Η αποφρακτική αρτηριοπάθεια: τα χαρακτηριστικά της νόσο
Συγγραφέας Ηλίας Τζώρτζης Γράφτηκε στις ,
Το αρτηριακό σύστημα του οργανισμού μας είναι πρακτικά ένα δίκτυο από σωλήνες που ξεκινούν από την καρδιά (από την αριστερά κοιλία) και καταλήγουν στα πιο απομακρυσμένα σημεία του σώματός μας. Με τις αρτηρίες το αίμα μεταφέρει το οξυγόνο και πολλές σημαντικές ουσίες στους ιστούς και τα διάφορα όργανα. Η σπουδαιότητα, επομένως, του αρτηριακού δικτύου για την θρέψη, ανάπτυξη και την εν γένει φυσιολογική λειτουργία του οργανισμού μας είναι κάτι περισσότερο από προφανής.
Η αδρή ανατομία του αρτηριακού συστήματος σχηματικά. Πολλοί παρομοιάζουν το σύστημα των αρτηριών με το δίκτυο παροχής ηλεκτρικού ρεύματος: ο σταθμός παραγωγής (η καρδιά) στέλνει το ρεύμα (αίμα) με τη βοήθεια των καλωδίων (των αρτηριών) στον καταναλωτή (όργανα του σώματος). Οι αρτηρίες κοντά στην καρδιά έχουν μεγάλο εύρος που προοδευτικά ελαττώνεται προς την περιφέρεια του συστήματος, προς τα όργανα, δηλαδή, του σώματος. Η παραδοχή αυτή εξηγεί τη δυσλειτουργία ή/και μόνιμη βλάβη των οργάνων όταν η παροχή του αίματος ελαττωθεί σημαντικά ή διακοπεί πλήρως λόγω στένωσης ή απόφραξης των αρτηριών.
Το εκμαγείο της κυκλοφορίας ενός οργάνου: Οι αρτηρίες που «αρδεύουν» ένα όργανο (εν προκειμένω οι στεφανιαίες αρτηρίες της καρδιάς) συνεχώς διακλαδίζονται σε προοδευτικά μικρότερες έως το επίπεδο των τριχοειδών. Τα μικροσκοπικά αυτά αγγεία αποδίδουν το οξυγόνο και τις θρεπτικές ουσίες που μεταφέρει το αίμα στους ιστούς του οργανισμού. Είναι προφανές, ότι η απόφραξη των τριχοειδών αρτηριών οδηγεί σε μη αναστρέψιμες βλάβες σε τοπικό επίπεδο (ιστική νέκρωση).
Η απεικόνιση της διακλάδωσης μιας μεγάλης αρτηρίας όπως καταδεικνύεται με το έγχρωμο υπερηχογράφημα (duplex scan) των αρτηριών κάτω άκρων (η δεξιά κοινή μηριαία αρτηρία). Οι υπέρηχοι σήμερα αποτελούν ένα πολύτιμο εργαλείο στα χέρια του αγγειοχειρουργού για την έγκαιρη διάγνωση των αρτηριακών παθήσεων.
Η ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία (DSA-Digital Substraction Angiography): αποτελεί την εξέταση εκλογής για την λεπτομερή απεικόνιση των αρτηριών στο ανθρώπινο σώμα. Στην παραπάνω εικόνα απεικονίζεται η κοιλιακή αορτή, οι δυο νεφρικές αρτηρίες και οι λαγόνιες αρτηρίες που αιματώνουν τα σπλάχνα της κοιλίας και τα πόδια μας. Οι κόκκινοι κύκλοι καταδεικνύουν τις διακλαδώσεις των αρτηριών.
Η απεικόνιση μιας φυσιολογικής αρτηρίας του σώματος στο έγχρωμο υπερηχογράφημα (triplex scan): η ιγνυακή αρτηρία ευρίσκεται πίσω από το γόνατο και μεταφέρει το αίμα στά πόδια μας. Ο κόκκινος κύκλος δείχνει την μορφολογία της φυσιολογικής ροής (τριφασική κυματομορφή).
Ο μηχανισμός απόφραξης των αρτηριών: η αρτηριοσκλήρυνση είναι μια εξελικτική διαδικασία που στα αρχικά στάδια είναι «σιωπηρή». Μια ρωγμή στο τοίχωμα του αγγείου αποτελεί την «πύλη εισόδου» λιπιδίων που αθροιζόμενα δημιουργούν την αθηρωματική (αρτηριοσκληρυντική) πλάκα. Η μεγέθυνση αυτής της αθηρωματικής πλάκας προοδευτικά στενεύει τον αυλό του αγγείου, προκαλώντας μείωση της παροχής αίματος. Όταν η στένωση της αρτηρίας ξεπεράσει ένα κρίσιμο όριο (συνήθως >70%), η μείωση της παροχής του αίματος γίνεται «αντιληπτή» από τον ασθενή με εμφάνιση συμπτωμάτων (ανάλογα με τη θέση της αρτηρίας στο σώμα). Στο τελευταίο στάδιο, η αρτηρία αποφράσσεται τελείως με δραματικές συνέπειες στο όργανο του σώματος που ελάμβανε αίμα από το πάσχον αγγείο.
