Ρευματοειδής αρθρίτιδα και άσκηση

Συγγραφέας Ηλιάνα ΧατζηφράγκουκλείσιμοΣυγγραφέας: Ηλιάνα Χατζηφράγκου Όνομα: Ηλιάνα Χατζηφράγκου
Email: ilianaphysio@gmail.com
Site: http://yourphysio-iliana.blogspot.gr/

Πληροφορίες: ΦυσικοθεραπευτήςΠροβολή άρθρων του συγγραφέα Γράφτηκε στις 25 Ιουνίου 2015,

Η ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι μία χρόνια, υποτροπιάζουσα, συστηματική νόσος άγνωστης αιτιολογίας που χαρακτηρίζεται συνήθως από συμμετρική πολυαρθρίτιδα, η οποία αρχίζει από τις μικρές αρθρώσεις συχνότερη προσβολή των γυναικών και παρουσία ρευματοειδών παραγόντων .

Η ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι η συνηθέστερη μορφή φλεγμονώδουςαρθροπάθειας και ανευρίσκεται στο 1% του πληθυσμού. Συνολικά υπάρχει μια επικράτηση 3:1 στις γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες. Η ηλικία αιχμής για την εμφάνιση της είναι 45-55 ετών. (Rindfleisch &Muller).

Αιτιολογία της νόσου

Η αιτιολογία και παθογένεια της νόσου παραμένουν μέχρι σήμερα άγνωστες. Διάφορες θεωρίες ενοχοποιούν: α) λοιμώδεις παράγοντες, β) μεταβολικές και βιοχημικές διαταραχές, γ) αυτοανοσία, δ) γενετικούς παράγοντες. Συνεχώς αυξανόμενες ενδείξεις υποστηρίζουν την αυτοάνοση φύση της νόσου επί εδάφους γενετικής προδιάθεσης.

Η ακριβής αιτιολογία της δεν είναι γνωστή. Ωστόσο, είναι γνωστοί οι παθογενετικοί μηχανισμοί με τους οποίους αναπτύσσεται η ρευματοειδής αρθρίτιδα. Πρόκειται για παθολογικούς μηχανισμούς του ανοσοποιητικού συστήματος του οργανισμού. Στα πλαίσια των μηχανισμών αυτών ορισμένα κύτταρα ενεργοποιούνται και παράγουν μια σειρά πρωτεϊνών, που είναι βιολογικώς δραστικές και λέγονται κυτταροκίνες, κυριότερες από τις οποίες είναι: ο παράγοντας νέκρωσης των όγκων, η ιντερλευκίνη-1 και η ιντερλευκίνη 6. Από τη δράση των κυτταροκινών αυτών προκαλείται ενεργοποίηση πολλών άλλων κυττάρων και έκκριση ποικίλων ουσιών. Αποτέλεσμα όλων αυτών των κυτταρικών αλληλεπιδράσεων και της δράσης των βιολογικών τους προϊόντων είναι, πρώτον, η ανάπτυξη φλεγμονής και υπερπλασίας στον αρθρικό υμένα και δεύτερον, η πρόκληση φθοράς στον αρθρικό χόνδρο και διαβρώσεων στα οστά των αρθρώσεων (Rindfleisch & Muller).

Διάγνωση της νόσου

Η διάγνωση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας γίνεται κυρίως επί κλινικού επιπέδου, αν και εργαστηριακά ευρήματα συχνά είναι χρησιμότατα. Από την Αμερικανική Ρευματολογική Εταιρεία προτάθηκαν και καθορίστηκαν διεθνώς πλέον παραδεκτά κριτήρια για τη διάγνωση της νόσου, αλλά και για επιστημονικές μελέτες.

