Οι διαστάσεις της νευροψυχολογικής δυσλειτουργίας σε ασθενείς με επιληψία του μετωπιαίου λοβού.
Συγγραφείς: Παναγιώτης Πατρικέλης, Ευθύμιος Αγγελάκης & Στέλιος Γκατζώνης Γράφτηκε στις ,
Εισαγωγή.
Οι μετωπιαίες επιληψίες συνιστούν τις δεύτερες σε συχνότητα εστιακού τύπου επιληψίες (20-30%), καθώς και τις δεύτερες πιο συχνές περιπτώσεις επιληψίας οι οποίες αντιμετωπίζονται χειρουργικά, ενώ ορισμένοι ερευνητές αναφέρουν ότι εκπροσωπούν το 15% των ανθεκτικών στην αντιεπιληπτική αγωγή κρίσεων [1].
Η κλινική τους σημειολογία εξαρτάται από την ακριβή εντόπιση και την πλαγίωση της επιληπτογόνου εστίας. Η σύνθετη λειτουργική οργάνωση των μετωπιαίων περιοχών του εγκεφάλου, καθώς και η ταχεία διασπορά της παροξυσμικής δραστηριότητας, αντανακλούν την πολύμορφη κλινική σημειολογία της μετωπιαίας επιληψίας και το αναδυόμενο πρότυπο γνωστικών ελλειμμάτων. Τα τελευταία χρόνια ολοένα και περισσότεροι ερευνητές ενδιαφέρονται για την μελέτη της σχέσης ανάμεσα στην επιληψία και τις νευρογνωστικές διαταραχές. Οι ασθενείς με μετωπιαία επιληψία εκδηλώνουν μειωμένη ικανότητα προσοχής και ψυχοκινητικής ταχύτητας [2], αλλά ο τύπος των νευροψυχολογικών ελλειμμάτων διαφοροποιείται σε σχέση με την εντόπιση και την πλαγίωση των εστιών, την συχνότητα και την βαρύτητα των κρίσεων, την φαρμακευτική αγωγή, καθώς και τους σχετιζόμενους με την ηλικία παράγοντες. Η νευροψυχολογική διερεύνηση των ασθενών με μετωπιαία επιληψία συνιστά ένα νέο και εξαιρετικά γόνιμο ερευνητικό πεδίο, με προοπτική την βαθύτερη κατανόηση τόσο της ασθένειας όσο και της λειτουργίας των μετωπιαίων λοβών.
Γενικές νευροψυχολογικές πτυχές.
Υπάρχουν μελέτες οι οποίες προσπάθησαν να περιγράψουν το νευροψυχολογικό προφίλ ασθενών με εστιακές επιληψίες (μετωπιαία, κροταφική, βρεγματική, κοκ.), χωρίς όμως να μας δώσουν ένα συγκεκριμένο πρότυπο δυσλειτουργίας με διαφοροδιαγνωστική αξία [1,2]. Μέχρι σήμερα οι νευροψυχολογικές μελέτες πάνω σε ασθενείς με κροταφική επιληψία έχουν παράγει εξαιρετικά μεγάλη γνώση αναφορικά με την λειτουργία της μνήμης και την λειτουργική οργάνωση του κροταφο-μεταιχμιακού συστήματος [3,4,-21]. Αντίθετα, ανάλογες μελέτες στο χώρο της μετωπιαίας επιληψίας είναι πολύ λιγότερες. Οι ερευνητές θα πρέπει να εξετάζουν προσεκτικά μεταξύ άλλων και την επιρροή των μεταβλητών οι οποίες σχετίζονται με τις επιληπτικές κρίσεις και αφορούν: στην αιτιολογία της επιληψίας, την διασπορά της παροξυσμικής δραστηριότητας, την συχνότητα και την σοβαρότητα με την οποία επισυμβαίνουν οι κρίσεις, την διάρκεια, την ηλικία έναρξης των κρίσεων, την αντιεπιληπτική αγωγή, καθώς και τους ψυχοκοινωνικούς παράγοντες [3]. Για παράδειγμα, επίκτητες επιληψίες λόγω αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή όγκου μπορεί να παρουσιάσουν γνωστικές δυσλειτουργίες που οφείλονται σε βλάβη της λευκής ουσίας. Επιπλέον τα διαφορετικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται παρουσιάζουν ξεχωριστές παρενέργειες σε λειτουργίες που συνδέονται με τους μετωπιαίους λοβούς, όπως η συγκέντρωση, η προσοχή, ή οι συναισθηματικές αντιδράσεις. Επίσης, οι μετωπιαίες επιληψίες δίνουν γνωστικά ελλείμματα τα οποία εκδηλώνονται και στους ασθενείς με άλλης