Ποιοί παράγοντες «ευνοούν» την αρτηριοσκλήρυνση; Από τα τέλη της δεκαετίας του ’40 στις Ηνωμένες Πολιτείες, η περίφημη επιδημιολογική μελέτη στην πόλη Framingham, Framingham Heart Study, http://www.framinghamheartstudy.org/about-fhs/history.php είχε καταδείξει τους σημαντικούς επιβαρυντικούς παράγοντες που προκαλούν την (αποφρακτική) καρδιαγγειακή νόσο:
-
η αρτηριακή υπέρταση,
- η υπερλιπιδαιμία,
- ο σακχαρώδης διαβήτης και
- το κάπνισμα
Η παρουσία περισσότερων του ενός από τους πιο πάνω παράγοντες επιταχύνει την εμφάνιση της αποφρακτικής αρτηριοπάθειας, ή αυξάνει σημαντικά την σοβαρότητα της νόσου (το ποσοστό της στένωσης και την έκταση των αθηρωματικών βλαβών).
Η αρτηριοσκλήρυνση προσβάλλει συνήθως τα σημεία του αρτηριακού συστήματος όπου τα αγγεία διχάζονται (διακλαδίζονται). Η παραδοχή αυτή, που έχει αποδειχθεί πειραματικά σε μοντέλα υδροδυναμικής, εξηγεί την συμπτωματολογία του ασθενούς ανάλογα με το αγγείο που νοσεί.
Η συμπτωματολογία της αποφρακτικής νόσου ανάλογα με την εντόπιση της αρτηριοσκλήρυνσης: στο παραπάνω σχήμα, οι γαλάζιοι κύκλοι καταδεικνύουν τα σημεία που εμφανίζονται οι στενώσεις των αρτηριών. Χαρακτηριστικά παραδείγματα:
-
η στένωση της άνω μεσεντερίου αρτηρίας προκαλεί σπλαγχνική ισχαιμία,
- η στένωση της νεφρικής αρτηρίας προδιαθέτει σε (νεφραγγειακή) αρτηριακή υπέρταση,
- η στένωση του διχασμού της κοιλιακής αορτής προκαλεί ισχαιμία στα κάτω άκρα,
- η στένωση της έσω λαγονίου αρτηρίας οδηγεί σε στυτική δυσλειτουργία (ανδρική ανικανότητα).
Ψηφιακή αγγειογραφία της κοιλιακής αορτής σε γυναίκα 48 ετών, με ιστορικό υπερλιπιδαιμίας και καπνίσματος (> 2 πακέτα ημερησίως) που προσήλθε αιτιώμενη πόνο στη μέση και τα κάτω άκρα κατά τη βάδιση (διαλείπουσα χωλότητα): υφολική απόφραξη της αορτής στο σημείο του διχασμού του αγγείου στις δυο λαγόνιες αρτηρίες. Υπεβλήθη επιτυχώς σε διαδερμική αγγειοπλαστική και τοποθέτηση μεταλλικών ενδο-ναρθήκων (stents).
- Αντίστοιχα, οι στενώσεις του διχασμού της κοινής μηριαίας αρτηρίας ή του τριχασμού της ιγνυακής αρτηρίας κάτωθεν του γόνατος (γαλάζιοι κύκλοι) προκαλούν την ισχαιμία των κάτω άκρων (περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια).
Εξαίρεση στον παραπάνω κανόνα αποτελεί η απόφραξη της επιπολής μηριαίας αρτηρίας (πράσινος κύκλος στο πιο πάνω σχήμα), η οποία αποτελεί πολλές φορές το πρώτο αγγείο στο ανθρώπινο σώμα που προσβάλεται από την αρτηριοσκλήρυνση.
Ψηφιακή αγγειογραφία των αρτηριών των κάτω άκρων σε ασθενή ηλικίας 67 ετών, με ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη, υπερλιπιδαιμίας και πρώην καπνιστή με συμπτωματολογία πόνου στις γαστροκνημίες (γάμπες) κατά τη βάδιση περίπου 100 μέτρων. Η απόφραξη της επιπολής μηριαίας αρτηρίας: ΔΕ τμηματική απόφραξη του αγγείου περίπου 4 εκατοστόμετρα, ΑΡ εκτεταμένη απόφραξη από το ύψος της κοινής μηριαίας αρτηρίας. Η έκταση της βλάβης διαφοροποιεί τη θεραπευτική παρέμβαση (ΔΕ αγγειοπλαστική, ΑΡ μηρο-ιγνυακή παράκαμψη-bypass).