Τα κριτήρια αυτά είναι επτά (7) και είναι τα εξής:

• Πρωινή δυσκαμψία διάρκειας πάνω από τριάντα λεπτά
• Πόνος κίνησης ή ευαισθησία, τουλάχιστον σε μία άρθρωση

• Διόγκωση μίας άρθρωσης (λόγω διόγκωσης και πάχυνσης μαλακών ιστών ή ύπαρξης ύδραρθρου)
• Διόγκωση μίας άλλης άρθρωσης σε διαστήματα όχι μεγαλύτερα των 3 μηνών (γίνεται σύγκριση με την αντίστοιχη του αντίθετου μέλους)
• Συμμετρική διόγκωση μίας άρθρωσης (δεξιά και αριστερά)
• Τυπικές ακτινολογικές αλλοιώσεις
• Θετική δοκιμασία για ύπαρξη ρευματοειδή παράγοντα στον ορό (Χανιώτης και Χανιώτης, 2002).

Για τα κριτήρια 1 και 5, τα συμπτώματα ή τα σημεία είναι απαραίτητο να υπάρχουν τουλάχιστον επί έξι (6) εβδομάδες. Με βάση τα παραπάνω κριτήρια, η κλασική ρευματοειδής αρθρίτιδα απαιτεί επτά (7) κριτήρια, η βέβαιη (οριστική) απαιτεί πέντε (5) και η πιθανή απαιτεί τρία (3) κριτήρια. Στη δυνατή (δυνητική) υπάρχουν δύο (2) τουλάχιστον κριτήρια και αρθρική διόγκωση για τρεις τουλάχιστον εβδομάδες (Κάμμας, 1999).

Η αρθρίτιδα συνήθως αφορά πολλές αρθρώσεις, είναι δηλ. πολυαρθρίτιδα, και είναι συμμετρική, δηλ. εντοπίζεται στις ίδιες αρθρώσεις στις δύο πλευρές του σώματος.  Λιγότερο συχνά η ρευματοειδής αρθρίτιδα μπορεί να αρχίσει με ασύμμετρη προσβολή λίγων αρθρώσεων, μέχρι τεσσάρων (ολιγοαρθρίτιδα), ή σπανιότερα με προσβολή μιας άρθρωσης (μονοαρθρίτιδα). Στην πλειονότητα των ασθενών με ολιγοαρθρίτιδα ή μονοαρθρίτιδα η νόσος εξελίσσεται τελικά σε συμμετρική πολυαρθρίτιδα, αλλά σε ένα μικρό ποσοστό παραμένει περιορισμένη σε 1-2 αρθρώσεις, συνήθως στα γόνατα ή στις πηχεοκαρπικές, για πολλούς μήνες ή χρόνια (Κάμμας, 1999).
Τα κυριότερα εργαστηριακά ευρήματα είναι: αναιμία, χαμηλά επίπεδα Fe και χαμηλή σιδηροδεσμευτική ικανότητα του ορού, αύξηση της φεριτίνης, του αριθμού των αιμοπεταλίων, της ΤΚΕ ή της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης, των σφαιρινών, της αλκαλικής φωσφατάσης, θετικός τίτλος ρευματοειδών παραγόντων ( περισσότερο προγνωστικός θεωρείται ο τίτλος IgM). Οι ακτινογραφίες των προσβεβλημένων αρθρώσεων δείχνουν στοιχεία για την καταστροφή των αρθρώσεων και την πορεία της νόσου. Για την ανεύρεση ειδικών αλλοιώσεων χρησιμοποιούνται η μαγνητική τομογραφία και το σπινθηρογράφημα.(Παπαβασιλείου, 2003)

Κλινική εικόνα

Τα πρώτα συμπτώματα, στο μεγαλύτερο ποσοστό των περιπτώσεων (75%) είναι ο πόνος, η δυσκαμψία και η διόγκωση μίας ή περισσότερων αρθρώσεων, συνήθως συμμετρικά. Σε αρκετές περιπτώσεις, μπορεί να προηγηθούν ελαφρά γενικά συμπτώματα (αδυναμία, εύκολη κόπωση, ανορεξία). Χαρακτηριστική είναι η πρωινή δυσκαμψία και ο πόνος στην αρχή των κινήσεων, o οποίος ελαττώνεται με το πέρασμα της ώρας. Στο 25% των περιπτώσεων, η αρχή της πάθησης είναι οξεία με έντονο πόνο που συνοδεύεται από πυρετό και γενική καταβολή των δυνάμεων (Γαλανόπουλος, 1999).