αιτιολογίας βλάβες του μετωπιαίου λοβού όπως εγκεφαλικούς όγκους, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις. Όμως, σε αντίθεση με τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια και τους εγκεφαλικούς όγκους οι οποίοι δεν φαίνεται να δίνουν πάντοτε μετρήσιμα γνωστικά ελλείμματα [22], οι επιληψίες οι οποίες προέρχονται από τους μετωπιαίους λοβούς μπορούν να προσβάλουν λειτουργίες όπως η μνήμη, ο λόγος, καθώς και οι συγκινησιακές διαστάσεις της συμπεριφοράς προκαλώντας ψυχιατρική συνοσηρότητα [20,22]. Σταθερό εύρημα αποτελεί το γεγονός ότι η ψυχομετρική νοημοσύνη διατηρείται σε κάποιους ασθενείς με επίκτητες μετωπιαίες βλάβες ακόμα και στις περιπτώσεις που πρόκειται για αμφοτερόπλευρη προσβολή [23,24]. Αντίθετα, πολλά είναι τα προβλήματα τα οποία αντιμετωπίζουν οι ασθενείς αυτοί όταν έρχονται αντιμέτωποι με κοινωνικές καταστάσεις, κάνοντάς μας να υποθέσουμε την ύπαρξη ενός επιλεκτικού ελλείμματος της «κοινωνικής νοημοσύνης». Ένας πιθανός μηχανισμός διαταραχής της κοινωνικής συμπεριφοράς αφορά στο ότι οι μετωπιαίες βλάβες προσβάλουν την ικανότητα παραγωγής κατάλληλων ρεπερτορίων συμπεριφορικών απαντήσεων, καθώς και την ικανότητα αναπαράστασης των μελλοντικών τους συνεπειών. Μια άλλη εξήγηση είναι ότι αυτοί οι ασθενείς αποτυγχάνουν να επιλέξουν την καταλληλότερη απάντηση [17]. Σχετικές έρευνες [17,25] έχουν δείξει ότι τα ελλείμματα αυτών των ασθενών δεν οφείλονται σε ελλιπή κοινωνική γνώση ή σε μια ανικανότητα συλλογισμού γύρω από κοινωνικές καταστάσεις, μολονότι ορισμένοι ασθενείς με μετωπιαίες βλάβες δυσκολεύονται στην αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των λύσεων τις οποίες επιλέγουν και υιοθετούν. Η απόκλιση αυτή ανάμεσα σε ψυχομετρική και οικολογική νοημοσύνη συνιστά την μεγαλύτερη πρόκληση για την έρευνα των ασθενών με μετωπιαία παθολογία. Κρίνεται λοιπόν αναγκαίο και στο χώρο της μετωπιαίας επιληψίας να συμπεριληφθούν μετρήσεις οι οποίες θα μας δώσουν μια εικόνα από την καθημερινή ζωή του ασθενούς και όχι μόνο για τις επιδόσεις του σε συνθήκες εργαστηρίου.
Ένα άλλο θέμα αφορά στο είδος και τον ανατομικό προσδιορισμό της παθολογίας του εγκεφάλου, τα οποία έχουν μια σοβαρή απήχηση στην εκδήλωση γνωστικών ελλειμμάτων. Τα αποτελέσματα μελετών σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε μετωπιαίες χειρουργικές εκτομές τονίζουν την εκδήλωση ελλειμμάτων στην ικανότητα σχηματισμού εννοιών, την αναστολή της απάντησης, την ικανότητα εκτίμησης καταστάσεων και την εξαρτώμενη συνειρμική μάθηση. Επίσης, οι ασθενείς με αριστερή ή δεξιά μετωπιαία εκτομή αδυνατούν να χρησιμοποιήσουν εποικοδομητικά τις διαθέσιμες πληροφορίες σε δοκιμασίες που ελέγχουν την κατ΄ επιλογή αντίδραση. Στο πλαίσιο της επιληψίας, είναι γνωστό πως ασθενείς με κροταφική επιληψία εκδηλώνουν ελλείμματα λεκτικής και οπτικής μνήμης [4,5]. Ειδικότερα, εκείνοι με αριστερή εντόπιση παρουσιάζουν δυσκολίες στην λεκτική μνήμη, ενώ αντίστοιχα εκείνοι με δεξιά εντόπιση στην οπτική μνήμη [26]. Οι δε ασθενείς με μετωπιαία επιληψία αντιμετωπίζουν προβλήματα στο πεδίο των εκτελεστικών λειτουργιών (δυσκολίες προσοχής και επίλυσης προβλημάτων), καθώς και δυσκολίες κινητικού συντονισμού [27].
