, Spain.
Second degree haemorrhoids: patient’s satisfaction, immediate and long-term results of rubber band ligation treatment.Benzoni E, Milan E, Cerato F, Narisetti P, Bresadola V, Terrosu G.
Minerva Chir. 2006 Apr;61(2):119-24.
Outcome from rubber band ligation of piles. Barrow E, Watson AJ. Colorectal Dis. 2006 Jul;8(6):528.