Η κλινική εικόνα έχει συνήθως τα εξής χαρακτηριστικά:

• Στις περισσότερες περιπτώσεις αρχίζει προοδευτικά επηρεάζοντας διάφορες αρθρώσεις. Σπανιότερα, αρχίζει απότομα με οξύ τρόπο επηρεάζοντας ταυτόχρονα πολλές αρθρώσεις.
• Οι αρθρώσεις επηρεάζονται με συμμετρικό τρόπο. Όταν επηρεαστεί μια άρθρωση στη μια μεριά του σώματος, επηρεάζεται και η αντίστοιχη άρθρωση στην άλλη μεριά του σώματος.
• Αρχικά, επηρεάζονται κυρίως οι μικρές αρθρώσεις. Στα χέρια και στα πόδια, στα δάχτυλα των χεριών και των ποδιών, στους καρπούς, στους αγκώνες και στους αστράγαλους.
  .
• Οι αρθρώσεις που προσβάλλονται παρουσιάζουν πόνο και δυσκαμψία (ιδιαίτερα το πρωί μετά το ξύπνημα). Χαρακτηρίζονται από μια έντονη φλεγμονή με πρήξιμο, μείωση της λειτουργικότητας και της κινητικότητας της άρθρωσης.
• Οι αρθρώσεις που προσβάλλονται μεγεθύνονται και παρουσιάζουν παραμόρφωση και αγκύλωση. Μπορούν να μένουν ακίνητες σε μια θέση και να μην είναι δυνατόν να ανοίξουν πλήρως. Τα δάχτυλα του χεριού έχουν χαρακτηριστική κλίση προς τα έξω, προς τη μεριά του μικρού δαχτύλου. Η παραμόρφωση αυτή μετακινεί τους τένοντες των δαχτύλων, δημιουργώντας έτσι επιπρόσθετα προβλήματα.
• Σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα. Οι καρποί των χεριών μπορούν να παρουσιάσουν πρήξιμο, που με τη σειρά του δυνατόν να προκαλέσει σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα.
• Οζίδια κάτω από το δέρμα. Σε 30% με 40% των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα, δημιουργούνται σκληρά οζίδια κοντά στις αρθρώσεις που πάσχουν.
• Δημιουργία κυστών πίσω από τα γόνατα. Στις περιπτώσεις που έχουν προσβληθεί τα γόνατα είναι δυνατόν να δημιουργηθούν κύστες. Εάν αυτές πάθουν ρήξη προκαλούν πόνο και οίδημα των ποδιών (Majithia &Geraci).

Κατά την κλινική εξέταση του ασθενή, διαπιστώνεται διόγκωση της άρθρωσης που πάσχει και περιορισμός των κινήσεων, οι οποίες προκαλούν πόνο. Στη συνέχεια, το δέρμα γίνεται λεπτό και στιλπνό, ενώ εμφανίζονται χαρακτηριστικοί υποδόριοι όζοι, οι μύες ατροφούν και αρχίζουν οι παραμορφώσεις, ανάλογα με την άρθρωση η οποία πάσχει. Ιδιαίτερα χαρακτηριστικές είναι οι παραμορφώσεις των χεριών (Majithia &Geraci).

Συγκεκριμένα, οι αρθρώσεις οι οποίες προσβάλλονται περισσότερο στη ρευματοειδή αρθρίτιδα είναι:

• Η άκρα χείρα (καρπός, ΜΚΦ και ΦΦ αρθρώσεις), σε ποσοστό 85%. Οι πιο συνηθισμένες παραμορφώσεις είναι η ωλένια απόκλιση των ΜΚΦ αρθρώσεων, η παραμόρφωση Boutonnierre και η παραμόρφωση Swan neck.
• Ο άκρος πόδας (αστράγαλος και μεταταρσοφαλαγγικές αρθρώσεις), σε ποσοστό 80%. Χαρακτηριστική είναι η εμφάνιση της βλαισότητας του μεγάλου δακτύλου, της σφυροδακτυλίας και των κάλων στο πέλμα, στην περιοχή των κεφαλών των μεταταρσίων.
• Τα γόνατα, σε ποσοστό 80%. Η παραμόρφωση στα γόνατα οδηγεί σε μετατόπιση της άρθρωσης σε θέση βλαισότητας και σπάνια ραιβότητας, σε περιορισμό της κινητικότητας της άρθρωσης, σε ατροφία του τετρακέφαλου μυός και σε σημαντική αστάθεια.
• Οι αγκώνες, σε ποσοστό 70%. Οι αγκώνες προσβάλλονται από τα αρχικά στάδια της νόσου και η προσβολή τους μπορεί να καταλήξει σε αγκύλωση ή εξάρθρημα των αγκώνων.
• Οι ώμοι, σε ποσοστό 60%, με αποτέλεσμα τον περιορισμό της κινητικότητας και την πιθανότητα υπεξαρθρήματος της άρθρωσης του ώμου (Turner et al, 1996).