Σε μια μελέτη των Helmstaedter και συνεργατών [28], έγινε σύγκριση μεταξύ μετεγχειρητικών ασθενών με μετωπιαία και κροταφική επιληψία, εξετάζοντας διαφορετικές διαστάσεις της μετωπιαίας λειτουργίας. Όπως αναμενόταν, η ομάδα των ασθενών με μετωπιαία επιληψία είχε πτωχότερες επιδόσεις από εκείνη του κροτάφου σε μια σειρά γνωστικών μεταβλητών. Οι ασθενείς με μετωπιαία επιληψία παρουσίασαν ελλείμματα κινητικού συντονισμού, διατήρησης και αναστολής των απαντήσεων [29]. Τα ευρήματα αυτά είναι συμβατά με εκείνα των Upton και Thompson [40], οι οποίοι υποστηρίζουν ότι προεξάρχον νευροψυχολογικό χαρακτηριστικό της μετωπιαίας επιληψίας είναι η προσβολή των κινητικών δεξιοτήτων. Ο δε Bonne και οι συνεργάτες του [30] αναφέρουν ελλειμματική επίδοση σε γνωστικά πεδία όπως η προσοχή, η αναστολή της αυθόρμητης απάντησης, η ικανότητα εναλλαγής γνωστικών έργων, η επίλυση των λαβυρίνθων, η φωνολογική ροή, καθώς και η κινητική λειτουργία, ενώ άλλες μετωπιαίες λειτουργίες όπως η κατηγοριοποίηση, η ικανότητα επίτευξης αλληλουχιών, η εννοιολογική ευκαμψία παραμένουν ακέραιες. Τα εν λόγω ελλείμματα είναι αναστρέψιμα εφόσον οι κρίσεις ελεγχθούν φαρμακευτικά, γεγονός που υποσημαίνει ότι η επιληπτογενής δραστηριότητα αυτή καθ’ αυτή ενδεχομένως να σχετίζεται με την ύπαρξη νευροψυχολογικής δυσλειτουργίας [31]. Γενικότερα, λεπτομερείς και συστηματικές νευροψυχολογικές μελέτες πάνω σε ομάδες ασθενών με μετωπιαία επιληψία είναι σχετικά σπάνιες [30]. Ο Kemper και οι συνεργάτες του [34] σε μία μελέτη ασθενών με μετωπιαία και κροταφική επιληψία, διαπίστωσαν πως οι μετρήσεις της ικανότητας σχεδιασμού (η οποία αποτελεί μια από τις θεμελιώδεις εκτελεστικές παραμέτρους) είναι ικανές να διαφοροδιαγνώσουν τα περιστατικά μετωπιαίας από εκείνα κροταφικής παθολογίας και με ποσοστό επιτυχίας 80%. Ωστόσο, δεν ήταν σε θέση να διακρίνουν την πλαγίωση της μετωπιαίας δυσλειτουργίας. Μολονότι υφίσταται κοινή νευροψυχολογική σημειολογία ανάμεσα σε ασθενείς με κροταφική και μετωπιαία επιληψία, δεν μπορούμε να υποστηρίξουμε την πλήρη αλληλοεπικάλυψη των γνωστικών προτύπων, ενώ αρκετές μελέτες αναφέρουν την ύπαρξη σημαντικών νευροψυχολογικών διαφορών ανάμεσα στους δύο τύπους επιληψίας. Από την άλλη, είναι δύσκολο να υποστηρίξει κανείς την ύπαρξη ενός εντελώς διαφορετικού προτύπου στην μετωπιαία επιληψία σε σχέση με άλλες νοσολογικές οντότητες, καθώς υφίστανται κοινά χαρακτηριστικά δυσλειτουργίας με το υπόλοιπο φάσμα της μετωπιαίας παθολογίας.