Η εντόπιση της αθηρωματικής νόσου στην αρτηριακή κυκλοφορία πάνω από το επίπεδο της καρδιάς (γαλάζιοι κύκλοι):
-
η στένωση του διχασμού της κοινής καρωτίδας αρτηρίας προκαλεί εγκεφαλική ισχαιμία (παροδικό ή επίσημο ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο)
- η στένωση της υποκλειδίου αρτηρίας δημιουργεί αναστροφή της ροής του αίματος από τον εγκέφαλο («υποκλοπή») και παροδική εγκεφαλική ισχαιμία που εκδηλώνεται με απώλεια συνειδήσεως (λιποθυμικό επεισόδιο).
Κλινική περίπτωση 1:
Ασθενής 79 ετών, με ιστορικό σακχαρώδους διαβήτου τύπου ΙΙ, υπερλιπιδαιμίας και καπνίσματος >1 πακέτο ημερησίως επί τουλάχιστον 40 χρόνια. Χαρακτηριστική είναι η πλήρης απόφραξη της αρτηριακής κυκλοφορίας στο ΔΕ σκέλος στην εξέταση της ψηφιακής αρτηριογραφίας.
Ο ασθενής είχε συμπτωματολογία πόνου στην περιοχή της οσφυικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης με αντανάκλαση προς το ΔΕ γλουτό και το κάτω άκρο κατά τη βάδιση. Λόγω των ενοχλημάτων του είχε επισκεφθεί κατά καιρούς ορθοπεδικούς ιατρούς και θεραπευόταν εσφαλμένα για οσφυαλγία-ισχιαλγία.
Μια ακτινογραφία της ΟΜΣΣ έθεσε την υπόνοια της αρτηριοσκλήρυνσης με την χαρακτηριστική αποτιτάνωση (ασβέστωση) της κοιλιακής αορτής.
Η εμπεριστατωμένη κλινική εξέταση κατέδειξε πλήρη απουσία σφύξεων από το ΔΕ κάτω άκρο και ο ασθενής παραπέμφθηκε στον αγγειοχειρουργό.
Κλινική περίπτωση 2:
Παρόμοια κλινική εικόνα σε ασθενή 52 ετών, βαρύ καπνιστή από την εφηβική ηλικία με ιστορικό ομοκυστειναιμίας (μεταβολική νόσος που προκαλεί επιταχυνόμενη αρτηριοσκλήρυνση). Λόγω της έντονης συμπτωματολογίας (πόνος στη μέση και τα κάτω άκρα, αδυναμία βάδισης) υπεβλήθη σε σπονδυλοδεσία της ΟΜΣΣ. Τα ενοχλήματα παρέμειναν και μετά τη νευροχειρουργική επέμβαση.
Και πάλι η προσεκτική κλινική εξέταση έθεσε τη σωστή διάγνωση (απουσία σφύξεων και στα δυο κάτω άκρα). Η ψηφιακή αγγειογραφία κατέδειξε την πλήρη απόφραξη της κοιλιακής αορτής και τη σοβαρή ισχαιμία των κάτω άκρων. Ο ασθενής υπεβλήθη σε αορτο-διμηριαία παράκαμψη και ειδική μεταβολική θεραπεία.
Κλινική περίπτωση 3:
Ασθενής 75 ετών, πρώην καπνιστής, υπερλιπιδαιμικός με ιστορικό σακχαρώδους διαβήτου τύπου ΙΙ από 10ετίας τουλάχιστον. Η χρόνια φλεγμονή του μεγάλου δακτύλου και η πλημμελής θεραπεία (χωρίς να ελεγχθεί η κατάσταση της αρτηριακής κυκλοφορίας του άκρου) οδήγησε σε νέκρωση (γάγγραινα). Ειδικά σε διαβητικούς ασθενείς, ο προληπτικός έλεγχος της περιφερικής κυκλοφορίας πρέπει να είναι τακτικός, ανεξάρτητα από την παρουσία ή μη συμπτωμάτων.
Η ακτινογραφία του άκρου ποδός στον παραπάνω ασθενή: η απεικόνιση της ραχιαίας αρτηρίας λόγω της αποτιτάνωσης (ασβέστωσης) του αγγείου αποτελεί ένα πολύ συχνό εύρημα στους διαβητικούς ασθενείς, και συνήθως υποδηλώνει απόφραξη της αρτηρίας.