Εξωαρθρικές εκδηλώσεις της ρευματοειδούς αρθρίτιδας

Εκτός από τις αρθρώσεις, η ρευματοειδής αρθρίτιδα μπορεί να προσβάλλει και άλλα όργανα και να παρουσιάσει διάφορες εξωαρθρικές εκδηλώσεις. Οι συνηθέστερες κατά σειρά συχνότητας εξωαρθρικές εκδηλώσεις είναι:

• Αναιμία. Πρόκειται συνήθως για τη λεγόμενη αναιμία χρόνιας πάθησης.
•        Υποδόρια ρευματοειδή οζίδια. Πρόκειται για μικρά υποδόρια οζίδια μεγέθους μέχρι 2 εκ. ή και μεγαλύτερα που είναι μαλακά, ανώδυνα, δεν συμφύονται με το δέρμα ούτε με τα υποκείμενα μόρια και εντοπίζονται συνήθως σε θέσεις που ασκείται πίεση, όπως π.χ. οι αγκώνες.
• Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα.
• Σύνδρομο Sjögren. Χαρακτηρίζεται κυρίως από ξηροφθαλμία και ξηροστομία.
• Σκληρίτιδα, δηλ. φλεγμονή στο σκληρό χιτώνα του ματιού.
• Διάμεση πνευμονική ίνωση. Κύρια αρχική κλινική εκδήλωση είναι ο βήχας και αργότερα η δύσπνοια στην κόπωση.
• Πλευρίτιδα, δηλ. συλλογή υγρού μέσα στη θωρακική κοιλότητα.
• Αγγειίτιδα, δηλ. φλεγμονή στο τοίχωμα των αγγείων. Συνήθως πρόκειται για ελαφρά αγγειίτιδα και συγκεκριμένα για τη λεγόμενη δερματική λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα και πολύ σπάνια για σοβαρή αγγειίτιδα τύπου οζώδους πολυαρτηρίτιδας.
• Περικαρδίτιδα, δηλ. συλλογή υγρού μέσα στην περικαρδιακή κοιλότητα (Turesson et. al, 2003).

Άσκηση και ρευματοειδής αρθρίτιδα

Η άσκηση είναι απαραίτητη για άτομα με ρευματοειδή αρθρίτιδα όπως και για τον καθένα από εμάς. Είναι γνωστό πως η άσκηση:

• Αυξάνει τα ενεργειακά επίπεδα
• Βοηθά στη βελτίωση του ύπνου
• Βοηθά στον έλεγχο του βάρους
• Διατηρεί σε υγιή επίπεδα την καρδιά
• Αυξάνει την οστική και μυϊκή δύναμη
• Μειώνει την κατάθλιψη και την κόπωση
• Τονώνει την αυτοπεποίθηση και την αυτοεκτίμηση

Για τα άτομα με ρευματοειδή αρθρίτιδα, η άσκηση είναι ιδιαίτερα ωφέλιμη όσον αφορά τις αρθρώσεις και τους συνδέσμους. Η κινητοποίηση των αρθρώσεων, τους βοηθάει σε μεγάλο βαθμό έτσι ώστε να διατηρήσουν ένα καλό εύρος κίνησης και μια σταθερότητα. Η επιπλέον υποστήριξη των αρθρώσεων επιτυγχάνεται με την ενδυνάμωση των τριγύρω μυών που περιβάλλουν την άρθρωση. Επίσης, η μετακίνηση και μεταφορά θρεπτικών ουσιών και παραπροϊόντων από και προς τον χόνδρο είναι το υλικό εκείνο που προστατεύει τις απολήξεις των οστών.