Τα τελευταία χρόνια γίνονται προσπάθειες προκειμένου να εντοπισθεί ένα πρότυπο νευροψυχολογικής δυσλειτουργίας σε ασθενείς με μετωπιαία επιληψία, καθώς επίσης και η διαφοροδιαγνωστική ικανότητα του προτύπου αυτού σε ασθενείς με βλάβες σε αντίστοιχες εγκεφαλικές περιοχές [35,18]. Οι συγκριτικές όμως μελέτες ανάμεσα σε ασθενείς με μετωπιαία και κροταφική επιληψία, μολονότι διαπιστώνουν αρκετές διαφορές, πολλά είναι τα σημεία εκείνα όπου υφίσταται αλληλοεπικάλυψη των ελλειμμάτων. Έτσι, συχνά παρατηρούνται κλινικές εικόνες ασθενών με κροταφική επιληψία με χαρακτηριστικά μετωπιαίας δυσλειτουργίας, καθώς και το αντίθετο [19]. Μια πιθανή εξήγηση για την αλληλοεπικάλυψη των ελλειμμάτων είναι εκείνη των αμφίδρομων διασυνδέσεων ανάμεσα στον προμετωπιαίο, τον κροταφικό λοβό, και το μεταιχμιακό σύστημα. Για παράδειγμα, στην μετωπιαία επιληψία η ευρεία διασπορά της παροξυσμικής δραστηριότητας φτάνει να επηρεάσει ακόμα και την εύρυθμη λειτουργία του κροταφικού λοβού, κάνοντας έτσι να αναδυθεί ένα κροταφικό πρότυπο δυσλειτουργίας. Το ίδιο μπορεί να συμβεί και με μια κροταφική εστία η οποία συχνά αποδιοργανώνει την μετωπιαία λειτουργία, δίνοντας τα αντίστοιχα κλινικά χαρακτηριστικά [19]. Δεδομένης της πολυπλοκότητας του θέματος, οι ερευνητές σε αυτό το χώρο θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα σχολαστικοί στην αξιολόγηση των υπό εξέταση μεταβλητών, εφόσον η γνωστική επίδοση των ασθενών συνδέεται άμεσα με αυτές.
Συμπεριφορικές πτυχές της μετωπιαίας επιληψίας. Ένα μεγάλο φάσμα ψυχοκοινωνικών προβλημάτων συνδέεται με την επιληψία και συμβάλει στην έκφραση γνωστικών και συμπεριφορικών δυσλειτουργιών, οι οποίες φαίνεται να είναι συχνότερες σε αυτούς τους ασθενείς απ’ ότι στον γενικό πληθυσμό [20]. Οι συχνότερες συνοδές ψυχοπαθολογικές εκδηλώσεις είναι η κατάθλιψη, οι αγχώδεις διαταραχές, οι ψυχωσικόμορφες εκδηλώσεις και η διαταραχή ελλειμματικής προσοχής [21,32]. Η συχνότητα εμφάνισης κατάθλιψης και αυτοκτονικότητας στους ασθενείς με επιληψία είναι 4 έως 5 φορές μεγαλύτερη απ’ ό,τι στον γενικό πληθυσμό [32]. Ευρήματα (PET και SPECT) αποκαλύπτουν αμφοτερόπλευρο μετωπιαίο υπομεταβολισμό [33]. Ενδεχομένως, η επιληψία και η κατάθλιψη να μοιράζονται ένα κοινό παθογενετικό μηχανισμό. Οι διαταραχές αυτές έχουν μελετηθεί ως επί το πλείστον στην κροταφική επιληψία που είναι και η συχνότερη μορφή επιληψίας.
Παρόλο το χώρο τον οποίο καταλαμβάνουν οι μετωπιαίοι λοβοί στον εγκέφαλο, οι μετωπιαίες επιληψίες είναι σπανιότερες. Επίσης, η εντόπιση, καθώς και η υφιστάμενη παθολογία, είναι ιδιαίτερα ετερογενείς. Τέλος, η ακριβής ηλεκτροφυσιολογική μελέτη κατά την κριτική και μετακριτική περίοδο είναι ασαφής και δύσκολη και αυτό λόγω της πολυπλοκότητας των διασυνδέσεων με τις υπόλοιπες εγκεφαλικές περιοχές, αλλά και την ταχεία και ευρεία διασπορά της επιληπτογενούς δραστηριότητος. Για το λόγο αυτό, οι λειτουργικές βάσεις της μετωπιαίας παθολογίας στην επιληψία δεν έχουν κατανοηθεί πλήρως, ενώ οι έρευνες πάνω στα νευροψυχολογικά και συμπεριφορικά χαρακτηριστικά των μετωπιαίων κρίσεων είναι πράγματι ελάχιστες. Η διάσταση της νοημοσύνης αυτών των ασθενών κυμαίνεται εντός των φυσιολογικών ορίων [34,35,36], ενώ η μνημονική τους λειτουργία δεν φαίνεται να προσβάλλεται σοβαρά [37,38]. Γενικά, όλες αυτές οι ερευνητικές προσπάθειες δείχνουν πως αυτοί οι ασθενείς παρουσιάζουν σχετικά ήπιες δυσεκτελεστικού τύπου δυσκολίες και αυτό σε αντιδιαστολή με ασθενείς οι οποίοι έχουν υποστεί άλλες μετωπιαίες χειρουργικές βλάβες [39]. Βέβαια, η γνωστική δυσλειτουργία δεν είναι ασύνδετη με τις συναισθηματικές μεταβολές που συχνά παρατηρούνται στην μετωπιαία επιληψία, καθώς και με την ύπαρξη ψυχιατρικής συνοσηρότητας. Η εξήγηση ίσως βρίσκεται στην εμπλοκή των προμετωπιαίων εγκεφαλικών συστημάτων στην κοινωνική νόηση και τη ρύθμιση του συναισθήματος. Επίσης, η προσβολή ενός μεγάλου μέρους των γνωστικών λειτουργιών οι οποίες υποστηρίζονται από τις περιοχές του προμετωπιαίου φλοιού, οφείλεται στη φύση της μετωπιαίας επιληψίας, καθώς και στην ταχεία διασπορά των κρίσεων.