Τύποι ασκήσεων

Ασκήσεις εύρους κίνησης

Οι ασκήσεις εύρους κίνησης είναι γενικά ασκήσεις διατάσεων, οι οποίες κινητοποιούν κάθε άρθρωση όσο γίνεται πιο πολύ σε όλες τις κατευθύνσεις. Αυτές οι ασκήσεις χρειάζεται να γίνονται καθημερινά για να διατηρούν τις αρθρώσεις σε πλήρη σταθερότητα και να προλαμβάνουν τη σκληρότητα και τις παραμορφώσεις. Οι ασκήσεις εύρους κίνησης είναι ιδιαίτερα σημαντικές για τα άτομα με ρευματοειδή αρθρίτιδα, διότι τα άτομα αυτά εξαιτίας τους έντονου φλεγμονώδους πόνου που νιώθουν, τείνουν να μην θέλουν να κινητοποιήσουν τις αρθρώσεις τους. Οι ασκήσεις αυτές έχει αποδειχθεί ότι επηρεάζουν θετικά σε μικρό βαθμό τις παραμέτρους της φυσικής κατάστασης. Καθημερινές δραστηριότητες, όπως, το σκούπισμα, το πλύσιμο, το ντύσιμο, το λούσιμο, το μαγείρεμα δεν είναι κατάλληλες για να διατηρήσουν το εύρος κίνησης των ασθενών (Van Den Ende et al., 1998).

Ασκήσεις ενδυνάμωσης

Οι ασκήσεις ενδυνάμωσης βοηθούν στο να βελτιωθεί η μυϊκή δύναμη. Οι ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα διατρέχουν αρκετά μεγάλο κίνδυνο εμφάνισης οστεοπόρωσης, οπότε η μυϊκή ενδυνάμωση είναι εξαιρετικά σημαντική.

Ασκήσεις ενδυνάμωσης σε συνδυασμό με ασκήσεις αντοχής βελτιώνουν τη μυϊκή δύναμη και τη φυσική λειτουργία, αλλά όχι την οστική πυκνότητα, σε ασθενείς με πρώιμη ρευματοειδή αρθρίτιδασύμφωνα με την μελέτη των Hakkinen et al. (2001).

Σε έρευνα διάρκειας 5 εβδομάδων με συχνότητα άσκησης 2 φορές την εβδομάδα, οι ασθενείς εκτελούσαν 6 μέγιστες ισομετρικές συστολές στον τετρακέφαλο, επι 4 σετ με 1 λεπτό διάλλειμα μεταξύ των σετ. Οι ασθενείς εκτελούσαν επίσης ασκήσεις ισορροπίας . Σε αυτήν την έρευνα αυξήθηκε σημαντικά όχι μόνο η δύναμη, αλλά και η ενεργοποίηση του τετρακέφαλου (Bearne et al., 2002).

Ασκήσεις αντοχής 

Οι ασκήσεις αντοχής είναι δραστηριότητες που αυξάνουν την καρδιακή συχνότητα μέσα στα επιτρεπτά επίπεδα αερόβιας ζώνης για τουλάχιστον 20 με 30 λεπτά. Η ζώνη καρδιακής συχνότητας καθορίζεται βάσει της ηλικίας και του επιπέδου φυσικής κατάστασης του καθενός. Αυτές οι ασκήσεις, αυξάνοντας την καρδιακή συχνότητα, βελτιώνουν τα επίπεδα φυσικής κατάστασης. Αυτές οι ασκήσεις θα πρέπει να εκτελούνται τουλάχιστον 2-3 φορές την εβδομάδα για βελτίωση της κατάστασης.

H άσκηση με το ποδήλατο σε ρυθμιζόμενη αντίσταση συμβάλει θετικά στην αντιμετώπιση της νόσου.
Τέλος, η άσκηση στο νερό και το κολύμπι (περίπου 30 βαθμοί) καταπραΰνουν τις δύσκαμπτες και επώδυνες αρθρώσεις. Το νερό στηρίζει το σώμα, με αποτέλεσμα να δέχονται λιγότερη πίεση τα ισχία, τα γόνατα, τα πόδια και η σπονδυλική στήλη.