Μεθοδολογικοί προβληματισμοί. Αναμφισβήτητα η επιληψία συνιστά ένα από τα πολυπλοκότερα πεδία της νευροψυχοπαθολογίας και αυτό λόγω της πληθώρας των κρίσεων και της ετερογένειας των επιληπτικών συνδρόμων. Πληροφορίες σχετικές με τα μορφολειτουργικά χαρακτηριστικά του πάσχοντος εγκεφάλου δίδονται από νευροαπεικονιστικά, ηλεκτροφυσιολογικά και νευροψυχολογικά δεδομένα, ενώ μια πληρέστερη κατανόηση της νόσου είναι δυνατόν να επιτευχθεί σε συνδυασμό με τη λεπτομερή ανασκόπηση των ιατρικών ιστορικών. Επίσης, η συλλογή πληροφοριών από τους οικείους αλλά και τον ίδιο τον ασθενή, έχουν σημαντική απήχηση τόσο στην διαγνωστική-θεραπευτική διαδικασία, όσο και στην πειραματική διερεύνηση της επιληψίας.
Ένα άλλο πρόβλημα αφορά στο γεγονός ότι ένα σημαντικό ποσοστό των επιληπτικών κρίσεων είναι δευτεροπαθείς, ποικίλης αιτιολογίας. Ο προσδιορισμός του αιτίου στις δευτεροπαθείς επιληψίες είναι κεφαλαιώδους σημασίας και βοηθά στην αποτελεσματική διαχείριση των κρίσεων και την ταυτοποίηση της υφιστάμενης νευροπαθολογίας της οποίας οι κρίσεις συνιστούν ένα από τα σημεία. Σημαντικός παράγων για την διαγνωστική διαδικασία είναι η σωστή ταξινόμηση των επιληπτικών κρίσεων.
Μέχρι σήμερα τα περισσότερα δεδομένα αναφορικά με την ύπαρξη γνωστικών ελλειμμάτων στην μετωπιαία επιληψία προέρχονται από μελέτες σε μετεγχειρητικούς ασθενείς. Οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν προβληματικές επιδόσεις στις δοκιμασίες που ελέγχουν τον σχηματισμό εννοιών, την αναστολή της αυθόρμητης απάντησης, την ικανότητα εκτίμησης, την συνειρμική μάθηση, καθώς και την ικανότητα πρόβλεψης-ενόρασης σε δοκιμασίες κατ’ επιλογής αντίδρασης [29,30,40,24,18]. Το πρόβλημα αυτών των μελετών είναι η έλλειψη προεγχειρητικών δεδομένων, καθώς και το ότι στις περισσότερες μελέτες η αξιολόγηση αφορά μια μόνο λειτουργία, η οποία θεωρείται ως αντιπροσωπευτική της γενικότερης μετωπιαίας δραστηριότητας.
Ορισμένες μελέτες [29,40,41] καταδεικνύουν πως η νευροψυχολογική αξιολόγηση παρέχει διακριτική εγκυρότητα όσον αφορά την εκτίμηση των μετωπιαίων λειτουργιών σε αυτούς τους ασθενείς. Ο μετεγχειρητικός έλεγχος αναδεικνύει ικανοποιητική κλινική και γνωστική έκβαση στο σύνολο αυτών των περιπτώσεων, ενώ εξίσου καλή έκβαση είχαν οι ασθενείς οι οποίοι μετά την επέμβαση ήταν ελεύθεροι κρίσεων και στους οποίους η χειρουργική θεραπεία έθιξε τα κέντρα του λόγου [24].
Μια άλλη σημαντική εργασία του Helmstaedter και συνεργατών [29], έδειξε πως τα 2/3 των ασθενών με μετωπιαία επιληψία χαρακτηρίζονται από ελλείμματα κινητικής συνεργίας και προγραμματισμού, καθώς και από ελλείμματα σχετικά με την αναστολή των απαντήσεων σε σύνθετα γνωστικά έργα. Η εν λόγω εργασία περιέλαβε προεγχειρητικούς ασθενείς οι οποίοι δεν είχαν καλή ανταπόκριση στην αντιεπιληπτική αγωγή, αλλά ενέχει αρκετά μεθοδολογικά προβλήματα τα οποία περιορίζουν την εξωτερική εγκυρότητα των αποτελεσμάτων όπως ο μικρός αριθμός του δείγματος των ασθενών, η μεγάλη κλινική και επιδημιολογική ετερογένεια του δείγματος, καθώς και η παράλειψη σημαντικών μεταβλητών που συνδέονται με το γνωστικό προφίλ αυτών των ασθενών (σοβαρότητα των κρίσεων, τύπος αντιεπιληπτικής αγωγής, έλλειψη οικολογικών μετρήσεων). Όπως υποστηρίζουν οι ως άνω συγγραφείς [29], αναμένεται πως σε μελλοντικές μελέτες με μεγαλύτερες και καλύτερα επιλεγμένες υποομάδες ασθενών με εστιακή μετωπιαία επιληψία, θα αναδειχθούν πιθανόν διαφορετικά πρότυπα δυσλειτουργίας τα οποία θα σχετίζονται ενδεχομένως με την εντόπιση των επιληπτογενών εστιών στον μετωπιαίο λοβό. Αντίθετα, κάποιοι άλλοι συγγραφείς είναι ιδιαίτερα αποθαρρυντικοί όσον αφορά τη δυνατότητα περιγραφής ενός συγκεκριμένου προτύπου νευροψυχολογικής δυσλειτουργίας στην μετωπιαία καθώς και σε άλλες μορφές εστιακής επιληψίας, υποστηρίζοντας ότι ο συσχέτιση ανάμεσα στα γνωστικά ελλείμματα και άλλους παράγοντες όπως ο τύπος και αιτιολογία της επιληψίας, αποτελούν μάλλον εξαιρέσεις [2].
Παρόλο που τα δεδομένα που περιγράφηκαν είναι ενθαρρυντικά, αρκετοί συγγραφείς εφιστούν την προσοχή των ερευνητών σε κάποιες σημαντικές μεθοδολογικές παραμέτρους όπως το μέγεθος του κλινικού δείγματος, καθώς και η ανακολουθία στις συστοιχίες των νευροψυχολογικών δοκιμασιών με την ελλιπή ικανότητα διερεύνησης των γνωστικών δυσλειτουργιών σε όλο το φάσμα της πολυπλοκότητάς τους. Μια άλλη μελέτη [42] προτείνει την ανάγκη ανάπτυξης ειδικά σταθμισμένων δοκιμασιών προκειμένου να εκτιμηθούν οι συνέπειες των αντιεπιληπτικών φαρμάκων και της χειρουργικής θεραπείας στις γνωστικές-συμπεριφορικές λειτουργίες. Ιδιαίτερα στους ασθενείς με ανθεκτική επιληψία προτείνεται να διενεργούνται ενδελεχείς προεγχειρητικοί έλεγχοι οι οποίοι προσφέρουν χρήσιμες προγνωστικές πληροφορίες σχετικά με την έκβαση του χειρουργείου και δυνητικά θα μειώσουν τους παράγοντες κινδύνου προσβολής της γνωστικής και συναισθηματικής διάστασης του ασθενούς.
Τέλος, οι υφιστάμενες νευροψυχολογικές εξετάσεις δεν είναι σε θέση να προσδιορίσουν κατά πόσο τυχόν γνωστικές ελλείψεις οφείλονται σε μόνιμες εγκεφαλικές καταστάσεις (traits), ή σε παροδικές συνθήκες (states) λόγω υποκλινικών κρίσεων. Αυτό θα γίνει δυνατό μόνο με ταυτόχρονη καταγραφή ηλεκτροφυσιολογικής δραστηριότητας κατά την νευροψυχολογική εξέταση.
Συμπεράσματα. Το πρότυπο των γνωστικών ελλειμμάτων στις μετωπιαίες επιληψίες, έτσι όπως αδρά αναδύεται μέσα από διαφορετικές και πολλές φορές μεθοδολογικά ελλιπείς μελέτες, φαίνεται να αφορά ένα ευρύ πεδίο δυσλειτουργιών όπως ελλείμματα κινητικής συνεργίας και προγραμματισμού, μειωμένο εύρος προσοχής, καθώς και δυσκολίες αναστολής των απαντήσεων σε σύνθετα γνωστικά έργα. Επίσης, οι ασθενείς αυτοί συχνά παρουσιάζουν ψυχιατρική συνοσηρότητα, γεγονός το οποίο φαίνεται να συνδέεται τόσο με την προσβολή συγκεκριμένων διαστάσεων των εκτελεστικών λειτουργιών, όσο και με πληθώρα ψυχοκοινωνικών προβλημάτων με τα οποία έρχονται αντιμέτωποι. Φυσικά δεν είναι λίγα τα μεθοδολογικά προβλήματα που εγείρονται στο νευροψυχολογικό ερευνητικό πλαίσιο της μετωπιαίας επιληψίας και αναμφισβήτητα οι ερευνητές θα πρέπει να ελέγξουν αρκετές μεταβλητές, οι οποίες σχετίζονται τόσο με επιδημιολογικά, όσο και με κλινικά χαρακτηριστικά, προκειμένου να εξάγουν εγκυρότερα και πληρέστερα συμπεράσματα.