Δεν είναι όλοι οι ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα ικανοί να εκτελούν ασκήσεις αντοχής. Όπως, για παράδειγμα, ασθενείς με μακροχρόνια ρευματοειδή αρθρίτιδα και επιπλέον με λειτουργικούς περιορισμούς δεν θα είναι εφικτό να ακολουθήσουν αυτόν τον τύπο άσκησης. Οι ασκήσεις αντοχής σε ασθενείς γενικά με αρθρίτιδα θα πρέπει να διαλεχτούν προσεκτικά για να αποφευχθεί η πιθανότητα τραυματισμού (Τοκμακίδης, 2003).

Τα άτομα με ρευματοειδή αρθρίτιδα προτού ξεκινήσουν ένα πρόγραμμα άσκησης θα πρέπει να συζητήσουν και να πάρουν την γνωμάτευση του γιατρού τους για τους περιορισμούς που η κατάσταση αυτή θέτει. Υπάρχουν ασκήσεις που είναι έξω από τα όρια για συγκεκριμένους ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα ή όταν η άρθρωση είναι σε κατάσταση φλεγμονής ή οιδήματος. Το ποσοστό και ο τύπος της άσκησης που προτείνονται για κάθε άτομο με ρευματοειδή αρθρίτιδα εξαρτάται από:

• Τον τύπο της αρθρίτιδας
• Την περιοχή
• Τα επίπεδα φλεγμονής
• Τη σταθερότητα των αρθρώσεων
• Την αρχική θέση των αρθρώσεων
• Άλλους περιορισμούς

H άσκηση, ανεξάρτητα από το είδος της, μπορεί να επηρεάσει θετικά τις φυσικές και λειτουργικές παραμέτρους, την συμπτωματολογία και τη δραστηριότητα των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα

Πηγές

Majithia, V., Geraci, S.A. (2007) Rheumatoid arthritis: diagnosis and management. Americal Journal of Medicine, 120: 936-939.

Κάμμας, A. (1999) Εισαγωγή στην Ορθοπαιδική. Κάμμας Αντώνης, Αθήνα.

Συμεωνίδης, Π.Π. (1997) Ορθοπεδική. Δεύτερη έκδοση. University Studio Press, Θεσσαλονίκη.

Rindfleisch, J.A, & Muller, D. (2005) Diagnosis and Management of Rheumatoid Arthritis. American Academy of Family Physicians, 72(6):1037-1047.

Turner, A., Sybil, E.J., Averil, M.S.(1996) Occupational therapy and physical dysfunction: Principles, Skills and Practice. 4th edition. Churchill Livingstone, Boston.

Turesson, C., O’Fallon, W. M., Crowson, C. S., Gabriel, S. E., Matteson, E. L. (2003) Extra-articular disease manifestations in rheumatoid arthritis: incidence trends and risk factors over 46 years, Annals of the Rheumatic Diseases, 62:722–727.

Παπαβασιλείου Β. (2003) Ορθοπαιδική, Δεύτερη έκδοση, . University Studio Press, Θεσσαλονίκη.

Hakkinen, A., Sokka, T., Kotaniemi, A., Hannonen, P., (2001). A Randomized Two-

Year Study of the Effects of Dynamic Strength Training on Muscle Strength, Disease Activity, Functional Capacity and Bone Mineral Density in Early Rheumatoid Arthritis. Arthritis & Rheumatism, 44(3): 515-22.

Τοκμακίδης Σ. (2003) Άσκηση και χρόνιες παθήσεις. Εκδόσεις Πασχαλίδης, Αθήνα.

Bearne, L.M., Scott, D.L., Hurley, M.V. (2002) Exercise can reverse quadriceps sensorimotor dysfunction that is associated with rheumatoid arthritis without exacerbating disease activity.Rheumatology, 41(2):157-66.

Van Den Ende, C., H., M., Vlieland, T., P., M., Munneke, M., Hazes, J., M., V., (1998). Dynamic Exercise Therapy in Rheumatoid Arthritis: A Systematic Review. Br J Rheumatol., 37: 677-87.