Ελληνικό Κέντρο Νευροχειρουργικής Έρευνας “Καθηγητής Π. Κόκκαλης”, Νευροχειρουργική Κλινική Παν/μίου Αθηνών, Νοσοκομείο Ευαγγελισμός
ΒιβλιογραφικέςΑναφορές.
[1] Helmstaedter C.Behavioral aspects of frontal lobe epilepsy. Epilepsy Behav 2001, 2:384–95.
[2] Jokeit H, Schacher M. Neuropsychological aspects of type of epilepsy and etiological factors in adults. Epilepsy & Behavior 2004, 5:14–20.
[3] Motamedi G. and Meador K. Epilepsy and cognition. Epilepsy & Behavior, 2003, 4:25-38.
[4] Kwan P, Brodie MJ. Neuropsychological effects of epilepsy and antiepileptic drugs. Lancet 2001, 357: 216-22.
[5] Meador KJ. Cognitive outcomes and predictive factors in epilepsy. Neurology 2002, 58(S5): 21-6.
[6] W. Barr, C. Morrison, C. Zaroff and O. Devinsky. Use of the Brief Visuospatial Memory Test-Revised (BVMT-R) in neuropsychological evaluation of epilepsy surgery candidates. Epilepsy & Behavior 2004, 5 (2):175-9.
[7] Allegri RF, Drake M, Thomson A. Neuropsychological findings in patients with middle temporal lobe epilepsy. Rev. Neurology 1999, 29 (12):1160-3.
[8] Jutila E, Hurskainen H, Partanen K, Ylinen A, Mervaala E and Pitkänen. Magnetic resonance imaging volumetry of the medial temporal cortex and memory performance in drug-resistant temporal lobe epilepsy. Epilepsia 2002, 43, (S7):173.
[9] Kubu C.S., Bingaman W., Lineweaver T.T. and Najam I.M. An examination of the role of underlying pathology on memory performance in patients after temporal lobectomy. Epilepsia 2002, 43, (S7):173.
[10] Oddo S.A., Solis P. L., Giagante B., Silva W.H., Consalvo D., Centurion E., Saidon P. Kochen S. Verbal semantic memory before and after surgery in temporal lobe epilepsy patients. Epilepsia 2003, 43, (S7):174.
[11] Tamny-Young T., Mamberger M.J. and Canino E. Relations among autobiographical memory, conventional memory, and subjective memory in temporal lobe epilepsy. Epilepsia 2002, 43, (S7):176.
[12] Watson E.R., Bell B.D., Hermann B.P., Chelune G.J., Loring D.W. and Martin R.C. Memory impairment determined by IQ-memory difference score in temporal lobe epilepsy. Epilepsia 2002, 43, (S7):177.
[13] Loring D., Meador K., Lee G.P., Murro A., Park Y.D., King D.W., Lee K., Lee M. and SmithJ.R. Baseline neuropsychological memory performance and Wada memory are independent predictors of memory change after left anterior temporal lobectomy. Epilepsia 2002, 43, (S7): 178.
[14] Bell B., Douville K., Woodard A., Herman B. and Seidenberg M. Naming to description versus visual naming in temporal lobe epilepsy. Epilepsia 2002, 43, (S7):180.
[15] Blake, RV, Wroc SJ, Breen EK, McCarthy RA. Accelerate forgetting in patients with epilepsy: evidence for impairment in memory consolidation. Brain 2000, 123 Pt 3:472-83.
[16] Kemper, B., Helmstaedter, C. and Elger, C. E. Kognitive Profile von prächirurgischen Patienten mit Frontal- und Temporallappenepilepsie. In Epilepsie ’91, D. Scheffner (Editor), Einhorn Presse Verlag, Reinbeck 1992: 345-350.
[17] Anderson, S.W., Damasio, H. and Tranel, D., Neuropsychological impairments associated with lesions caused by tumor or stroke, Arch. Neurol. 1990, 47: 397-405.
[18] Upton D, Thompson P. General neuropsychological characteristics of frontal lobe epilepsy. Epilepsy Research 1996, 3: 9-177.
[19] Herman BP, Wyler AR, Ricley ET. Wisconsin card sorting test performance in patients with complex partial seizures of temporal origin. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology. 1988, 10: 467-476.
[20] Gilliam F,Hecimovic H, Sheline Y. Psychiatric comorbidity, health, and function in epilepsy Epilepsy &Behavior 2003, 4: 26–30.
[21] Siwnlkels WAM, Kuyk J, van Dyck R, Spinhoven P. Psychiatric comorbidity in epilepsy. Epilepsy and Behaviour 2005, 7: 37-50.
[22] Besag FM. When is it inappropriate to prescribe psychotropic medications? Epilepsia 2002, 43, (S2):45-50.
[23] Black F.W. Cognitive deficits in patients with unilateral war-related frontal lobe lesions. J. Clin. Psychol. 1976, 32:366-372.
[24] Janowsky M. Beitrage zur Lokalization im Grosshirn und über deren praktische Verwertung. Dtsch. Med. Wochensshr. 1988, 14: 81.
[25] Saver J. and Damasio A.R. Preserved access and processing of social knowledge in a patient with acquired sociopathy due to ventromedial frontal damage. Neuropsychologia 1991, 29: 1241-1249.
[26] Cho YW, Motamedi GK, Laufenberg I, Sohn SI, Lim JG, Lee H, Yi SD, Lee JH, Kim DK, Reba R, Gaillard WD, Theodore WH, Lesser RP, Steinlein OK. A Korean kindred with autosomal dominant nocturnal frontal lobe epilepsy and mental retardation.
Arch Neurol. 2003, 60, 11:1625-32.
[27] Meador KJ. Cognitive outcomes and predictive factors in epilepsy. Neurology 2002, 58, (S5):21-6.
[28] Helmstaedter C, Gleibner U, Zentnert J, Elger C.E. Neuropsychological consequences of epilepsy surgery in frontal lobe epilepsy. Neuropsychologia 1998, 36, 4: 333-341.
[29] Helmstaedter C., Kemper B. and Elger C.E. Neuropsychological aspects of frontal lobe epilepsy. Neuropsychologia 1996, 34: 399-406.
[30] Boone, K.B., Miller, B.L., Rosenberg, L., Durazo, A., Mcln-tyre, H. and Weil, M. Neuropsychological and behavioural abnormalities in an adolescent with frontal lobe seizures, Neurology 1988, 38: 583-586.
[31] Herman B, Seidenberg M, Bell B, Rutecki P, Sheth RD, Wendt G, O’ Leary. Extratemporal quantitative MR volumetrics and neuropsychological status in temporal lobe epilepsy. Journal of International Neuropsychological Society 2003,9:353-62.
[32] Harden CL. The comorbidity of depression and epilepsy: epidemiology, etiology, and treatment. Neurology 2002, 59, (S4): 48-55.
[33] Bromfield EB, Altshuler L, Leiderman DB, Balish M, Ketter TA, Devinsky O, Post RM, Theodore WH. Cerebral metabolism and depression in patients with complex partial seizures. Arch Neurol 1992, 49:617-23.
[34] Stuss DT, Gallup Jr GG, Alexander MP. The frontal lobes are necessary for theory of mind. Brain 2001, 124 (Pt 2): 279 –86.
[35] Hebb DO, Penfield W. Human behavior after extensive bilateral removals from the frontal lobes. Arch Neurol Psychiatry 1940, 44: 412 –38.
[36] Milner B. The effects of different brain lesions on card sorting. Arch Neurol 1963, 9: 90–100.
[37] Milner B. Some effects of frontal lobectomy in man. In:Warren JM, Akert K, editors. The frontal granular cortex and behavior. New York: McGraw–Hill 1964: 313 –34.
[38] Milner B. Psychological aspects of focal epilepsy and its neurosurgical management. In:Purpura DP,Walter RD,editors.Advances in neurology.New York:Raven Press;1975: 299–321.
[39] Smith ML, Milner B. Differential effects of frontal lobe lesions on cognitive estimation and spatial memory. Neuropsychologia 1984, 22: 697 –705.
[40] Upton D., Thompson PJ. Age at onset and neuropsychological function in frontal lobe epilepsy. Epilepsia 1997, 38:1103-411.
[41] Morris RG, Cowey CM. Neuropsychological impairment in frontal lobe epilepsy. In Oxbury JM,Polkey CE, Duchowny M, editors. Intractable focal epilepsy: Medical and surgical treatment. London:Saunders 1999: 393-403.
[42] Vermeulen J, Aldenkamp AP. Cognitive side effects of chronic antiepileptic drug treatment: a review of 25 years of research. Epilepsy Research 1995, 22: 65-95.
